Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Денисенко В.Л.

УЗ "Вторая Витебская областная клиническая больница"

Использование лазерной реканализации опухоли в комплексном хирургическом лечении стенозирующего колоректального рака

Авторы:

Денисенко В.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(3): 26‑31

Просмотров: 359

Загрузок: 2

Как цитировать:

Денисенко В.Л. Использование лазерной реканализации опухоли в комплексном хирургическом лечении стенозирующего колоректального рака. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(3):26‑31.
Denisenko VL. Use of laser recanalisation of the tumor as part of complex surgical treatment of stenotic colorectal cancer. Endoscopic Surgery. 2013;19(3):26‑31. (In Russ.).

?>

В структуре онкологической патологии в большинстве развитых стран мира колоректальный рак занимает третье место, а количество пациентов с запущенными формами заболевания и в настоящее время достигает 70% [1, 2]. Наибольшая смертность при этом регистрируется в странах Западной Европы (34,3 на 100 000 человек) и наименьшая — в США (15,2) [1, 3—5]. Заболеваемость растет с увеличением возраста, достигая максимума в 70 лет и старше. За последние одиннадцать лет (с 1990 по 2011 г.) в Республике Беларусь число пациентов с впервые установленным диагнозом рака данной локализации увеличилось с 12,9 до 19,5 человек на 100 000 населения [4].

В экстренном порядке в стационар доставляется до 70% пациентов (при этом в абсолютном большинстве случаев развившиеся осложнения стали первым проявлением болезни). Наиболее частым осложнением колоректального рака является обтурационная кишечная непроходимость. Она развивается у 26,4—69% больных [6, 7]. Наиболее характерно это осложнение для опухолей левых отделов толстой кишки (67—72%), что связано с особенностями местного роста (эндофитный, циркулярный), спецификой интрамурального лимфооттока, а также большей плотностью опухоли этой локализации и меньшим диаметром кишки [8—12]. Большинство пациентов госпитализируется, имея сопутствующую патологию со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем [3, 6, 7, 11, 12]. От колоректального рака ежегодно в мире погибает более ста тысяч человек [13]. По официальным данным, в Республике Беларусь в 2009 г. всего от рака толстой кишки умерло 2173 человек или 22,9 на 100 000 населения (городских жителей — 1628 или 23,1 на 100 000 населения, сельских жителей — 545 или 22,2 на 100 000 населения); в 2011 г. от этой локализации рака умерло 2278 человек или 24,0 на 100 000 населения (городских жителей — 1750 или 24,5 на 100 000 населения, сельских жителей — 528 или 22,7 на 100 000 населения) [14, 15]. При этом, в большинстве экономически развитых стран мира на сто вновь выявленных больных раком ободочной и прямой кишки приходится более семидесяти умерших, из которых на первом году с момента установления диагноза погибает около 40% . Эта закономерность обусловлена тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III—IV стадия) диагностируются у 71,4% пациентов с раком ободочной кишки и у 62,4% — в случаях заболевания раком прямой кишки [16].

Развитые страны мира несут огромные экономические потери в связи с поражением населения колоректальным раком. Например, в США стоимость комплексного лечения больных с этой локализацией рака занимает второе место по затратам на лечение онкобольных, составляя 6,5 млрд долларов в год [3].

До настоящего времени хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне колоректального рака продолжает оставаться предметом оживленной дискуссии. Нет общепринятых подходов к выбору методов хирургического пособия и завершения операции, что требует дальнейшего научного поиска и изучения возможности реализации новых направлений решения проблемы.

В хирургии и онкологии набирает силу направление комплексного лечения, опирающееся на концепцию «быстрого (ускоренного) выздоровления» (т.н. «Fast-Track Recovery» или «Fast-Track Surgery») [9, 17]. В отношении осложненного колоректального рака реализация концепции «Fast-Track Recovery» заключается в трансформации многоэтапного хирургического лечения (операций типа Цейдлера—Шлоффера) в одномоментные вмешательства с предварительным малоинвазивным разрешением явлений кишечной непроходимости и радикальным удалением опухоли с первичным восстановлением целостности пищеварительного тракта, не выписывая пациента из стационара [3]. Данный подход приводит не только к быстрому выздоровлению с существенным сокращением общих сроков лечения и реабилитации, он ведет к значительному уменьшению экономических затрат на лечение, имеет весомый социальный эффект вследствие более быстрого и эффективного восстановления качества жизни пациента [4].

Одним из компонентов малоинвазивного устранения обтурации толстой кишки может стать реканализация опухоли с помощью саморасширяющихся стентов. Авторами этой статьи начато успешное применение данной технологии в комплексном лечении стенозирующего колоректального рака по технологии «Fast-Track Recovery» [17]. Вместе с тем, достаточно высокая стоимость этой методики и отсутствие производства отечественных стентов ограничивают широкое использование данной технологии в практической хирургии.

Одним из способов реканализация зоны стеноза является лазерная вапоризация центральной части раковой опухоли. Для эффективного испарения и коагуляции ткани опухолей желудочно-кишечного тракта используют различные модели высокоэнергетических лазеров, совместимые с эндоскопическим комплексом. Наибольшую популярность при этом приобрели аргоновый лазер (длина волны 514 нм), полупроводниковый лазерный скальпель (970 нм) и неодимовый лазер на алюмоиттриевом гранате (Nd:YAG-лазер, 1064 нм) [18—21]. Быстрое достижение порога вапоризации при контактном методе применения лазерного излучения способствует быстрому испарению патологической ткани, которое, в свою очередь, обеспечивает эффективное охлаждение и предупреждение глубокого ожога тканей кишки [18].

На сегодняшний день методической информации по применению лазерного излучения в хирургической эндоскопии недостаточно. Хирургами используются различные по своей технике и режимам инсталляции лазерного излучения и приемы фотодеструкции патологических тканей. Это отрицательно сказывается на частоте, эффективности и безопасности применения лазерного излучения в практике внутрипросветной гастроинтестинальной эндоскопии, вызывает обоснованную неуверенность у большинства практических эндоскопистов, не имеющих надлежащих условий для отработки оптимальных методик в эксперименте и на практике [18, 20, 22].

Цель исследования — повысить эффективность комплексного лечения стенозирующего колоректального рака путем разработки и внедрения технологии лазерной реканализации опухоли и ускоренной подготовки пищеварительного тракта к радикальному хирургическому лечению с первичным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта.

Материал и методы

Для выполнения задачи первого этапа реализации концепции «Fast-Track Recovery» в лечении стенозирующего колоректального рака, осложненного толстокишечной непроходимостью, авторами использовано высокоинтенсивное импульсное лазерное излучение длиной волны 1,06 мкм и мощностью 20—25 Вт. В работе использован твердотельный импульсный лазер для эндоскопического применения Фотэк ЛК-50 («Медиола-Эндо», ЧУП «Фотек», Республика Беларусь) в составе эндоскопической стойки для исследования толстой кишки (длина волны 1,064 мкм, максимальная средняя мощность — 60 Вт, частота повторения импульсов на максимальной мощности излучения — не более 50 Гц, максимальная энергия импульса — 1,2 Дж, длительность импульса — 300 мсек, класс лазерной опасности — IV, максимальная потребляемая мощность — 2,5 кВт).

Проведено проспективное клиническое исследование с оценкой результатов лечения 35 пациентов со стенозирующим колоректальным раком, обусловившим развитие непроходимости кишечника. Возраст пациентов варьировал от 54 до 81 года (в среднем 62,4±7,32 года). Женщин было 23 (65,7%), мужчин — 22 (62,8%). У всех пациентов имели место признаки толстокишечной непроходимости — неотхождение стула и газов в течение последних 2—4 суток, вздутие живота, пневматоз толстой кишки (выявляемый перкуторно и рентгенологически) с дилатацией ее просвета в 2—2,5 раза, пневматоз тонкой кишки. Пациенты разделены на две группы (см. таблицу).

В первой (основной) группе при поступлении в стационар (до 24 ч) всем пациентам выполняли лечебно-диагностическую ректо- или колоноскопию, во время которой, после установления диагноза стенозирующей опухоли толстой кишки и биопсии, производили лазерную вапоризацию внутренней части опухоли с восстановлением просвета пищеварительной трубки в зоне опухоли не менее чем на 0,8—1 см. После лазерной реканализации пациентам выполняли сифонную клизму, которая в 100% случаев приводила к эффективному антеградному опорожнению толстой кишки. Пациентам назначали слабительные и вазелиновое масло. В комплекс лечения включали ежедневную инфузионную терапию (кристаллоидные и коллоидные растворы, калий-поляризующая смесь, по показаниям — препараты парентерального питания), внутривенно вводили диаветол 15—20 мг/кг (по сухому веществу), эмоксипин 1,5—2,5 мг/кг, пентоксифиллин 0,2%-ный раствор 200—400 мл/сутки и реамберин 400—800 мл/сут (или цитофлавин 10 мл раствора в 100 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия). Через 4—6 сут, не выписывая пациента из стационара, в состоянии клинико-метаболической компенсации выполняли радикальную операцию с первичным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта (только у 1 пациента реканализация опухоли стала окончательной симптоматической операцией ввиду тяжести фоновой патологии с декомпенсацией функции сердечно-сосудистой системы). В качестве радикальных вмешательств выполнены резекция сигмовидной кишки, передняя низкая резекция прямой кишки, левосторонняя гемиколэктомия с первичным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта с помощью циркулярного механического шва.

Во второй (контрольной) группе при безуспешности консервативных мероприятий после предоперационной подготовки (от 6 до 25 ч) выполнены неотложные вмешательства: левосторонняя гемиколэктомия с концевой трансверзостомией, операция типа Гартмана — обструктивная резекция сигмовидной кишки с концевой сигмостомией, петлевая сигмостомия, трансверзостомия.

По полу, возрасту, стадии патологического процесса, степени стенозирования, тяжести кишечной непроходимости группы сравнения достоверно друг от друга не отличались (р>0,05).

В сравнительном аспекте оценены особенности течения послеоперационного периода, наличие осложнений, проведено изучение качества жизни оперированных больных перед выпиской из стационара и через 1 месяц после вмешательства путем анкетирования с использованием опросника «SF-36» (The Medical Outcomes Study Short Form 36 Items Health Survey) на основе оценки широкого спектра показателей физического и психологического благополучия, характеристик социальной адаптации и стиля жизни, определяющихся состоянием здоровья. Количественные и качественные показатели, полученные в результате исследования, проанализированы с использованием пакета прикладных статистических программ «Statistica» (Version 6-Index, StatSoft Inc., США).

Результаты и обсуждение

При выполнении ректо- или колоноскопии во время реализации первого этапа концепции «Fast-Track Recovery» у пациентов 1-й группы во время эндоскопического обследования выявлено, что сужение просвета ободочной и прямой кишок варьировало от 5 до 8 мм (средний диаметр в зоне стеноза составил 7,32±2,11 мм). Протяженность зоны стеноза при этом колебалось от 5 до 100 мм (в среднем 7,12±1,97 мм) (рис. 1).

Рисунок 1. Стенозирующий рак нисходящей ободочной кишки с диаметром просвета в зоне сужения 5 мм (а) и стенозирующий рак прямой кишки с диаметром просвета в зоне стеноза до 6 мм (б). Данные колоноскопии. Стрелками обозначена зона стеноза.
Во время лазерной вапоризации стенозирующей части опухоли с помощью лазерного аппарата Фотэк ЛК-50 («Медиола-Эндо») использован импульсный режим генерации энергии (длина волны 1,064 мкм, мощность — 20—25 Вт, частота повторения импульсов на максимальной мощности излучения — до 50 Гц, максимальная энергия импульса — 1,2 Дж, длительность импульса — 300 мсек).

Отрабатывая режим вапоризации, было установлено, что наиболее эффективное расстояние от торца кварцевого световода до облучаемой ткани составляет 3—5 мм. При этом обработку выступающей части опухоли производили в сканирующем режиме по периметру стенозирующей опухолевой ткани. Контакт торца световода с тканью приводил к обгоранию световода с последующим снижением эффективности вапоризации.

Процедура лазерной реканализации продолжалась от 25 до 65 мин (в среднем 40,0±11,4 мин). На продолжительность процедуры отрицательно влияли дымообразование или избыточная двигательная активность пациента (в 1 случае потребовавшая дополнительной медикаментозной седации). Лазерную вапоризацию внутренней части опухоли проводили до восстановления просвета пищеварительной трубки в зоне опухоли не менее чем до 0,8—1 см.

В 5 случаях (25%) потребовалась повторная лазерная вапоризация опухолевой ткани для достижения целевых размеров реканализации. Даже при неполном восстановлении просвета толстой кишки в зоне опухоли уже в первые сутки после манипуляции у пациентов обильно отходили газы, у 40% был самостоятельный стул. Через сутки у всех пациентов отсутствовали клинико-рентгенологические признаки непроходимости толстой кишки. Максимальный эффект реканализации отмечен спустя 3—4 дня после лазерной процедуры (рис. 2),

Рисунок 2. Зона реканализации опухоли сигмовидной кишки (границы обозначены стрелками).
что было обусловлено постепенным отторжением некротических тканей в просвет кишки. Кровотечений, связанных с отторжением девитализированных опухолевых тканей, отмечено не было.

Технически сложной лазерная реканализация была в случаях плохой видимости устья канала в опухоли, при преимущественно инфильтративном характере ее роста, невозможности зафиксировать эндоскоп на одной оси с опухолевым каналом, а также выраженной болезненности при инсуфляции и «перераздувании» вышележащих отделов толстой кишки из-за формирования клапана в зоне опухолевого канала. В 90% случаев в течение 2—3 суток удалось добиться клинико-метаболической компенсации и восстановления моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта. У всех пациентов со вторых суток начато энтеральное диетическое питание.

Осложнений в послеоперационном периоде зарегистрировано не было. Все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии для реабилитации в амбулаторных условиях. Средний койко-день (с учетом первого этапа лечения) составил 17,3±6,72.

Выраженные признаки непроходимости кишечника потребовали интраоперационного использования различных методик зондовой декомпрессии кишечника в 71,4% случаев. Послеоперационный период у всех пациентов протекал тяжело. Во всех наблюдениях он требовал применения дополнительных способов восстановления моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта (интестинального диализа, фармакологической стимуляции кишечника), проведения вспомогательных методик афферентной терапии и системного антибактериального лечения. Несмотря на интенсивное лечение, у ряда пациентов этой группы зарегистрированы послеоперационные осложнения: пневмония (14,3%), инфекция области послеоперационного вмешательства (35,7%), тромбофлебит глубоких вен (7,1%). Средний койко-день у пациентов этой группы составил 28,7±9,28.

Оценка качества жизни по шкале SF-36 выявила существенные различия у пациентов групп сравнения во все анализируемые сроки. Так, средний балл по показателю общего здоровья через 10 суток после хирургического вмешательства у пациентов основной группы (леченных по технологии «Fast-Track Recovery») составил 68,9±7,3, в то время как в группе сравнения — 56,4±5,2 (различия между группами достоверны при р=0,02). Через 1 месяц после выписки из стационара по большинству показателей (доменов) [PF, ВР, GH, VT, SF и МН] шкалы SF-36 качество жизни пациентов основной группы (леченных по технологии «Fast-Track Recovery») было на несколько порядков (на 32,4—50,7%) выше, чем в группе сравнения (p=0,0006-0,0346 по U-тесту Mann—Whitney).

Выводы

Лазерная реканализация опухоли толстой кишки позволяет в условиях непроходимости кишечника выполнить раннюю антеградную декомпрессию пищеварительного тракта с быстрым восстановлением его моторно-эвакуаторной функции и ранней клинико-метаболической компенсацией (без лапаротомии и формирования кишечного свища). Предлагаемый подход позволяет в ограниченные сроки осуществить подготовку пациента к радикальному вмешательству, не выписывая его из стационара, способствует повышению надежности хирургического лечения и эффективности одномоментного восстановления непрерывности пищеварительного тракта.

Ранняя эндоскопическая декомпрессия кишечника, как первый этап реализации концепции «Fast-Track Recovery», в сочетании с комплексной программой медикаментозной коррекции нарушений гомеостаза и внутристеночной кишечной гемоциркуляции, позволяют в сжатые сроки устранить морфофункциональные нарушения со стороны приводящих отделов кишечника и выполнить радикальное хирургическое лечение колоректального рака по принципам планового вмешательства при отсутствии проблем с приводящим отделом кишечника и возможностью надежного одномоментного восстановления непрерывности пищеварительного тракта.

Лазерная реканализация опухоли позволяет успешно реализовать основные принципы концепции «Fast-Track Recovery», что в сочетании с радикальным хирургическим лечением и первичным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта существенно сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре, избавляет от необходимости дальнейшей хирургической реабилитации при наложении колостомы. Она способствует получению достаточного экономического и социального эффекта (за счет сокращения сроков госпитализации, уменьшения частоты послеоперационных осложнений, снижения частоты выхода на инвалидность, исключения необходимости повторного хирургического лечения, а также значительно более раннего восстановления оптимального качества жизни пациентов).

В условиях запущенности онкологического процесса или наличия абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению лазерная реканализация (изолированная или в сочетании со стентированием просвета толстой кишки) может стать окончательным вариантом лечебного пособия в условиях прогрессирования признаков кишечной непроходимости.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail