В структуре онкологической патологии в большинстве развитых стран мира колоректальный рак занимает третье место, а количество пациентов с запущенными формами заболевания и в настоящее время достигает 70% [1, 2]. Наибольшая смертность при этом регистрируется в странах Западной Европы (34,3 на 100 000 человек) и наименьшая — в США (15,2) [1, 3—5]. Заболеваемость растет с увеличением возраста, достигая максимума в 70 лет и старше. За последние одиннадцать лет (с 1990 по 2011 г.) в Республике Беларусь число пациентов с впервые установленным диагнозом рака данной локализации увеличилось с 12,9 до 19,5 человек на 100 000 населения [4].

В экстренном порядке в стационар доставляется до 70% пациентов (при этом в абсолютном большинстве случаев развившиеся осложнения стали первым проявлением болезни). Наиболее частым осложнением колоректального рака является обтурационная кишечная непроходимость. Она развивается у 26,4—69% больных [6, 7]. Наиболее характерно это осложнение для опухолей левых отделов толстой кишки (67—72%), что связано с особенностями местного роста (эндофитный, циркулярный), спецификой интрамурального лимфооттока, а также большей плотностью опухоли этой локализации и меньшим диаметром кишки [8—12]. Большинство пациентов госпитализируется, имея сопутствующую патологию со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем [3, 6, 7, 11, 12]. От колоректального рака ежегодно в мире погибает более ста тысяч человек [13]. По официальным данным, в Республике Беларусь в 2009 г. всего от рака толстой кишки умерло 2173 человек или 22,9 на 100 000 населения (городских жителей — 1628 или 23,1 на 100 000 населения, сельских жителей — 545 или 22,2 на 100 000 населения); в 2011 г. от этой локализации рака умерло 2278 человек или 24,0 на 100 000 населения (городских жителей — 1750 или 24,5 на 100 000 населения, сельских жителей — 528 или 22,7 на 100 000 населения) [14, 15]. При этом, в большинстве экономически развитых стран мира на сто вновь выявленных больных раком ободочной и прямой кишки приходится более семидесяти умерших, из которых на первом году с момента установления диагноза погибает около 40% . Эта закономерность обусловлена тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III—IV стадия) диагностируются у 71,4% пациентов с раком ободочной кишки и у 62,4% — в случаях заболевания раком прямой кишки [16].

Развитые страны мира несут огромные экономические потери в связи с поражением населения колоректальным раком. Например, в США стоимость комплексного лечения больных с этой локализацией рака занимает второе место по затратам на лечение онкобольных, составляя 6,5 млрд долларов в год [3].

До настоящего времени хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне колоректального рака продолжает оставаться предметом оживленной дискуссии. Нет общепринятых подходов к выбору методов хирургического пособия и завершения операции, что требует дальнейшего научного поиска и изучения возможности реализации новых направлений решения проблемы.

В хирургии и онкологии набирает силу направление комплексного лечения, опирающееся на концепцию «быстрого (ускоренного) выздоровления» (т.н. «Fast-Track Recovery» или «Fast-Track Surgery») [9, 17]. В отношении осложненного колоректального рака реализация концепции «Fast-Track Recovery» заключается в трансформации многоэтапного хирургического лечения (операций типа Цейдлера—Шлоффера) в одномоментные вмешательства с предварительным малоинвазивным разрешением явлений кишечной непроходимости и радикальным удалением опухоли с первичным восстановлением целостности пищеварительного тракта, не выписывая пациента из стационара [3]. Данный подход приводит не только к быстрому выздоровлению с существенным сокращением общих сроков лечения и реабилитации, он ведет к значительному уменьшению экономических затрат на лечение, имеет весомый социальный эффект вследствие более быстрого и эффективного восстановления качества жизни пациента [4].

Одним из компонентов малоинвазивного устранения обтурации толстой кишки может стать реканализация опухоли с помощью саморасширяющихся стентов. Авторами этой статьи начато успешное применение данной технологии в комплексном лечении стенозирующего колоректального рака по технологии «Fast-Track Recovery» [17]. Вместе с тем, достаточно высокая стоимость этой методики и отсутствие производства отечественных стентов ограничивают широкое использование данной технологии в практической хирургии.

Одним из способов реканализация зоны стеноза является лазерная вапоризация центральной части раковой опухоли. Для эффективного испарения и коагуляции ткани опухолей желудочно-кишечного тракта используют различные модели высокоэнергетических лазеров, совместимые с эндоскопическим комплексом. Наибольшую популярность при этом приобрели аргоновый лазер (длина волны 514 нм), полупроводниковый лазерный скальпель (970 нм) и неодимовый лазер на алюмоиттриевом гранате (Nd:YAG-лазер, 1064 нм) [18—21]. Быстрое достижение порога вапоризации при контактном методе применения лазерного излучения способствует быстрому испарению патологической ткани, которое, в свою очередь, обеспечивает эффективное охлаждение и предупреждение глубокого ожога тканей кишки [18].

На сегодняшний день методической информации по применению лазерного излучения в хирургической эндоскопии недостаточно. Хирургами используются различные по своей технике и режимам инсталляции лазерного излучения и приемы фотодеструкции патологических тканей. Это отрицательно сказывается на частоте, эффективности и безопасности применения лазерного излучения в практике внутрипросветной гастроинтестинальной эндоскопии, вызывает обоснованную неуверенность у большинства практических эндоскопистов, не имеющих надлежащих условий для отработки оптимальных методик в эксперименте и на практике [18, 20, 22].

Цель исследования — повысить эффективность комплексного лечения стенозирующего колоректального рака путем разработки и внедрения технологии лазерной реканализации опухоли и ускоренной подготовки пищеварительного тракта к радикальному хирургическому лечению с первичным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта.

Для выполнения задачи первого этапа реализации концепции «Fast-Track Recovery» в лечении стенозирующего колоректального рака, осложненного толстокишечной непроходимостью, авторами использовано высокоинтенсивное импульсное лазерное излучение длиной волны 1,06 мкм и мощностью 20—25 Вт. В работе использован твердотельный импульсный лазер для эндоскопического применения Фотэк ЛК-50 («Медиола-Эндо», ЧУП «Фотек», Республика Беларусь) в составе эндоскопической стойки для исследования толстой кишки (длина волны 1,064 мкм, максимальная средняя мощность — 60 Вт, частота повторения импульсов на максимальной мощности излучения — не более 50 Гц, максимальная энергия импульса — 1,2 Дж, длительность импульса — 300 мсек, класс лазерной опасности — IV, максимальная потребляемая мощность — 2,5 кВт).

Проведено проспективное клиническое исследование с оценкой результатов лечения 35 пациентов со стенозирующим колоректальным раком, обусловившим развитие непроходимости кишечника. Возраст пациентов варьировал от 54 до 81 года (в среднем 62,4±7,32 года). Женщин было 23 (65,7%), мужчин — 22 (62,8%). У всех пациентов имели место признаки толстокишечной непроходимости — неотхождение стула и газов в течение последних 2—4 суток, вздутие живота, пневматоз толстой кишки (выявляемый перкуторно и рентгенологически) с дилатацией ее просвета в 2—2,5 раза, пневматоз тонкой кишки. Пациенты разделены на две группы (см. таблицу).

В первой (основной) группе при поступлении в стационар (до 24 ч) всем пациентам выполняли лечебно-диагностическую ректо- или колоноскопию, во время которой, после установления диагноза стенозирующей опухоли толстой кишки и биопсии, производили лазерную вапоризацию внутренней части опухоли с восстановлением просвета пищеварительной трубки в зоне опухоли не менее чем на 0,8—1 см. После лазерной реканализации пациентам выполняли сифонную клизму, которая в 100% случаев приводила к эффективному антеградному опорожнению толстой кишки. Пациентам назначали слабительные и вазелиновое масло. В комплекс лечения включали ежедневную инфузионную терапию (кристаллоидные и коллоидные растворы, калий-поляризующая смесь, по показаниям — препараты парентерального питания), внутривенно вводили диаветол 15—20 мг/кг (по сухому веществу), эмоксипин 1,5—2,5 мг/кг, пентоксифиллин 0,2%-ный раствор 200—400 мл/сутки и реамберин 400—800 мл/сут (или цитофлавин 10 мл раствора в 100 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия). Через 4—6 сут, не выписывая пациента из стационара, в состоянии клинико-метаболической компенсации выполняли радикальную операцию с первичным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта (только у 1 пациента реканализация опухоли стала окончательной симптоматической операцией ввиду тяжести фоновой патологии с декомпенсацией функции сердечно-сосудистой системы). В качестве радикальных вмешательств выполнены резекция сигмовидной кишки, передняя низкая резекция прямой кишки, левосторонняя гемиколэктомия с первичным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта с помощью циркулярного механического шва.

Во второй (контрольной) группе при безуспешности консервативных мероприятий после предоперационной подготовки (от 6 до 25 ч) выполнены неотложные вмешательства: левосторонняя гемиколэктомия с концевой трансверзостомией, операция типа Гартмана — обструктивная резекция сигмовидной кишки с концевой сигмостомией, петлевая сигмостомия, трансверзостомия.

По полу, возрасту, стадии патологического процесса, степени стенозирования, тяжести кишечной непроходимости группы сравнения достоверно друг от друга не отличались (р>0,05).

В сравнительном аспекте оценены особенности течения послеоперационного периода, наличие осложнений, проведено изучение качества жизни оперированных больных перед выпиской из стационара и через 1 месяц после вмешательства путем анкетирования с использованием опросника «SF-36» (The Medical Outcomes Study Short Form 36 Items Health Survey) на основе оценки широкого спектра показателей физического и психологического благополучия, характеристик социальной адаптации и стиля жизни, определяющихся состоянием здоровья. Количественные и качественные показатели, полученные в результате исследования, проанализированы с использованием пакета прикладных статистических программ «Statistica» (Version 6-Index, StatSoft Inc., США).

При выполнении ректо- или колоноскопии во время реализации первого этапа концепции «Fast-Track Recovery» у пациентов 1-й группы во время эндоскопического обследования выявлено, что сужение просвета ободочной и прямой кишок варьировало от 5 до 8 мм (средний диаметр в зоне стеноза составил 7,32±2,11 мм). Протяженность зоны стеноза при этом колебалось от 5 до 100 мм (в среднем 7,12±1,97 мм) (рис. 1).

Отрабатывая режим вапоризации, было установлено, что наиболее эффективное расстояние от торца кварцевого световода до облучаемой ткани составляет 3—5 мм. При этом обработку выступающей части опухоли производили в сканирующем режиме по периметру стенозирующей опухолевой ткани. Контакт торца световода с тканью приводил к обгоранию световода с последующим снижением эффективности вапоризации.

Процедура лазерной реканализации продолжалась от 25 до 65 мин (в среднем 40,0±11,4 мин). На продолжительность процедуры отрицательно влияли дымообразование или избыточная двигательная активность пациента (в 1 случае потребовавшая дополнительной медикаментозной седации). Лазерную вапоризацию внутренней части опухоли проводили до восстановления просвета пищеварительной трубки в зоне опухоли не менее чем до 0,8—1 см.

В 5 случаях (25%) потребовалась повторная лазерная вапоризация опухолевой ткани для достижения целевых размеров реканализации. Даже при неполном восстановлении просвета толстой кишки в зоне опухоли уже в первые сутки после манипуляции у пациентов обильно отходили газы, у 40% был самостоятельный стул. Через сутки у всех пациентов отсутствовали клинико-рентгенологические признаки непроходимости толстой кишки. Максимальный эффект реканализации отмечен спустя 3—4 дня после лазерной процедуры (рис. 2),

Технически сложной лазерная реканализация была в случаях плохой видимости устья канала в опухоли, при преимущественно инфильтративном характере ее роста, невозможности зафиксировать эндоскоп на одной оси с опухолевым каналом, а также выраженной болезненности при инсуфляции и «перераздувании» вышележащих отделов толстой кишки из-за формирования клапана в зоне опухолевого канала. В 90% случаев в течение 2—3 суток удалось добиться клинико-метаболической компенсации и восстановления моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта. У всех пациентов со вторых суток начато энтеральное диетическое питание.

Осложнений в послеоперационном периоде зарегистрировано не было. Все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии для реабилитации в амбулаторных условиях. Средний койко-день (с учетом первого этапа лечения) составил 17,3±6,72.

Выраженные признаки непроходимости кишечника потребовали интраоперационного использования различных методик зондовой декомпрессии кишечника в 71,4% случаев. Послеоперационный период у всех пациентов протекал тяжело. Во всех наблюдениях он требовал применения дополнительных способов восстановления моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта (интестинального диализа, фармакологической стимуляции кишечника), проведения вспомогательных методик афферентной терапии и системного антибактериального лечения. Несмотря на интенсивное лечение, у ряда пациентов этой группы зарегистрированы послеоперационные осложнения: пневмония (14,3%), инфекция области послеоперационного вмешательства (35,7%), тромбофлебит глубоких вен (7,1%). Средний койко-день у пациентов этой группы составил 28,7±9,28.

Оценка качества жизни по шкале SF-36 выявила существенные различия у пациентов групп сравнения во все анализируемые сроки. Так, средний балл по показателю общего здоровья через 10 суток после хирургического вмешательства у пациентов основной группы (леченных по технологии «Fast-Track Recovery») составил 68,9±7,3, в то время как в группе сравнения — 56,4±5,2 (различия между группами достоверны при р=0,02). Через 1 месяц после выписки из стационара по большинству показателей (доменов) [PF, ВР, GH, VT, SF и МН] шкалы SF-36 качество жизни пациентов основной группы (леченных по технологии «Fast-Track Recovery») было на несколько порядков (на 32,4—50,7%) выше, чем в группе сравнения (p=0,0006-0,0346 по U-тесту Mann—Whitney).

Лазерная реканализация опухоли толстой кишки позволяет в условиях непроходимости кишечника выполнить раннюю антеградную декомпрессию пищеварительного тракта с быстрым восстановлением его моторно-эвакуаторной функции и ранней клинико-метаболической компенсацией (без лапаротомии и формирования кишечного свища). Предлагаемый подход позволяет в ограниченные сроки осуществить подготовку пациента к радикальному вмешательству, не выписывая его из стационара, способствует повышению надежности хирургического лечения и эффективности одномоментного восстановления непрерывности пищеварительного тракта.

Ранняя эндоскопическая декомпрессия кишечника, как первый этап реализации концепции «Fast-Track Recovery», в сочетании с комплексной программой медикаментозной коррекции нарушений гомеостаза и внутристеночной кишечной гемоциркуляции, позволяют в сжатые сроки устранить морфофункциональные нарушения со стороны приводящих отделов кишечника и выполнить радикальное хирургическое лечение колоректального рака по принципам планового вмешательства при отсутствии проблем с приводящим отделом кишечника и возможностью надежного одномоментного восстановления непрерывности пищеварительного тракта.

Лазерная реканализация опухоли позволяет успешно реализовать основные принципы концепции «Fast-Track Recovery», что в сочетании с радикальным хирургическим лечением и первичным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта существенно сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре, избавляет от необходимости дальнейшей хирургической реабилитации при наложении колостомы. Она способствует получению достаточного экономического и социального эффекта (за счет сокращения сроков госпитализации, уменьшения частоты послеоперационных осложнений, снижения частоты выхода на инвалидность, исключения необходимости повторного хирургического лечения, а также значительно более раннего восстановления оптимального качества жизни пациентов).

В условиях запущенности онкологического процесса или наличия абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению лазерная реканализация (изолированная или в сочетании со стентированием просвета толстой кишки) может стать окончательным вариантом лечебного пособия в условиях прогрессирования признаков кишечной непроходимости.