Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Пучков К.В.

Кафедра хирургии акушерства и гинекологии факультета дополнительного профессионального образования Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Рязань, Россия;
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия;
ООО «Новые технологии плюс», Москва, Россия

Пучков Д.К.

Рязанская областная клиническая больница

Хубезов Д.А.

Рязанская областная клиническая больница

Новые горизонты лечения желчнокаменной болезни - транслюминальная (NOTES) минилапароскопически ассистированная холецистэктомия

Авторы:

Пучков К.В., Пучков Д.К., Хубезов Д.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(2): 36‑41

Просмотров: 461

Загрузок: 10

Как цитировать:

Пучков К.В., Пучков Д.К., Хубезов Д.А. Новые горизонты лечения желчнокаменной болезни - транслюминальная (NOTES) минилапароскопически ассистированная холецистэктомия. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(2):36‑41.
Puchkov KV, Puchkov DK, Khubezov DA. New horizons in the treatment of gallstone disease - NOTES minilaparoscopically assisted cholecystectomy. Endoscopic Surgery. 2013;19(2):36‑41. (In Russ.).

?>

В первом десятилетии XVIII века Ph. Bozzini предположил, что хирургические вмешательства могут быть выполнены через естественные отверстия в теле человека [1]. Его идеям не предоставилось быть реализованными вплоть до начала XXI века. В последние десятилетия происходит резкий качественный эволюционный скачок в хирургии. Вершиной этого процесса стало появление минимально инвазивных технологий, направленных на уменьшение частоты и выраженности послеоперационных осложнений [2]. Несмотря на более длительный процесс обучения, в настоящее время практически все хирургические специальности приняли лапароскопический метод как «золотой стандарт» лечения. Основные преимущества данного метода заключаются в уменьшении послеоперационной боли, сокращении длительности пребывания в стационаре, улучшении косметического эффекта [3—5].

Одним из направлений минимально инвазивной хирургии является хирургия через естественные отверстия (NOTES). Суть метода заключается в доступе в брюшную полость без выполнения разрезов на передней брюшной стенке — «хирургия без шрамов». Входом в брюшную полость могут служить желудок, влагалище, мочевой пузырь, толстая кишка [6].

Впервые эта методика описана в 2002 г. при выполнении трансвагинальной нефрэктомии на животном [7]. Спустя 2 года выполнена трансгастральная биопсия печени. После первых докладов, отражающих безопасность новой методики, были выполнены операции по перевязке маточных труб [8], холецистэктомия (ХЭ) [9], гастроеюностомия [10], субтотальная гистерэктомия с овариэктомией [11, 12], спленэктомия [13], нефрэктомия [14], панкреатэктомия [15], однако все эти операции были выполнены на животных.

Начиная с 2007 г. выполнены ХЭ [16—18], нефрэктомия [19], перевязка маточных труб [20] с использованием трансвагинальной методики (NOTES) у человека.

Первая в России трансвагинальная ХЭ (NOTES) с использованием гибкого эндоскопа выполнена в отделении эндоскопической хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского 16 апреля 2008 г. [21]. В течение нескольких лет отечественными хирургами были выполнены первые операции в ургентной хирургии [22], на органах малого таза и забрюшинного пространства [23]. Первый опыт подобных вмешательств показал возможность безопасного применения методики транслюминальной хирургии [24].

Несмотря на очевидный успех данной методики, хирурги всего мира старались еще более минимизировать последствия операции для пациента, придерживаясь своего главного принципа — безопасность хирургического вмешательства.

Одним из таких аспектов явилась миниатюризация рабочего инструментария до диаметра иглы, что привело к появлению новой технологии — минилапароскопической хирургии [25]. В настоящее время соединение этих двух технологий привело к появлению нового направления в хирургии — транслюминальной (NOTES) минилапароскопически ассистированной ХЭ (minilaparoscopy-assisted natural orifice surgery — MANOS).

В настоящее время из всех естественных отверстий вагинальный является наиболее перспективным, тем более что гинекологи используют эту технику входа в брюшную полость с 40-х годов XX века [26, 27].

Несмотря на явный недостаток этого метода (применим только у женщин), его достоинства — возможность безопасного входа в брюшную полость, быстрое и надежное его закрытие, низкий уровень осложнений — позволяют использовать его во всех областях хирургии.

Цель исследования состояла в изучении результатов первых 45 транслюминальных (NOTES) минилапароскопически ассистированных ХЭ.

Материалы и методы

Проведено проспективное исследование, включающее 45 пациенток, которым выполнена транслюминальная (NOTES) минилапароскопически ассистированная ХЭ. Все операции выполнены в период с 15 апреля 2010 г. по 10 августа 2012 г. Средний возраст пациенток составил 34,2 года (от 24 до 54 лет), индекс массы тела (ИМТ) — от 24,4 до 35,2 кг/м2 (средний 26,8 кг/м2). У всех пациенток в анамнезе имелись роды (1 и более). Показанием к операции послужили в 43 случаях хронический калькулезный холецистит и в 2 — полипоз желчного пузыря. Из 45 пациенток у 4 (9%) были ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, у 1 (2,2%) пациентки — ожирение II степени, у 2 (4,5%) сопутствующим заболеванием был жировой гепатоз (4,5%). Все операции выполнены под общей анестезией, одним хирургом с использованием жесткой оптики и инструментов.

Критерии включения: хронический калькулезный холецистит и/или полипоз желчного пузыря, при котором требуется хирургическое лечение; возраст 18 лет и старше; роды в анамнезе.

Критерии исключения: анестезиологический риск 3 и 4; желтуха в анамнезе или ультразвуковая картина холедохолитиаза; явления острого панкреатита или перенесенный панкреонекроз; ИМТ более 40 кг/м2; воспалительные заболевания половых органов; размеры конкрементов в желчном пузыре более 2 см.

Послеоперационную абдоминальную боль регистрировали через 2, 4, 6, 12, 24, 48 и 72 ч после операции, до приема анальгетиков. Для оценки послеоперационной боли использовали балльную оценочную шкалу (NRS).

Предоперационное обследование. Все пациентки в обязательном порядке были осмотрены гинекологом с последующим выполнением УЗИ органов брюшной полости и малого таза. В случае, если во время исследования имелись косвенные признаки холедохолитиаза, мы рекомендовали выполнить эндоскопическое УЗИ для верификации диагноза.

Техника выполнения транслюминальной (NOTES) минилапароскопически ассистированной ХЭ. Операционный стол приведен в положение Тренделенбурга. Положение хирургической бригады показано на рис. 1.

Рисунок 1. Расположение операционной бригады.
В параумбиликальную область вводят иглу Вереша, накладывают карбоксиперитонеум.

После наложения карбоксиперитонеума по внутреннему краю пупка вводят 5-миллиметровый троакар (рис. 2)

Рисунок 2. Место введения 5-миллиметрового троакара.
и жесткий 30-градусный эндоскоп Hopkins II Telescopes. Выполняя ревизию брюшной полости, опускают головной конец операционного стола с целью удаления петель тонкой кишки из малого таза для визуализации заднего свода влагалища (cul-de-sac).

Следующим этапом ассистент отводит матку в положение anteflexio, что дает прекрасный обзор заднего свода, и вводит удлиненный 10-миллиметровый троакар через задний свод влагалища в брюшную полость под контролем лапароскопа (рис. 3).

Рисунок 3. Введение 10-миллиметрового троакара через задний свод влагалища.
После этого мы рекомендуем сменить лапароскоп на удлиненный (42 см) жесткий 45-градусный эндоскоп Hopkins II Telescopes и ввести его через 10-миллиметровый троакар. Как только камера поменялась, головной конец стола поднимают. В 5-миллиметровый порт вводят диссектор, дополнительно — 3-миллиметровый инструмент в правое подреберье. Мы всегда распыляем раствор местного анестетика на оба купола диафрагмы с целью купирования френикус-симптома в раннем послеоперационном периоде. С целью создания дополнительной тракции и осуществления диссекции в области кармана Гартмана в правое подреберье вводят прямую атравматическую иглу с полипропиленовой нитью Surgipro, прошивают дно желчного пузыря (рис. 4).
Рисунок 4. Прошивание дна желчного пузыря прямой иглой.
Иглу выкалывают рядом с местом вкола на передней брюшной стенке, нить не завязывают, а фиксируют зажимом с необходимым для тракции натяжением. Затем, как и в традиционной лапароскопической ХЭ, выделяют пузырный проток, пузырную артерию 5-миллиметровым инструментом Endo Dissect. Клипирование структур осуществляют через 5-миллиметровый умбиликальный порт титановыми клипсами Endo Clip 10 мм, по 3 на артерию и проток с их последующим пересечением инструментом Endo Shears 5 мм (рис. 5).
Рисунок 5. Пересечение пузырного протока и артерии.
Желчный пузырь отделяют от ложа монополярным коагулятором, всегда оттягивая пузырь в противоположную от печени сторону. Одним из завершающих моментов является извлечение желчного пузыря — в брюшную полость трансвагинально вводят специальный пластиковый контейнер Endo Catch или Endobag и, удалив предварительно из препарата нить, пузырь укладывают в контейнер. Вновь меняют камеру, переводят больного в положение Тренделенбурга, вводят через 10-миллиметровый троакар эндоскопические щипцы, захватывают контейнер и под контролем лапароскопа извлекают его из брюшной полости (рис. 6).
Рисунок 6. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости.
Последним этапом является извлечение 5-миллиметрового троакара из брюшной полости, ушивание раны заднего свода влагалища рассасывающейся плетеной нитью Polysorb 2,0. Кожу зашивают внутрикожным швом Surgilene 4/0. Прокол после 3-миллиметрового инструмента не ушивают.

Результаты

Все 45 операций успешно выполнены, не было ни одной конверсии на традиционную лапароскопическую или открытую ХЭ. Результаты операции и послеоперационного периода представлены в таблице.

Среднее время операции составило 43,5 мин (от 30 до 72 мин). В ходе вмешательства у 4 (9%) пациенток выявлены спайки в брюшной полости, что потребовало в 2 случаях введение дополнительного 5-миллиметрового инструмента в эпигастрии, у 8 (17,8%) прядь большого сальника была подпаяна к желчному пузырю, у 3 (6,7%) обнаружен аденомиоз.

Трансабдоминальные «марионеточные» швы использованы во всех операциях, однако в 28 случаях тракция желчного пузыря с последующей диссекцией оказалась возможна благодаря введению лишь 1 (62,3%) шва, в 17 случаях использовано 2 (37,7%) шва. Средняя величина кровопотери составила 25 мл. Период пребывания в стационаре составил 32 ч (от 22 до 48 ч). Все пациентки проходили послеоперационное обследование еженедельно в течение 30 дней со дня операции. В послеоперационном периоде пациентам не требовались обезболивающие препараты, не отмечено интра- и послеоперационных осложнений.

Обсуждение

В теории технология NOTES обещает открыть новые возможности в области эндоскопической хирургии, но для их получения еще предстоит разрешить многочисленные клинические и технологические вопросы [28]. Наиболее остро стоящие из них — контроль кровотечения и разрешение возможных ятрогенных повреждений. Кроме того, следует решить вопрос потенциального риска контаминации брюшной полости, которая может возникнуть в результате операции.

В настоящее время только трансвагинальный доступ из всех используемых в хирургии через естественные отверстия дает хирургу гарантии безопасности во время входа в брюшную полость. Десятилетний опыт рабочей группы по использованию трансвагинального доступа в эндоскопических операциях доказывает целесообразность его применения [29].

Первую трансвагинальную (NOTES) ХЭ у человека выполнил в Бразилии R. Zorrón [18] с помощью двухканального колоноскопа. Ряд хирургов также использовали гибкие эндоскопы [17, 30]. C. Zornig [31] был первым, кто предложил использовать жесткие инструменты для выполнения операций. Использование традиционных жестких инструментов сводит к нулю участие эндоскописта в операции, так как закрытие прокола свода влагалища не представляет сложности для хирурга общего профиля при условии его прямого видения.

Длительность операции варьировала от 30 до 72 мин; мы связываем это с рядом обстоятельств: во-первых, первые транслюминальные (NOTES) минилапароскопически ассистированные ХЭ априори требовали большего времени, чем последующие. Мы заметили, что уже после 5-й операции длительность операции стала уменьшаться; во-вторых, у 4 пациенток в анамнезе были перенесенные операции на органах брюшной полости, что явилось фактором возникновения спаек в брюшной полости, на разделение которых потребовалось дополнительное время; в-третьих, в 8 случаях интраоперационно мы сталкивались с большим сальником, «укутывающим» желчный пузырь, что обусловило необходимость введения дополнительного 5-миллиметрового порта в 2 операциях. Во всех 45 случаях использовались «марионеточные» швы, которые, на наш взгляд, значительно расширяют операционное поле, а визуализация, достигаемая таким путем, является оптимальной для данной операции. Стоит отметить, что использование данных приспособлений заметно экономит операционное время и снимает необходимость введения дополнительных портов. В 17 случаях из 45 мы использовали 2 таких шва, показаниями к их введению в 4 (23,5%) случаях был конкремент диаметром около 19 мм, использование 2-го шва позволило «расправить» желчный пузырь и провести диссекцию структур печеночно-двенадцатиперстной связки, в 5 (29,5%) случаях размеры желчного пузыря были более 130×90 мм и использование шва позволило осуществить безопасное выделение желчного пузыря из ложа, в 8 (47%) случаях желчный пузырь был «укутан» сальником.

Нашим пациентам не потребовались обезболивающие. С. Zornig [31] также отмечал отсутствие послеоперационной боли у пациентов. Уменьшение количества используемых портов на передней брюшной стенке, их меньший диаметр и знания о сниженной болевой чувствительности заднего свода влагалища, с нашей точки зрения, служат объяснением данного обстоятельства. При использовании трансвагинального доступа осложнения возникают крайне редко [32], однако и они отсутствовали у наших пациентов, которые были под наблюдением, по крайней мере, в течение 30 дней.

Заключение

Транслюминальная (NOTES) минилапароскопически ассистированная ХЭ — безопасная операция, легко воспроизводимая опытным хирургом. По сравнению с традиционной лапароскопической ХЭ основными преимуществами являются отсутствие боли в послеоперационном периоде и отличный косметический эффект.

Кроме того, транслюминальная (NOTES) минилапароскопически ассистированная ХЭ может быть промежуточным звеном между лапароскопической и NOTES ХЭ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail