В ранее опубликованной статье [1] нами анализировались диагностические и лечебные возможности эндовидеохирургических методик, торакоскопии и лапароскопии при травме диафрагмы. Однако, по нашему мнению, данные методики, особенно торакоскопия, имеют значительно бóльшие возможности, эволюцию которых мы хотели бы представить в данном обзоре.

Применение торакоскопии как одного из диагностических методов началось с 1910 г., когда Hans Christian Jacobaeus (Швеция) сообщил о возможностях применения цистоскопа для диагностического осмотра плевральных полостей при тупой травме грудной клетки [2, 3]. В 1924 г. доктор A. Edwards (Англия) проанализировал теоретические возможности применения торакоскопии как хирургической методики в плановой хирургии [4]. В 1946 г.

J. Branco (Бразилия) использовал торакоскопию как диагностическую манипуляцию у 5 больных с проникающими ранениями грудной клетки, при гемотораксе, что позволило избежать торакотомии и собрать кровь через торакопорты для реинфузии [5]. В 1974 г. A. Senno (США), используя бронхоскоп в качестве торакоскопа, визуализировал источник кровотечения в плевральной полости при проникающей колотой ране грудной клетки [6, 7]. В 1981 г. торакоскопия была использована как с диагностической, так и с лечебной целью в 36 случаях при проникающих ранениях грудной клетки [8].

С 1993 г. торакоскопические методики диагностики и лечения были включены в перечень стандартных хирургических манипуляций при травме грудной клетки, в том числе для оценки состояния диафрагмы [9, 10]. Сравнительный перечень диагностических и лечебных возможностей различных методик диагностики по данным литературы представлен в табл. 1.

Начало применения торакоскопических диагностических и лечебных методик как при тупой травме грудной клетки, так и при проникающих ранениях было обусловлено прежде всего преимуществами торакоскопии — минимальными травматичностью методики и интенсивностью болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде; сокращение сроков стационарного лечения и физической реабилитации пациентов. В то же время были выделены показания и противопоказания к торакоскопическим методикам.

Показания

— диагностика внутриплеврального кровотечения с визуализацией источника [8, 11—16]

— эвакуация свернувшейся крови из плевральной полости [12—14, 16—18]

— санация эмпиемы [12, 14, 16, 17, 19, 20]

— диагностика раны диафрагмы [2, 7, 8, 12, 13, 16, 21, 22]

— лечение пневмоторакса [11, 13, 16]

— диагностика выпота в синусах плевральной полости [11, 14, 23]

— удаление инородного тела [16, 24, 25]

— оценка раны средостения [13]

Противопоказания

— нестабильная гемодинамика [8, 14, 16, 22]

— невозможность однолегочной вентиляции [16, 17]

— наличие спаечного процесса в плевральной полости (наличие в анамнезе торакотомии на стороне выполнения торакоскопии) [17]

— показания к экстренной торакотомии или стернотомии (тотальный гемоторакс, тампонада сердца, профузное кровотечение) [8, 14, 16, 22]

— заболевания свертывающей системы крови [7].

Кроме перечисленных ситуаций торакоскопические технологии не должны использоваться при проникающих ранениях грудной клетки с повреждением аорты и пищевода.

В данном обзоре анализируются результаты применения торакоскопии в 28 исследованиях с общим числом более 500 случаев.

Как указано выше, торакоскопия применялась для диагностики внутриплеврального кровотечения при проникающих ранениях грудной клетки и тупой травме, в том числе при ранениях диафрагмы (табл. 2).

В литературе, изданной в период с 1975 по 1997 г., мы выявили 15 отчетов, основанных на результатах диагностики ран диафрагмы в 199 случаях (табл. 3).

Ранения грудной клетки были представлены 133 (67%) случаями колотых ран, 21 (10%) огнестрельным ранением, 22 (11%) проникающими ранениями без указания причины и 23 (12%) случаями тупой травмы. Большинство больных оперированы в течение 24 ч с момента получения травмы.

Торакоскопия позволила правильно диагностировать повреждение/ранение диафрагмы в 82 случаях из 84, при которых методика была применена.

В 3 случаях зафиксированы осложнения [9]. В целом методика торакоскопии в данных исследованиях имела чувствительность 100%, специфичность 97% и точность 98% (см. табл. 3).

В одном исследовании после выполнения диагностической торакоскопии для подтверждения ранения диафрагмы и исключения повреждения органов брюшной полости авторами выполнялась лапаротомия. При этом чувствительность, специфичность и точность торакоскопии составили 100% по сравнению с 88% чувствительностью, 100% специфичностью и 96% точностью лапаротомии [10].

В большинстве случаев лечебные возможности торакоскопии ограничивались оценкой остроты внутриплеврального кровотечения и гемостазом, эвакуацией свернувшегося гемоторакса и санацией эмпиемы (табл. 4).

У 40 больных из 10 исследований оценивалась длительность внутриплеврального кровотечения при установке внутриплеврального дренажа — сброс по дренажу более 1500 мл крови за 24 ч [11—13], 200 мл крови за 1 ч или больше в течение нескольких часов [5—7, 11, 14, 15].

В целом торакоскопическая диагностика и остановка внутриплеврального кровотечения были успешными и позволили отказаться от выполнения торакотомии в 33 (82%) из 40 случаев: 5 из 5 [5], 6 из 7 [7], 4 из 6 [16], 1 из 1 [11], 11 из 11 [14], 1 из 2 [6, 15], 1 из 1 [12], 1 из 1 [15] и 3 из 6 [13] пациентов. Причинами кровотечений являлись ранения межреберных артерий и легкого, которые останавливались с помощью электрокоагуляции, клиппированием, наложением швов и ушиванием раны легкого. Переход на торакотомию осуществлялся только при массивном внутриплевральном кровотечении [13].

Другая точка приложения торакоскопической методики диагностики и лечения — санация посттравматической эмпиемы плевры. В 6 исследованиях [12, 14, 16, 17, 19, 34] 30 пациентов были пролечены с использованием торакоскопических технологий. Торакоскопия была успешна в 19 (86%) из 22 случаев (см. табл. 4). Несколько авторов сообщили о 100% терапевтической эффективности: 1 из 1 [16], 1 из 1 [13], 8 из 8 [19] и 6 из 6 пациентов [12].

Применение торакоскопии для эвакуации свернувшегося посттравматического гемоторакса описано в 8 исследованиях у 99 пациентов [12—14, 16—18, 23, 34]. В 3 исследованиях объем свернувшейся крови в плевральной полости был менее 500 мл [13, 16, 17], максимальный объем свернувшейся крови составил 1200 мл [16]. Эвакуация ее была успешна в 89 (90%) из 99 случаев (см. табл. 4): 9 из 13 [33], 17 из 19 [17], 3 из 3 [20], 7 из 7 [34], 11 из 12 [16], 3 из 3 [11], 18 из 18 [14], 2 из 3 [18], 1 из 2 [23], 3 из 3 [12], 2 из 2 [15] и 13 из 14 пациентов [13]. Средний послеоперационный день, по данным разных авторов, составил 4,3 [18], 4,5 [17], 4,8 [33], 5,3 [12], 10 [23] и 10,8 дня [13]. В одном исследовании в послеоперационном периоде зафиксированы 2 случая развития пневмонии и один случай раневой инфекции [17].

В другом исследовании сообщено о двух случаях ранений диафрагмы при нарушении техники торакоскопического доступа [34].

Лечебные возможности торакоскопии были продемонстрированы во многих исследованиях и представлены следующим спектром манипуляций: остановка внутриплеврального кровотечения из межреберных сосудов при помощи электрокоагуляции, клиппированием или ушиванием [7, 13, 16, 35], ушивание раны диафрагмы [13, 16, 21, 36, 37], эвакуация свернувшейся крови или гноя из полости плевры [12, 13, 16—19, 34], ушивание раны легкого [14—16, 28], электрокоагуляция раны легкого [15], плевродез при рецидивирующем пневмотораксе [13, 16, 31], удаление инородных тел (травмирующих агентов) [16, 23—25, 33], декортикация легкого [14, 20] и лизис внутриплевральных сращений для расправления легкого [19].

К сожалению, нам не встретились работы по оценке затрат на лечение пациентов при применении и торакоскопических технологий.

Частота развития осложнений у пациентов в ходе выполнения торакоскопии или в послеоперационном периоде была вариабельной (табл. 5).

Представленные данные демонстрируют, что только в 4 случаях из 534 были допущены диагностические ошибки — пропущены раны диафрагмы. В 11 (2%) из 534 случаев зафиксированы осложнения: рецидивирующий пневмоторакс [19, 33], развитие спаечного процесса в плевральной полости с фиксацией легкого [19], эмпиема и субдиафрагмальный абсцесс [9], нарушение ритма сердца [9] и снижение вентиляции легких [17]. Подобные результаты свидетельствуют о достаточно высокой степени безопасности торакоскопических манипуляций.

Проблема безопасности торакоскопии также включает технические причины, технические ограничения применения самой методики, которые делают невозможным или небезопасным продолжение торакоскопической операции. Данные технические ограничения применения методики торакоскопии представлены плохой визуализацией из-за неполного коллабирования легкого, массивного кровотечения или большого количества свернувшейся крови в полости плевры [13, 16, 18, 23, 33].

В наибольшей степени достоинства и эффективность торакоскопических технологий проявляются при определении частоты невыполнения как диагностической, так и лечебной торакотомии и лапаротомии (табл. 6).

В анализируемых работах применение торакоскопических технологий позволило предотвратить выполнение торакотомии или лапаротомии в 323 (62%) из 514 случаев. В 11 (2%) из 534 случаев зафиксированы осложнения и в 4 (0,8%) из 471в последующем выявлены пропущенные травмы. Конверсия доступа была осуществлена в 10 (10%) из 99 случаев по техническим причинам — технические ограничения самой методики торакоскопии и в 7 (4%) из 199 — из-за большого количества свернувшейся крови в полости плевры и обширного ранения диафрагмы. Диагностическая точность торакоскопии при гемо/пневмотораксе, ранении диафрагмы и легкого составила 98%, эффективность лечебной торакоскопии — 90% при всех описанных ситуациях.

В тот же временной промежуток, в середине 90-х годов XX века, были сформулированы и основные требования к квалификационной подготовке специалистов, аппаратному и инструментальному оснащению [39]. Так, к выполнению торакоскопических манипуляций допускались хирурги с опытом работы в торакальной хирургии, прошедшие специализированное обучение по торакоскопическим технологиям. Аппаратное и инструментальное обеспечение должно было быть достаточным, доступным для использования и специализированным, т.е. не допускалось использование для торакоскопии обычно применяемых инструментов при лапароскопических операциях [14, 34].

Последующий анализ работ [40—45] и публикаций на ежегодных съездах Российского общества эндоскопических хирургов и конгрессах Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (EAES), посвященных применению торакоскопических технологий при травме грудной клетки и вышедших в печати с конца 90-х годов по настоящее время, выявляет только технологический прогресс в применении торакоскопии, связанный с совершенствованием оперативной техники и аппаратно-инструментального оснащения операций при сохранении общих тенденций (тактических разработок) применения технологии, возможностей и эффективности методики торакоскопии.