Острый холецистит (ОХЦ) одно из самых распространенных неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. По распространенности он занимает второе место после острого аппендицита, а у людей пожилого и старческого возраста данная форма «острого живота» занимает первое место [1—5]. На долю деструктивных форм ОХЦ у больных пожилого и старческого возраста приходится 61—67% и хирургическое лечение этих больных еще в середине прошлого столетия заканчивалось летальным исходом в 37,2% случаев. Хирурги пытались любым способом избежать операции у пациентов пожилого и старческого возраста с приступом острого калькулезного холецистита. До середины 80-х годов XX века основным общепринятым методом хирургического лечения калькулезного холецистита была принята традиционная, т.е. открытая, холецистэктомия (ХЭ). Длительное время летальность при открытых операциях сохранялась на уровне 6—10%, а у лиц пожилого и старческого возраста достигала 10—45%. У больных старше 80 лет, при деструктивных формах ОХЦ, она составляет 94,1% [1]. В связи с этим хирургическое вмешательство ограничивалось холецистостомией.

В последние годы в литературе, посвященной эндовидеохирургическому лечению ОХЦ, появились публикации об использовании лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) при остром деструктивном холецистите (ОДХЦ), у больных старших возрастных групп, которая позволяет провести удаление желчного пузыря (ЖП) при значительном снижении риска развития тяжелых интра- и послеоперационных осложнений [6—8].

Однако до настоящего времени в состоянии разработки находятся объективные критерии прогнозирования течения калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста [9]. Отсутствие четких тактических принципов применения метода ЛХЭ при ОХЦ, неоднозначность оценки его эффективности при лечении больных старших возрастных групп, сроков выполнения эндохирургического вмешательства, отсутствие четкого лечебно-диагностического алгоритма свидетельствуют об актуальности этой проблемы и необходимости дальнейших исследований.

В период с 1996 по 2011 г. в хирургическом отделении клиники №1 Центральной городской клинической больницы Великого Новгорода оперированы 2023 больных ОХЦ в возрасте от 18 до 95 лет. В возрасте старше 60 лет было 967 (47,8%) пациентов. В старшей возрастной группе в возрасте от 61 года до 70 лет было 392 (40,5%) больных, от 71 года до 80 лет — 476 (49,2%) и старше 81 года — 99 (10,2%). В группе пожилых больных женщин было 785 (81,1%), мужчин —182 (18,9%).

Все больные пожилого возраста были разделены на 2 группы. Эндовидеохирургическое лечение проводили в период с 2005 по 2011 г. у 439 (45,4%) больных с четкой клинической картиной ОХЦ, подтвержденной данными ультразвукового исследования (УЗИ). Среди этих больных деструктивные формы ОХЦ (флегмонозный, гангренозный холецистит, эмпиема ЖП, паравезикальный инфильтрат или абсцесс) выявлены во время операции у 324 (73,8%) и они составили основную (проспективную) группу исследования. ХЭ открытым, с чревосечением доступом применялась у 528 больных с ОХЦ в период с 1996 по 2004 г., когда лапароскопическая методика использовалась только у больных хроническим холециститом. Деструктивные формы ОХЦ отмечены у 392 (74,2%) больных и они составили контрольную (ретроспективную) группу исследования.

Обращает внимание, что большинство больных — 227 (70%) в основной группе и 282 (71,9%) в контрольной группе поступили позже суток от начала заболевания. Основной причиной поздних поступлений явились несвоевременное обращение за медицинской помощью и попытки самолечения (67,8% от числа поздно поступивших). Диагностические ошибки на догоспитальном этапе, послужившие причиной поздней госпитализации, наблюдались в 32,2% случаев, причем гиподиагностика ОХЦ вследствие ошибок работников скорой помощи отмечена у 12,6% больных, в результате ошибок врачей поликлиник — у 10,3%, инфекционных стационаров — у 5,7%, дежурных врачей приемных отделений — у 3,4%.

Следует отметить, что ОХЦ у больных пожилого и старческого возраста часто протекал атипично, под маской других заболеваний органов брюшной полости либо других экстраабдоминальных заболеваний, вследствие чего заболевание у ряда больных оставалось нераспознанным. Это приводило к длительному консервативному лечению у врачей терапевтического профиля либо к попыткам самолечения больных.

Задержка с госпитализацией больных по причине позднего обращения за медицинской помощью либо вследствие гиподиагностики воспалительного процесса в ЖП, обусловленной объективными и субъективными трудностями, приводила к госпитализации больных в хирургическое отделение при наличии ОДХЦ в сочетании с гнойной интоксикацией, формированием паравезикального инфильтрата или абсцесса.

Одним из средств ранней диагностики воспалительного процесса в ЖП является использование УЗИ. Ультрасонографическая семиотика ОХЦ, особенно его калькулезного варианта, хорошо разработана и базируется на выявлении изменений ЖП, таких как увеличение его размеров, утолщение его стенки и изменение внутренней среды с наличием гиперэхогенной взвеси, слоистости, вклиненного конкремента, реакция паравезикальных тканей с признаками околопузырного инфильтрата или абсцесса, а также на выявлении реакции окружающих лимфатических узлов в виде локального лимфаденита.

Важным прогностическим фактором является срок операции у больных ОДХЦ. Мы придерживаемся активной тактики при хирургическом лечении больных острым воспалением ЖП, особенно у больных старших возрастных групп.

Чем позднее осуществляется операция при прогрессировании холецистита, тем больше обнаруживается осложнений, труднее хирургическое вмешательство, проблематичнее спасение больного. Поэтому одним из путей снижения летальности от ОХЦ является более широкое внедрение в практику ранних хирургических вмешательств. Оптимальным сроком операции должны быть первые 2 сут после госпитализации. Этого времени, как правило, вполне достаточно, чтобы провести полноценное обследование, включая консультации смежных специалистов, определить динамику течения ОХЦ, наличие или отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Показания к хирургическому лечению мы устанавливали на основании клинических критериев, а также данных УЗИ, которое выполняли всем больным с ОХЦ. Специальный отбор пациентов для лапароскопического вмешательства не производили. Эндовидеохирургическое лечение выполняли у всех больных с четкой клинической картиной ОХЦ, которые дали информированное согласие на проведение операции лапароскопическим методом. ЛХЭ также рекомендовали больным, у которых ОХЦ возникал на фоне ожирения (9,4%) и сахарного диабета (6,2%), так как выполнение операции открытым, с чревосечением, доступом требует значительного рассечения слоев брюшной стенки и повышает вероятность гнойно-септических осложнений в области раны, особенно у больных ОДХЦ.

Противопоказаниями к видео-ЛХЭ считали наличие заболеваний, при которых наложение карбоксиперитонеума может привести к декомпенсации ослабленных функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы, состояния, при котором абсолютно противопоказана общая анестезия с искусственной вентиляцией легких, коагулопатические расстройства, распространенный перитонит с явлениями пареза кишечника, множественные операции на органах брюшной полости в анамнезе, вентральные грыжи больших размеров, механическую желтуху и подозрение на холедохолитиаз. Следует отметить, что некоторые противопоказания обнаруживаются лишь в процессе лапароскопии или при пробной диссекции, когда хирург вынужден перейти на традиционный метод оперирования. После подписания больным информированного соглашения лапароскопическое вмешательство выполняли под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов.

Среди 324 пожилых больных ОДХЦ, у которых предпринята ЛХЭ, у 220 (67,9%) был флегмонозный холецистит или эмпиема ЖП, у 104 (32,1%) — гангренозный холецистит. У 83 (25,6%) больных течение ОДХЦ было осложнено формированием паравезикального инфильтрата или абсцесса.

При выполнении эндовидеохирургического вмешательства использовали 4 троакара: первый вводили на 1 см ниже пупка, второй — на 2—3 см ниже мечевидного отростка и несколько правее срединной линии, третий — на 3—4 см ниже правой реберной дуги по среднеключичной линии, четвертый — на уровне пупка по передней подмышечной линии.

После выполнения обзорной лапароскопии оценивали макроскопическую картину ЖП. Флегмонозное воспаление ЖП характеризовалось увеличением ЖП, его напряжением, утолщением стенок, которые имели выраженную инъекцию сосудов и нередко гиперемию с наличием фибриновых пленок.

Эндовидеохирургическая картина гангренозного холецистита проявлялась синюшно-багровым цветом стенки ЖП, нередко наличием некротических пятен, выраженными наслоениями фибрина, скоплением мутной жидкости в подпеченочном пространстве. В случае паравезикального инфильтрата или абсцесса ЖП был закрыт припаянными к нему большим сальником, нередко в инфильтрат были вовлечены печеночный изгиб ободочной кишки и двенадцатиперстная кишка.

Оценив изменения в подпеченочном пространстве и брюшной полости, приступали к пробной диссекции. При напряженном ЖП выполняли пункцию его иглой, введенной параллельно с троакаром по средней ключичной линии. Дозированная пункционная декомпрессия значительно облегчает захват ЖП зажимами и тракцию в цефалическом направлении, экспозицию перед проведением пробной диссекции.

ОДХЦ нередко сопровождается выраженными анатомическими изменениями в области ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной связки, что значительно затрудняет препаровку и идентификацию трубчатых структур. В такой ситуации выделение и диссекцию пузырного протока и шейки ЖП из воспаленных, инфильтрированных, рубцовых тканей производим поэтапно путем рассечения небольших порций строго по направлению к стенке ЖП.

При мобилизации шейки ЖП считаем целесообразным формирование «окна», границами которого являются задняя поверхность тела и шейки ЖП, область пузырно-протокового перехода, пузырный проток, клетчатка ложа и печеночно-двенадцатиперстной связки. Формирование такого «окна» до пересечения пузырного протока позволяет более четко ориентироваться в топографоанатомических взаимоотношениях ЖП и печеночно-двенадцатиперстной связки, что служит приемом для профилактики повреждения общего желчного протока.

После выделения и идентификации пузырного протока его клипировали и пересекали ножницами. У ряда больных при выраженной инфильтрации в области шейки ЖП дополнительно лигировали культю пузырного протока кетгутовой петлей Endoloop.

Пузырную артерию после клипирования пересекали на протяжении, используя режим коагуляции. В некоторых случаях четко идентифицировать ствол артерии не представилось возможным из-за отека и инфильтрации тканей. В такой ситуации производили пересечение тканей в проекции артерии крючком-электродом как можно ближе к стенке ЖП.

Отделение ЖП от ложа производили с помощью L-образного электрода в режиме коагуляции. Вначале поочередно рассекали брюшину в месте перехода с левой и правой стенок ЖП на нижнюю поверхность печени. Потягивая за ЖП кпереди и кверху, старались войти в рыхлый слой соединительной ткани между стенкой ЖП и ложем печени. В условиях ОДХЦ часто имелись выраженная паравезикальная инфильтрация и отек клетчатки, а нередко микроабсцедирование. Для облегчения отделения ЖП использовали также тупую препаровку тупфером или наконечником электроотсоса, одновременно отмывая и аспирируя выделяющуюся в процессе диссекции мутную жидкость, а нередко и тканевый детрит и гной. При углублении диссекции на печеночную ткань открывалось кровотечение различной степени интенсивности, остановку которого проводили коагуляцией шаровидным или лопаткообразным электродом.

Вскрытие ЖП во время его диссекции считаем не осложнением, а технической особенностью операции при ОДХЦ. Проводили аспирацию излившегося содержимого ЖП и удаляли выпавшие конкременты либо поодиночке, используя диссектор или зажим, либо погружая их в резиновый или пластиковый контейнер. При извлечении ЖП, как правило, используем субксифоидный доступ. Через пупочный доступ в основном удаляли ЖП, когда больным в начале операции производилось удаление пупочной грыжи, и троакар вводился открытым путем.

Для извлечения ЖП вначале вместе с троакаром на переднюю брюшную стенку выводили шейку ЖП, затем пунктировали ЖП, аспирировали желчь и извлекали ЖП из брюшной полости. В случае, если извлечение ЖП было затруднено (наличие множественных, крупных конкрементов), рассекали кожу и апоневроз до 2 см, пальцем тупо расширяли канал и извлекали ЖП наружу. При очень крупных конкрементах (до 5 см) выполняли микролапаротомию в эпигастральной области с целью экстракции ЖП.

После извлечения ЖП и герметизации брюшной полости выполняли тщательный туалет подпеченочного, поддиафрагмального пространства и правого бокового канала промыванием раствором антисептика и производили осмотр ложа ЖП для окончательного гемо- и желчестаза. В случае капиллярного кровотечения из ложа ЖП дополнительно производили коагуляцию шаровидным электродом. Дренирование подпеченочного пространства считаем обязательным у всех больных, оперированных по поводу ОДХЦ.

При наличии выраженных рубцовых сращений между печенью и ЖП, а также выраженного адгезивного процесса в области треугольника Кало бывает очень трудно различить анатомические структуры, и в этих ситуациях возникают значительные трудности в успешном завершении ЛХЭ. При попытке выделить пузырный проток и артерию обычным способом и полностью иссечь ЖП вероятность трудно контролируемого кровотечения и повреждения желчных протоков значительно возрастает. В таких случаях мы прибегали к выполнению нестандартных вариантов эндохирургической диссекции ЖП, в частности ХЭ от дна и субтотальной ЛХЭ, методика проведения которых сообщена нами в ряде публикаций [10, 11].

Нестандартные методы ЛХЭ применены у 64 больных, в частности лапароскопическая ХЭ от дна проведена у 14 больных, субтотальная ЛХЭ — у 50.

В группе из 324 больных пожилого и старческого возраста с ОДХЦ, которым выполнялась ЛХЭ, переход на традиционный доступ осуществлен у 12 (3,7%). Причинами ее явились выраженный спаечный процесс в области гепатодуоденальной связки в 9 (2,8%) случаях, кровотечение — в 2 (0,6%), повреждение двенадцатиперстной кишки — в одном (0,3%). Характер и количество осложнений при выполнении эндовидеохирургического вмешательства являются одним из важных критериев обоснованности и качества хирургического лечения больных ОДХЦ. Интраоперационные осложнения встретились у 14 (4,3%) больных, в том числе кровотечение у 9 (2,8%), десерозирование тонкой кишки — у 2 (0,6%), повреждение двенадцатиперстной кишки — у одного (0,3%), повреждение печени — у 2 (0,6%).

Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 25 (7,7%) больных, в том числе внутрибрюшное кровотечение у 2 (0,6%), подпеченочный абсцесс — у 8 (2,5%), желчеистечение — у 9 (2,8%), нагноения троакарных ран — у 5 (1,5%), тромбоэмболия легочной артерии — у одного (0,3%).

Повторная госпитализация понадобилась 8 (2,5%) больным, причинами ее явились абсцесс подпеченочного пространства в 3 случаях, инфильтрат правого подреберья — в 2, лигатурный абсцесс раны в эпигастральной области — в 2, нагноение раны — в одном.

После операции умерли 2 больных. Причинами смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии, развившаяся на 4-е сутки послеоперационного периода у одной больной и острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне ишемической болезни сердца, постинфарктного кардиосклероза, мерцательной аритмии у второй больной. При аутопсии осложнений со стороны органов брюшной полости не выявлено. Послеоперационная летальность составила 0,6%.

Были изучены результаты ЛХЭ, проведенной у больных пожилого и старческого возраста (324 больных) по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами (392 больных) на ЖП у больных ОДХЦ той же возрастной группы (см. таблицу).

Проведенный анализ показал, что применение эндовидеохирургического метода лечения ОДХЦ у больных старших возрастных групп обеспечивает статистически значимое сокращение времени хирургического вмешательства, уменьшение числа послеоперационных осложнений (в 1,5 раза) и значительное снижение послеоперационной летальности (в 5 раз) по сравнению с аналогичными показателями при использовании открытого лапаротомного метода. Малая инвазивность операции, в частности минимальная травматизация брюшной стенки и органов брюшной полости, способствует более быстрой активизации и послеоперационной реабилитации больных, сопровождающейся сокращением периода пребывания их в стационаре в 2 раза.

ЛХЭ при ОДХЦ у больных пожилого и старческого возраста является выполнимым и относительно безопасным эндовидеохирургическим вмешательством. В ряде случаев у больных с выраженными рубцовыми изменениями стенок ЖП, грубыми фиброзными сращениями между печенью и ЖП, значительным воспалительно-инфильтративным процессом в области треугольника Кало и печеночно-двенадцатиперстной связки целесообразно прибегать к нестандартным методам эндохирургической диссекции ЖП, в частности ХЭ от дна и субтотальной ЛХЭ.

Сравнительный анализ эффективности ЛХЭ при ОДХЦ у больных старших возрастных групп показывает, что применение эндовидеохирургического метода лечения ОДХЦ у таких больных обеспечивает статистически значимое сокращение времени хирургического вмешательства, уменьшение числа послеоперационных осложнений в 1,5 раза и значительное снижение (в 5 раз) послеоперационной летальности по сравнению с аналогичными показателями при применении открытых вмешательств на ЖП лапаротомным доступом.