До настоящего времени опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему. В России, по данным различных авторов, ОиВВПО наблюдается у 20—40% женского населения [1]. Опущение половых органов, как правило, развивается в позднем репродуктивном возрасте, постепенно прогрессируя до периода постменопаузы. В настоящее время опущение половых органов принято рассматривать как полиэтиологическое заболевание, развивающееся на фоне несостоятельности связочного аппарата половых органов и тазового дна. В связи с этим патогенетически обоснованным методом лечения больных с ОиВВПО, особенно пациенток с дисплазией соединительной ткани, является хирургическая коррекция с использованием синтетических нерассасывающихся материалов (пролен, мерсилен, этибонд). История применения синтетических протезов в гинекологии для коррекции ОиВВПО насчитывает четверть века. В течение этого периода значительно менялись требования к синтетическому протезу и уже разработаны материалы с высоким индексом безопасности, обладающие оптимальной биологической совместимостью. Тем не менее проблема развития специфических осложнений при использовании синтетических материалов в виде формирования эрозий слизистой оболочки влагалища не утратила своей актуальности. Данной проблеме в литературе уделяется особое внимание [2, 3]. Кроме того, ни одна из существующих методик хирургического лечения больных с ОиВВПО не исключает риск развития их рецидивов.

Цель настоящего исследования — сравнительный анализ эффективности лапароскопической сакрокольпопексии (ЛСКП) и установления проленовых имплантатов системы Prolift на основании изучения осложнений операций и рецидивов ОиВВПО в отдаленном периоде.

В исследование включены 76 пациенток в возрасте от 44 до 58 лет, перенесших хирургическое лечение по поводу ОиВВПО. Из них 35 больных, подвергшихся в период с 2002 до 2008 г. ЛСКП, составили 1-ю группу. Соответственно пациентки (n=41), которым была выполнена операции Prolift согласно рекомендованной производителем техники в период с 2006 по 2008 г., отнесены ко 2-й группе. Таким образом, период наблюдения варьировал от 3 до 9 лет (в среднем 4,7±1,6 года) в 1-й группе и от 3 до 5 лет (в среднем3,8±0,6 года) во 2-й группе. Средний возраст пациенток 1-й группы на момент обследования составил 56,3±1,2 года, больных 2-й группы — 47,2±0,9 года.

ЛСКП выполняли по стандартной методике. Основными этапами операции явились ревизия брюшной полости и малого таза и фиксация сигмовидной кишки к брюшной стенке, создание ретроперитонеального тоннеля, выделение леваторов, введение и фиксация сетки, перитонизация. По объему оперативного лечения, выполненного наряду с сакрокольпопексией, больные 1-й группы распределились следующим образом. 29 (82,9%) пациенткам произведена тотальная гистерэктомия, 4 (11,4%) — экстирпация культи шейки матки, 1 (2,9%) — двусторонняя аднексэктомия (в анамнезе влагалищная экстирпация матки). Кроме того, у 1 (2,9%) больной произведена только сакрокольпопексия по поводу выпадения культи влагалища после экстирпации матки. Недержание мочи при напряжении у 9 (25,7%) пациенток послужило показанием к одномоментному выполнению операции Берча и коррекции паравагинальных дефектов.

Во 2-й группе полная реконструкция таза с использованием Prolift total выполнена 25 (60,9%) больным, Prolift anterior et posterior — 9 (21,9%), Prolift posterior — 7 (17,2%). По поводу недержания мочи при напряжении 12 пациенткам произведена операция TVT-Obturator (Aris Coloplast).

Продолжительность ЛСКП варьировала от 90 до 210 мин, составив в среднем 121,8±23,74 мин. Длительность хирургического вмешательства была максимальной на этапе освоения методики операции, а также при сочетанном выполнении операции Берча. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений в ходе проведения ЛСКП не отмечено ни в одном наблюдении. Интраоперационная кровопотеря у всех больных не превысила 200 мл. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 5,3±0,5 дня.

Продолжительность операции установления проленовых имплантатов системы Prolift варьировала от 30 до 40 мин, составив в среднем 36±1,3 мин. Увеличение продолжительности вмешательства отмечалось при сочетанном выполнении коррекции недержания мочи при напряжении. Кровопотеря во всех наблюдениях не превысила 50 мл. У 1 (2,4%) пациентки в ходе операции был поврежден мочевой пузырь, что обусловило необходимость ушивания раны. В раннем послеоперационном периоде у 2 (4,9%) больных сформировались гематомы влагалища, при которых потребовались вскрытие и опорожнение. У 38 (92,7%) женщин период пребывания в стационаре составил один день. Наличие осложнений у 3 (7,3%) больных явилось причиной увеличения длительности пребывания в стационаре до 5—7 дней.

Развитие специфических осложнений при использовании синтетических материалов в отдаленном периоде в виде эрозий слизистой оболочки влагалища констатировано у 5 (6,5%)больных, из них у 2 (5,7%) 1-й группы и у 3 (7,3%) — 2-й группы. Иссечение части проленового протеза влагалищным доступом через 12 мес после ЛСКП потребовалось одной больной. В другом наблюдении проведено консервативное лечение с положительным эффектом. Среди больных, которым был установлен Prolift, частичное иссечение сетки через 15 и 18 мес выполнено в 2 случаях. У одной пациентки местное применение противовоспалительных средств и эстрогенсодержащих препаратов дало положительный эффект. Кроме того, иссечение сетки потребовалось 1 (2,4%) пациентке 2-й группы в связи с выраженным болевым синдромом.

Рецидив ОиВВПО в виде выпадения культи влагалища через 3 года после ЛСКП отмечен в одном (2,9%) случае. У данной пациентки ЛСКП с использованием проленового имплантата выполнялась на этапе освоения методики. Повторно в другом лечебном учреждении больной были выполнены чревосечение, MESH-фиксация культи влагалища.

Среди пациенток, которым были установлены проленовые имплантаты системы Prolift, рецидив ОиВВПО констатирован у 4 (9,75%). Этим больным потребовалось проведение повторных корригирующих операций, 2 из них в отдаленном периоде выполнена ЛСКП.

Следует отметить, что эпизодов недержания мочи при физической нагрузке не отмечала ни одна обследованная пациентка обеих клинических групп.

В целом неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения отмечены у 3 (8,6%) пациенток, подвергшихся ЛСКП, и у 8 (19,5%) больных, которым были установлены проленовые имплантаты системы Prolift.

Согласно современным представлениям патогенетически обоснованный метод лечения больных с ОиВВПО — хирургическая коррекция с помощью синтетических нерассасывающихся материалов с использованием лапароскопического или вагинального доступа. Наиболее часто выполняемой лапароскопической операцией является сакрокольпопексия. Среди операций, проводимых влагалищным доступом, наибольшее распространение за последние годы приобрела разработанная хирургами Франции система Gynekare Prolift, представленная в 3 вариантах: для восстановления переднего, заднего отделов и полной реконструкции тазового дна. Накопленный мировой опыт проведения данных вмешательств позволил определить их преимущества и недостатки.

К общепризнанным преимуществам ЛСКП относится физиологичность методики, приводящей к горизонтализации влагалища, что оправдывает ее выполнение у пациенток с активным половым поведением, возможность одновременной коррекции любой другой патологии тазовых органов, минимальное количество дополнительных устройств и материалов, необходимых для операции. При этом улучшение результатов лечения достигается за счет общепринятых преимуществ эндоскопии [2, 4, 5]. Основной недостаток данной методики заключается в технической сложности операции, обусловливающей длительный период обучения и относительно высокую продолжительность операции. Средняя продолжительность операции в настоящем исследовании составила 121,8±23,74 мин, что согласуется с данными литературы [6]. Однако интра- и ранних послеоперационных осложнений в ходе проведения ЛСКП не было отмечено ни в одном наблюдении. При этом интраоперационная кровопотеря у всех больных не превысила 200 мл. Использование наркоза и длительность операции обусловливали среднюю продолжительность пребывания больных в стационаре 5,3±0,5 дня.

Несомненным достоинством установления проленовых имплантатов системы Prolift являются минимальная травматичность, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и щадящая анестезия [1, 7]. Вместе с тем выполнение основных этапов операции слепым методом, основанным только на знании анатомии и тактильных ощущениях хирурга, увеличивает риск повреждения сосудов и полых органов малого таза. По данным В.Е. Радзинского и соавт., представивших 102 наблюдения установки системы Prolift, кровопотеря более 0,5% от массы тела отмечена у 7,8% больных [8]. В исследовании А.А. Попова и соавт. частота интраоперационного кровотечения составила 2,9% [9]. Основным источником кровотечения явились срамные артерии и парауретральное венозное сплетение с образованием гематом в забрюшинном, залобковом пространствах и в параметрии, что потребовало экстренной лапаротомии и удаления протеза для проведения адекватного гемостаза. Другим осложнением этих вмешательств является повреждение мочевого пузыря в виду технической необходимости выполнения широкой его мобилизации с целью достижения анатомических ориентиров для фиксации протеза. Данное осложнение в настоящем исследовании отмечено у 1 (2,4%) больной, оперированной с использованием системы Prolift total. Ранение мочевого пузыря на этапе диссекции предпузырного пространства в исследовании В.Ф. Беженаря и соавт. произошло в 1,2% наблюдений, а в исследовании А.А. Попова и соавт. — у 4,3% больных [9, 10]. Кроме того, характерным осложнением операций с применением системы Prolift является формирование гематом влагалища в раннем послеоперационном периоде. Частота развития осложнения, по данным различных авторов, варьирует от 1,9 до 5,5% [1, 8, 9]. В настоящем исследовании гематомы влагалища, обусловившие необходимость вскрытия и опорожнения, в раннем послеоперационном периоде сформировались у 2 (4,9%) больных.

Специфическим осложнением применения синтетических материалов при хирургическом лечении генитального пролапса является формирование эрозий слизистой оболочки влагалища в отдаленном периоде. Основная причина осложнения заключается в чрезмерном натяжении слизистой оболочки влагалища с последующим пролабированием сетчатого протеза. В исследовании J. Wu и соавт. частота эрозий слизистой оболочки влагалища после гистерэктомии и сакропексии составила 5,4%, в анализе осложнений сакропексии, представленном G. Bensinger, этот показатель оказался равным 3,3% [3, 5]. По результатам настоящего исследования, частота развития эрозий слизистой оболочки влагалища после ЛСКП составляет 5,7%.

Осложнения установки проленового протеза системы Prolift в виде эрозии слизистой оболочки влагалища, развившиеся в отдаленном послеоперационном периоде, по данным В.Ф. Беженаря и соавт., составляют 7,6%, по сведениям В.Е. Радзинского и соавт. — 3,9%. По наблюдениям А.А. Попова и соавт., эрозии слизистой оболочки влагалища, при которых потребовалось иссечение части протеза, сформировались у 3,8% больных. В то же время в работе Е.В. Богатыревой представлены сведения о формировании эрозий слизистой оболочки влагалища над имплантатом у 12,5% больных [7]. В настоящем исследовании данное осложнение отмечено у 3 (7,3%) пациенток, при этом иссечение части проленового протеза выполнено у 2 женщин.

Существующее многообразие различных способов хирургической коррекции ОиВВПО обусловлено, прежде всего, значительной частотой рецидивов, достигающей по данным различных авторов 35—43%. Однако высокая частота рецидивов преимущественно наблюдается при использовании для коррекции пролапса собственных тканей больных. Применение синтетических материалов с этой целью предполагает значительное снижение частоты рецидивов ОиВВПО.

Положительные результаты у пациенток, оперированных методом ЛСКП, по данным А.А. Попова и соавт. (2009), достигают 96% [4]. В работе, представленной С.И. Киселевым, Х.К. Егоровым (2009), признаков апикального пролапса через 6—24 мес после ЛСКП не наблюдалось ни у одной больной [6]. В настоящем исследовании отсутствие рецидива ОиВВПО через 6—9 лет после операции констатировано в 97,1% наблюдений.

По данным В.Е. Радзинского и соавт., рецидивы ОиВВПО после установки системы Prolift отмечаются в 5,9% наблюдений [8]. Согласно наблюдениям Е.Ю. Глухова и соавт. в течение первых 2 лет после операции рецидивы пролапса отмечены у 4,7% больных [11]. Аналогичные сведения представлены в исследовании О.Н. Шалаева и соавт., диагностировавших рецидив ОиВВПО в 4% наблюдений [12]. По нашим данным, рецидив ОиВВПО, обусловивший необходимость повторной хирургической коррекции, развился у 4 (9,75%) больных.

Таким образом, при сравнительной оценке эффективности ЛСКП и операции установления проленовых имплантатов системы Prolift неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения отмечены у 3 (8,6%) пациенток, подвергшихся ЛСКП, и у 8 (19,5%) больных, которым были установлены проленовые имплантаты системы Prolift.

В целом полученные в настоящем исследовании результаты согласуются с данными C. Maher и соавт., (2011) о том, что ЛСКП характеризуется более высоким объективным уровнем успешности операции, чем у влагалищной сетки, сопровождается меньшей периоперационной заболеваемостью и долей повторных операций [2].

Таким образом, длительное наблюдение за пациентками, оперированными по поводу ОиВВПО, позволяет более объективно оценить место различных оперативных вмешательств в оперативной гинекологии.