Роль селективной проксимальной ваготомии при лапароскопической фундопликации по Тупе

Лапароскопическая фундопликация — операция выбора при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), ассоциированной с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) I—II степени и ГЭРБ, не ассоциированной с ГПОД, в случае неэффективности консервативного лечения [1].

В ряде случаев вместо традиционной фундопликации по Ниссену выполняется фундопликация по Тупе: при риске развития дисфагии на фоне дискинезий пищевода и при анатомических особенностях дна желудка и желудочно-селезеночной связки, когда невозможна широкая мобилизация дна желудка для наложения циркулярной манжетки (например, при ожирении, увеличенной селезенке и др.) [2—4].

Однако в литературе [1, 2, 5] существуют данные о недостаточном антирефлюксном эффекте фундопликации по Тупе. Худшие результаты достигаются у больных с выраженной гиперсекрецией желудка, которая вызывает повышенное содержание соляной кислоты в пищеводе, что выражается в существенном повышении индекса DeMeester и более тяжелом течении рефлюкс-эзофагита [1, 2]. Для улучшения функциональных результатов у таких больных мы предложили дополнять фундопликацию по Тупе селективной проксимальной ваготомией (СПВ).

Таким образом, цель данной работы — сравнение отдаленных результатов фундопликации по Тупе в чистом виде и дополненной СПВ.

C 1994 по 2010 г. в Одесской областной клинической больнице 203 пациентам (52 мужчины и 151 женщина, в возрасте от 20 лет до 71 года, в среднем 46 лет) были выполнены лапароскопические фундопликации по Тупе. Распределение по шкале ASA оказалось следующим: ASA I — 123 пациента, ASA II — 69 пациентов, ASA III — 11. Из 203 больных у 68 была ГЭРБ без ГПОД, у 135 — ГЭРБ, ассоциированная с аксиальными ГПОД I—II степени; в обоих случаях консервативная терапия была не эффективной. Проведено сравнительное когортное исследование.

В зависимости от симптоматики и методики операции больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу входили 68 пациентов, у которых явления хронического гиперацидного гастрита (базальная pH в антральном отделе >1,3) отсутствовали, при суточном внутрипищеводном мониторировании pH индекс DeMeester составлял <80; этим больным была выполнена фундопликация по Тупе без СПВ. Во 2-ю группу вошли 64 пациента, у которых отмечались явления хронического гиперацидного гастрита (базальная pH в антральном отделе <1,3), индекс DeMeester >80; этим больным также была выполнена фундопликация по Тупе без СПВ.

В 3-ю группу вошел 71 пациент с явлениями хронического гиперацидного гастрита (pH в антральном отделе <1,3), индексом DeMeester >80; этим больным фундопликация по Тупе с дополнением задней стволовой и передней селективной проксимальной ваготомией (операция Тейлора).

Субъективные критерии сравнения включали определение числа пациентов, испытывающих наиболее частые симптомы ГЭРБ и ГПОД, по шкале GERD-HRQL (Gastroesophageal reflux disease — health related quality of life или качество жизни, у пациентов с ГЭРБ) [1].

Шкала-опросник GERD-HRQL включает 9 вопросов, относящихся к качеству жизни, выраженному в баллах от 0 до 5 в зависимости от частоты того или иного явления: 0 — нет симптомов, 1 — редкие симптомы (ежемесячно), 2 — частые симптомы (еженедельно), 3 — ежедневные симптомы, 4 — ежедневные симптомы, снижающие активность, 5 — постоянные симптомы, полностью нарушающие активность; общая оценка складывается из суммы баллов 9 показателей. Объективные методы включали рентгенологическое, эндоскопическое исследование, суточный внутрипищеводный рН-мониторинг с расчетом индекса DeMeester и pH-метрию антрального отдела желудка.

До операции у большинства пациентов каждой из групп имелись типичные симптомы (табл. 1),

В работе не было цели описания техники операции и ближайших результатов, поскольку эти данные подробно описаны и проанализированы в наших предыдущих публикациях [1, 6, 7]; исследование касается сравнения отдаленных результатов фундопликации по Тупе в чистом виде и фундопликации по Тупе с дополнением СПВ.

Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационные осложнения: 1 (1,8%) случай послеоперационной пневмонии в 1-й группе и 1 (1,9%) случай медиастинальной эмфиземы, не потребовавшей дренирования, во 2-й и в 3-й группах осложнений не было. В 3-й группе гастростаз развился у 2 (2,8%) больных (с назначением прокинетиков купирован в течение 2—3 нед) и у 3 (4,2%) больных — постваготомная диарея, купированная на фоне медикаментозной терапии в сроки до 3 мес.

Отдаленные результаты изучены у 166 (81,7%) пациентов в среднем через 6 лет после операции (от 1 года до 8 лет). В 1-й группе отдаленные результаты прослежены у 55 (80%) пациентов, во 2-й группе — у 52 (81,2%), в 3-й группе — у 59 (83%). У большинства пациентов во всех группах достоверно уменьшилась частота симптомов ГЭРБ и ГПОД (см. табл. 1), улучшилось качество жизни (т.е. уменьшилась средняя оценка по шкале GERD-HRQL), явления рефлюкс-эзофагита полностью исчезли или значительно уменьшились (см. табл. 2), средние значения индекса DeMeester нормализовались. Однако частота симптомов ГЭРБ была достоверно меньше в 3-й группе (см. табл. 1). Оценка качества жизни по шкале GERD-HRQL достоверно улучшилась в 3-й группе в большей степени, чем в 1-й и 2-й группах. Так, средняя оценка в 3-й группе составила 9 (0—17) баллов, в то время как в 1-й группе — 14 (2—22) баллов и во 2-й группе — 16 (3—24) баллов (p<0,05). Индекс DeMeester после операции также был достоверно меньше в 3-й группе (9,4±7,3) по сравнению с таковым в 1-й группе (12,4±8,7) и 2-й группе (13,1±9,2) (p<0,05).

В ряде случаев фундопликация по Тупе оказывает недостаточный антирефлюксный эффект [2, 4]. Результаты данной работы демонстрируют преимущество лапароскопической фундопликации по Тупе с дополнением СПВ по сравнению с фундопликацей по Тупе в чистом виде. Так, при оценке отдаленных результатов выявлено, что при использовании СПВ существенно уменьшается частота развития симптомов ГЭРБ, связанных с гастроэзофагеальным рефлюксом, улучшается качество жизни пациентов, а также объективные показатели — выраженность рефлюкс-эзофагита и индекс DeMeester по сравнению с таковыми после фундопликации по Тупе в чистом виде. При анализе мировой литературы выявлено, что данный вопрос изучен недостаточно [1, 4, 8]. На основании результатов настоящей работы и опыта выполнения таких операций можно сделать заключение, что фундопликация по Тупе с дополнением задней стволовой и передней СПВ является оптимальным способом при тяжелом течении ГЭРБ на фоне желудочный гиперсекреции в тех случаях, когда выполнение традиционной фундопликации по Ниссену невозможно.

1. Лапароскопические антирефлюксные операции высокоэффективны в лечении ГЭРБ, ассоциированной с ГПОД, хорошо переносятся пациентами и характеризуются небольшим процентом осложнений, что позволяет признать их операциями выбора в лечении данной патологии.

2. У ряда больных в связи с анатомическими особенностями и сопутствующей гипермоторной дискинезией пищевода может быть выполнена фундопликация по Тупе, которая является адекватной антирефлюксной процедурой.

3. При сочетании ГЭРБ с желудочной гиперсекрецией и тяжелом течении ГЭРБ фундопликацию по Тупе рекомендовано дополнять СПВ.

4. Окончательный вывод о роли такого подхода может быть сделан после проведения проспективных рандомизированных исследований.