Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Грубник В.В.

Одесский государственный медицинский университет, кафедра хирургии №1;
Тбилисский государственный университет им. Ив. Джавахишвили

Киладзе М.А.

Одесский государственный медицинский университет, кафедра хирургии №1;
Тбилисский государственный университет им. Ив. Джавахишвили

Малиновский А.В.

Одесский государственный медицинский университет, кафедра хирургии №1;
Тбилисский государственный университет им. Ив. Джавахишвили

Гиуашвили Ш.Т.

Одесский государственный медицинский университет, кафедра хирургии №1;
Тбилисский государственный университет им. Ив. Джавахишвили

Роль селективной проксимальной ваготомии при лапароскопической фундопликации по Тупе

Авторы:

Грубник В.В., Киладзе М.А., Малиновский А.В., Гиуашвили Ш.Т.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(3): 24‑26

Просмотров: 359

Загрузок: 4

Как цитировать:

Грубник В.В., Киладзе М.А., Малиновский А.В., Гиуашвили Ш.Т. Роль селективной проксимальной ваготомии при лапароскопической фундопликации по Тупе. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(3):24‑26.
Grubnik VV, Kiladze MA, Malinovskiĭ AV, Giuashvili ShT. Role of selective proximal vagotomy in laparoscopic Toupet fundoplication. Endoscopic Surgery. 2011;17(3):24‑26. (In Russ.).

?>

Лапароскопическая фундопликация — операция выбора при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), ассоциированной с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) I—II степени и ГЭРБ, не ассоциированной с ГПОД, в случае неэффективности консервативного лечения [1].

В ряде случаев вместо традиционной фундопликации по Ниссену выполняется фундопликация по Тупе: при риске развития дисфагии на фоне дискинезий пищевода и при анатомических особенностях дна желудка и желудочно-селезеночной связки, когда невозможна широкая мобилизация дна желудка для наложения циркулярной манжетки (например, при ожирении, увеличенной селезенке и др.) [2—4].

Однако в литературе [1, 2, 5] существуют данные о недостаточном антирефлюксном эффекте фундопликации по Тупе. Худшие результаты достигаются у больных с выраженной гиперсекрецией желудка, которая вызывает повышенное содержание соляной кислоты в пищеводе, что выражается в существенном повышении индекса DeMeester и более тяжелом течении рефлюкс-эзофагита [1, 2]. Для улучшения функциональных результатов у таких больных мы предложили дополнять фундопликацию по Тупе селективной проксимальной ваготомией (СПВ).

Таким образом, цель данной работы — сравнение отдаленных результатов фундопликации по Тупе в чистом виде и дополненной СПВ.

Материал и методы

C 1994 по 2010 г. в Одесской областной клинической больнице 203 пациентам (52 мужчины и 151 женщина, в возрасте от 20 лет до 71 года, в среднем 46 лет) были выполнены лапароскопические фундопликации по Тупе. Распределение по шкале ASA оказалось следующим: ASA I — 123 пациента, ASA II — 69 пациентов, ASA III — 11. Из 203 больных у 68 была ГЭРБ без ГПОД, у 135 — ГЭРБ, ассоциированная с аксиальными ГПОД I—II степени; в обоих случаях консервативная терапия была не эффективной. Проведено сравнительное когортное исследование.

В зависимости от симптоматики и методики операции больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу входили 68 пациентов, у которых явления хронического гиперацидного гастрита (базальная pH в антральном отделе >1,3) отсутствовали, при суточном внутрипищеводном мониторировании pH индекс DeMeester составлял <80; этим больным была выполнена фундопликация по Тупе без СПВ. Во 2-ю группу вошли 64 пациента, у которых отмечались явления хронического гиперацидного гастрита (базальная pH в антральном отделе <1,3), индекс DeMeester >80; этим больным также была выполнена фундопликация по Тупе без СПВ.

В 3-ю группу вошел 71 пациент с явлениями хронического гиперацидного гастрита (pH в антральном отделе <1,3), индексом DeMeester >80; этим больным фундопликация по Тупе с дополнением задней стволовой и передней селективной проксимальной ваготомией (операция Тейлора).

Субъективные критерии сравнения включали определение числа пациентов, испытывающих наиболее частые симптомы ГЭРБ и ГПОД, по шкале GERD-HRQL (Gastroesophageal reflux disease — health related quality of life или качество жизни, у пациентов с ГЭРБ) [1].

Шкала-опросник GERD-HRQL включает 9 вопросов, относящихся к качеству жизни, выраженному в баллах от 0 до 5 в зависимости от частоты того или иного явления: 0 — нет симптомов, 1 — редкие симптомы (ежемесячно), 2 — частые симптомы (еженедельно), 3 — ежедневные симптомы, 4 — ежедневные симптомы, снижающие активность, 5 — постоянные симптомы, полностью нарушающие активность; общая оценка складывается из суммы баллов 9 показателей. Объективные методы включали рентгенологическое, эндоскопическое исследование, суточный внутрипищеводный рН-мониторинг с расчетом индекса DeMeester и pH-метрию антрального отдела желудка.

До операции у большинства пациентов каждой из групп имелись типичные симптомы (табл. 1),

а средняя оценка по шкале GERD-HRQL в 1-й группе составила 35 (24—43) баллов, во 2-й группе 38 (23—40) баллов, в 3-й группе — 39 (22—48) баллов. При рентгенологическом исследовании, выполненном до операции каждому пациенту, у всех больных каждой из групп были обнаружены признаки ГЭРБ и ГПОД. При эндоскопическом исследовании, выполненном всем пациентам каждой из групп, у большинства был выявлен рефлюкс-эзофагит (табл. 2).
Суточный внутрипищеводный мониторинг рН в 1-й группе был выполнен у 93 (70,4%) пациентов, во 2-й группе — у 47 (69,1%), в 3-й группе — у 49 (69%). В 1-й группе средний индекс DeMeester до операции составил 32,8±16,8, во 2-й группе — 67,1±12,4, в 3-й группе — 65,2±14,3.

Результаты и обсуждение

В работе не было цели описания техники операции и ближайших результатов, поскольку эти данные подробно описаны и проанализированы в наших предыдущих публикациях [1, 6, 7]; исследование касается сравнения отдаленных результатов фундопликации по Тупе в чистом виде и фундопликации по Тупе с дополнением СПВ.

Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационные осложнения: 1 (1,8%) случай послеоперационной пневмонии в 1-й группе и 1 (1,9%) случай медиастинальной эмфиземы, не потребовавшей дренирования, во 2-й и в 3-й группах осложнений не было. В 3-й группе гастростаз развился у 2 (2,8%) больных (с назначением прокинетиков купирован в течение 2—3 нед) и у 3 (4,2%) больных — постваготомная диарея, купированная на фоне медикаментозной терапии в сроки до 3 мес.

Отдаленные результаты изучены у 166 (81,7%) пациентов в среднем через 6 лет после операции (от 1 года до 8 лет). В 1-й группе отдаленные результаты прослежены у 55 (80%) пациентов, во 2-й группе — у 52 (81,2%), в 3-й группе — у 59 (83%). У большинства пациентов во всех группах достоверно уменьшилась частота симптомов ГЭРБ и ГПОД (см. табл. 1), улучшилось качество жизни (т.е. уменьшилась средняя оценка по шкале GERD-HRQL), явления рефлюкс-эзофагита полностью исчезли или значительно уменьшились (см. табл. 2), средние значения индекса DeMeester нормализовались. Однако частота симптомов ГЭРБ была достоверно меньше в 3-й группе (см. табл. 1). Оценка качества жизни по шкале GERD-HRQL достоверно улучшилась в 3-й группе в большей степени, чем в 1-й и 2-й группах. Так, средняя оценка в 3-й группе составила 9 (0—17) баллов, в то время как в 1-й группе — 14 (2—22) баллов и во 2-й группе — 16 (3—24) баллов (p<0,05). Индекс DeMeester после операции также был достоверно меньше в 3-й группе (9,4±7,3) по сравнению с таковым в 1-й группе (12,4±8,7) и 2-й группе (13,1±9,2) (p<0,05).

В ряде случаев фундопликация по Тупе оказывает недостаточный антирефлюксный эффект [2, 4]. Результаты данной работы демонстрируют преимущество лапароскопической фундопликации по Тупе с дополнением СПВ по сравнению с фундопликацей по Тупе в чистом виде. Так, при оценке отдаленных результатов выявлено, что при использовании СПВ существенно уменьшается частота развития симптомов ГЭРБ, связанных с гастроэзофагеальным рефлюксом, улучшается качество жизни пациентов, а также объективные показатели — выраженность рефлюкс-эзофагита и индекс DeMeester по сравнению с таковыми после фундопликации по Тупе в чистом виде. При анализе мировой литературы выявлено, что данный вопрос изучен недостаточно [1, 4, 8]. На основании результатов настоящей работы и опыта выполнения таких операций можно сделать заключение, что фундопликация по Тупе с дополнением задней стволовой и передней СПВ является оптимальным способом при тяжелом течении ГЭРБ на фоне желудочный гиперсекреции в тех случаях, когда выполнение традиционной фундопликации по Ниссену невозможно.

Выводы

1. Лапароскопические антирефлюксные операции высокоэффективны в лечении ГЭРБ, ассоциированной с ГПОД, хорошо переносятся пациентами и характеризуются небольшим процентом осложнений, что позволяет признать их операциями выбора в лечении данной патологии.

2. У ряда больных в связи с анатомическими особенностями и сопутствующей гипермоторной дискинезией пищевода может быть выполнена фундопликация по Тупе, которая является адекватной антирефлюксной процедурой.

3. При сочетании ГЭРБ с желудочной гиперсекрецией и тяжелом течении ГЭРБ фундопликацию по Тупе рекомендовано дополнять СПВ.

4. Окончательный вывод о роли такого подхода может быть сделан после проведения проспективных рандомизированных исследований.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail