Введение
Этиопатогенез первичных срединных грыж передней брюшной стенки (ПСГ) и диастаза прямых мышц живота (ДПМЖ) неразрывно связан, а целесообразность одномоментного их устранения доказана [1, 2]. Разработаны надежные открытые методики протезирующей пластики, в частности ретромускулярная реконструкция, однако остаются сомнения в отношении использования для хирургического лечения малоинвазивной герниопластики [3—6]. Выполнено проспективное исследование, посвященное сравнительному анализу результатов применения эндоскопической экстраперитонеальной реконструкции (ЭЭР) передней брюшной стенки с доступом eTEP (extended-view Totally Extra Peritoneal) и ее открытого аналога.
Цель исследования — оценить целесообразность применения ЭЭР для лечения больных с первичными срединными грыжами на фоне диастаза прямых мышц живота по сравнению с открытой методикой.
Материал и методы
В исследование включены 93 больных с ПСГ на фоне ДПМЖ, поступавшие в хирургическое отделение ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-Медицина» (г. Москва) с января 2018 по декабрь 2019 г. Каждый пациент ознакомлен с условиями исследования и дал письменное информированное добровольное согласие на участие в нем в соответствии с действующим законодательством. Из исследования исключены больные с системными заболеваниями соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка и др.), онкологическими заболеваниями; госпитализированные по экстренным показаниям, в том числе с ущемлением грыжи. Пациенты разделены на две клинические группы. В контрольную клиническую группу (n=48) объединены пациенты с ПСГ на фоне ДПМЖ, поступавшие с января по декабрь 2018 г., которых оперировали методом открытой реконструкции. В январе 2019 г. в клинике внедрена ЭЭР, с этого момента все больные оперированы по этой методике, из них сформирована группа исследования (n=45). Других факторов выбора варианта операции и формирования клинических групп не было. Преобладали больные трудоспособного возраста: средний возраст пациентов исследуемой и контрольной групп — 46±12 и 51±12 лет соответственно. Выборки не различались по гендерному соотношению, мужчин было 60%, женщин — 40%. Группы однородны по типу и размеру грыжи, степени диастаза (p≥0,1).
Кроме стандартного обследования проводили оценку качества жизни до и после операции по шкале Quality of Life, предложенной Европейским обществом герниологов (EuraHSQoL) [7].
Перед операцией, а также на протяжении всего послеоперационного периода (ежемесячно первые 3 месяца, через полгода после операции, затем через каждые 6 месяцев) контролировали состояние передней брюшной стенки ультрасонографически, используя линейный датчик в B-режиме. Изучали расстояние между медиальными краями прямых мышц живота на 3 см выше пупочного кольца; размеры грыжевых ворот и выпячивания; толщину прямых мышц. На основании этих данных определяли степень ДПМЖ по классификации Р.П. Аскерханова (1962) [8] и размер грыжи по классификации EHS 2009 [9]. Толщину ПМЖ, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), использовали в качестве критерия оценки трофических и функциональных послеоперационных изменений по аналогии с исследованиями других авторов [10—12].
Наличие или отсутствие рецидива грыжевого выпячивания и диастаза контролировали клинически, подтверждая данными УЗИ. Осложнения оценивали по классификации Clavien—Dindo [13], серомы — по классификации Morales-Conde [14]. Период наблюдения составил от 8 мес до 2,9 года, его медиана в группе исследования — 14 мес, а в контрольной группе — 28 мес. По шкале Quality of Life (EuraHSQoL) [7] оценивали косметический эффект от применения открытого и лапароскопического способов устранения дефектов.
Статистический анализ выполнен с использованием программ Microsoft Office 2015 и jamovi 1.0.7.0. Различия трактовали как значимые при p≤0,05. Для адекватного выбора статистического критерия выполняли оценку характера математического распределения данных (тесты Shapiro-Wilk и Levene’s, графики квантиль—квантиль). Помимо стандартных критериев (Student’s t, Mann—Whitney U, Spearman’s rho, χ²) для оценки множественных сравнений использован дисперсионный анализ (Analysis of Variance).
Результаты
Все отклонения в течении послеоперационного периода (I—IIIa тип по Clavien—Dindo) выявлены и купированы в первые 6 месяцев после операций (табл. 1).
Таблица 1. Осложнения послеоперационного периода
| Тип осложнения | После ЭЭР | После открытой реконструкции | ||
| n | % | n | % | |
| Малые кровотечения (185—210 мл) по дренажу, купированные консервативно (II тип) | 2 | 4,4 | 1 | 2,1 |
| Серома 0b (I тип) | 3 | 6,7 | 2 | 4,2 |
| Серома IV (IIIa тип) | 0 | 0 | 1 | 2,1 |
| Всего | 5 | 11,1 | 4 | 8,4 |
| χ² (внутригрупповое распределение) | 90 | 144 | ||
| p | <0,001 | <0,001 | ||
| χ² (межгрупповое распределение) | 1,63 | |||
| p | >0,05 | |||
Примечание. ЭЭР — эндоскопическая экстраперитонеальная реконструкция.
Лишь в одном наблюдении в контрольной группе диагностирована серома типа IV, в связи с чем потребовалось инвазивное лечение (IIIa тип осложнений по Clavien—Dindo), ликвидирована за 5 мес. Остальные осложнения имели легкую степень тяжести (I—II тип по Clavien—Dindo) и разрешились на фоне консервативных мероприятий в пределах 6 месяцев. Группы однородны по количеству и характеру осложнений (χ²=1,63, p>0,05) [15].
Рецидив после наблюдения от 1 года до 2,9 года не выявлен ни у одного больного. В этот период обследованы 31 (68,9%) пациент после ЭЭР и 38 (79,2%) — после открытой реконструкции.
Отсутствие ДПМЖ подтверждено у всех больных через 1 год после операции (n=69). Расстояние между ПМЖ составило (14,5±3,6) мм через 12 мес после ЭЭР и (16,0±3,54) мм у пациентов контрольной группы (при норме до 22 мм [8, 16]), различия не отличались ни статистически (p>0,05), ни клинически. Хорошие отдаленные результаты позволили предположить, что одномоментная ликвидация грыжевого дефекта и диастаза влияет на функциональные возможности передней брюшной стенки. ПМЖ, адекватно и гармонично включившись в работу, увеличиваются в объеме уже через 6 месяцев после реконструкции, то есть их дооперационная гипотрофия уменьшается (ptukey≤0,004) (табл. 2).
Таблица 2. Толщина прямых мышц живота до операции и через 1 год после операции по данным ультразвукового исследования
| Толщина ПМЖ, мм | Норма | До операции | После ЭЭР | После открытой реконструкции |
| Мужчины | 10,5±0,8 | 7,8±1,6 | 10,1±0,9 | 9,4±1,3 |
| Женщины | 8,9±0,2 | 6,2±1,1 | 8,3±1,4 | 7,8±1,2 |
| ptukey (сравнение с дооперационным состоянием) | — | — | <0,001 | 0,004 |
Примечание. ЭЭР — эндоскопическая экстраперитонеальная реконструкция; ПМЖ — прямые мышцы живота. Нормальные значения толщины ПМЖ приведены по данным В.В. Жебровского и соавт. [11], И.У. Лечиева [12].
Значение объективного улучшения состояния мышц передней брюшной стенки после реконструкций исследовано методом анкетирования EuraHSQol. До операции 71,1% больных исследуемой группы и 87,5% контрольной группы указывали на физические ограничения, связанные с грыжей или ДПМЖ, при повседневной активности и (или) занятиях спортом. По прошествии 1 года 80% пациентов после ЭЭР и 72,5% после открытой реконструкции не отмечали функциональных стеснений, а больные, имевшие жалобы, указывали на их умеренную интенсивность (медиана 0 баллов) и стремительный регресс (ptukey<0,001). Существенных различий между группами при оценке функционального результата не выявлено (ptukey>0,05).
Важным критерием успешности герниопластики является отсутствие хронического болевого синдрома в отсроченном периоде (от года и более). До операции на боль или ее эквиваленты в области пупочного кольца указывали 66,7% больных. При обследовании больных через 12 мес после вмешательства в обеих группах выявлен существенный регресс (ptukey<0,001) хронического болевого синдрома (медиана 0 баллов) относительно дооперационного состояния.
Динамика оценки косметической составляющей исследована путем анкетирования EuraHSQol (см. рисунок). Косметический дискомфорт статистически значимо сократился у больных обеих групп (ptukey<0,001), при этом после ЭЭР пациенты отмечали улучшение косметических параметров передней брюшной стенки (ptukey=0,001).
Результаты оценки косметического дискомфорта до и после операции по данным анкетирования EuraHSQol (ptukey=0,001).
Обсуждение
Отсутствие рецидивов и тяжелых осложнений позволяет считать эффективной и безопасной как открытую, так и эндоскопическую реконструкцию, что подтверждается исследованиями по дополнительным критериям.
Увеличение толщины ПМЖ свидетельствует об улучшении их функционального состояния, что находит подтверждение в исследованиях других авторов, использовавших в качестве диагностических методов электромиографию, компьютерную томографию [17, 18]. Статистически значимые различия в состоянии ПМЖ после эндоскопической и открытой реконструкции не выявлены (ptukey>0,05), что еще раз указывает на сопоставимость исследуемых способов хирургических вмешательств.
Косметический результат операции также важен для пациентов, как и отсутствие осложнений и рецидива, особенно при ликвидации ДПМЖ и ПСГ после беременности и родов. Для этих больных важна возможность именно эндоскопической реконструкции передней брюшной стенки. Проведенное нами проспективное исследование позволяет утверждать, что косметический дискомфорт сократился у больных обеих групп (ptukey<0,001), при этом после ЭЭР пациенты оценивали состояние передней брюшной стенки заметно выше (ptukey=0,001).
Таким образом, при сопоставимости методик по основным критериям (рецидивы, осложнения, уровень хронической боли, функциональный результат), эндоскопическая реконструкция является предпочтительным вариантом лечения пациентов с ПСГ на фоне ДПМЖ, которым важен максимальный косметический результат операции. В эту категорию входят, по нашим наблюдениям, до 85% больных, и в первую очередь женщины с ПСГ на фоне ДПМЖ после родов.
Выводы
1. Эндоскопическая экстраперитонеальная реконструкция — безопасная и эффективная методика, которая позволяет достичь не менее надежного результата, чем открытый вариант реконструкции передней брюшной стенки (отсутствуют рецидивы, осложнения минимальные).
2. Функциональное состояние передней брюшной стенки через 1 год после реконструкции улучшается в равной степени как после открытой, так и после эндоскопической операции (ptukey<0,001).
3. Применение эндоскопической экстраперитонеальной реконструкции дает лучший косметический результат по сравнению с открытой реконструкцией (ptukey=0,001).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Юрасов А.В., Ракинцев В.С.
Сбор и обработка материала — Ракинцев В.С.
Статистическая обработка — Ракинцев В.С.
Написание текста — Ракинцев В.С., Юрасов А.В.
Редактирование — Юрасов А.В., Рогова Л.А., Эттингер А.П.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution:
Study design and concept — Yurasov A.V., Rakintsev V.S.
Data collection and processing — Rakintsev V.S.
Statistical analysis — Rakintsev V.S.
Text writing — Rakintsev V.S., Yurasov A.V.
Editing — Yurasov A.V., Rogova L.A., Ettinger A.P.
The authors declare that they have no conflicts of interest.