Введение

Число больных желчнокаменной болезнью неуклонно увеличивается в последние десятилетия, что закономерно сопровождается ростом осложненных форм этого заболевания [1]. Пристальное внимание хирургов уже много лет приковано к вопросам лечения холедохолитиаза (ХЛ), что обусловлено не только высокой частотой ранних послеоперационных осложнений, но и неудовлетворительными отдаленными результатами его коррекции [1, 2]. Особое место занимает проблема резидуального холедохолитиаза (РХ), который встречается у 4—18% больных, оперированных по поводу различных осложнений желчнокаменной болезни [3]. Чаще всего РХ диагностируется в течение первых 6 мес от момента операции [4].

Наиболее частыми причинами оставления камней в просвете желчевыводящих путей являются неполноценная предоперационная диагностика, отсутствие или недостаточность интраоперационной ревизии желчных протоков, отказ от использования дополнительных методов их визуализации во время операции или их неверная интерпретация [5]. При этом проведение повторных оперативных вмешательств на желчевыводящих путях значительно повышает риск осложнений и летальных исходов [1, 6].

В оперативном лечении РХ предпочтительной остается тактика малоинвазивных эндоскопических вмешательств (эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией), в случаях неэффективности которых, а также при необходимости выполнения наружного дренирования общего желчного протока (ОЖП) операциями выбора являются традиционные лапаротомные вмешательства [7].

С середины 80-х годов XX века при невозможности удаления конкрементов из желчных протоков стандартными эндоскопическими методами достаточно широкое применение нашла методика эндоскопической внутрипротоковой механической литотрипсии. Однако частота неудач при использовании этого технического подхода достигала 20%, что побудило исследователей подумать о внедрении в клиническую практику альтернативных вариантов разрушения желчных конкрементов. К таким методам относятся экстракорпоральная ударно-волновая, лазерная и электрогидравлическая контактная литотрипсия [8—10].

По данным отечественных и зарубежных авторов, указанные малоинвазивные варианты лечения ХЛ являются высокоэффективными. Отмечено, что при использовании методики лазерной литотрипсии полная санация желчных протоков достигается в 80—95% случаев, при применении электрогидравлической контактной литотрипсии этот показатель составляет 80—88,9% наблюдений, а в случае выполнения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) — 83—92,7%.

При этом самая низкая частота постманипуляционных осложнений (8,4%) наблюдалась при использовании ЭУВЛ, тогда как при применении электрогидравлической контактной литотрипсии и лазерной литотрипсии этот показатель составил 13,8 и 9,6% соответственно [11—13].

В клинической практике метод ЭУВЛ для лечения холедохолитиаза впервые применен T. Sauerbruch в 1985 г. [14] и с тех пор надежно занял свою нишу в лечении «сложного» ХЛ.

Среди осложнений ЭУВЛ выделяют ряд неблагоприятных явлений, связанных с воздействием ударной волны на ткани, что в дальнейшем приводит к появлению гематом, петехиальных кровоизлияний и гематурии, а также осложнения, возникшие вследствие миграции конкрементов и их фрагментов по желчным протокам [15]. С целью снижения вероятности развития осложнений, связанных с миграцией фрагментов конкрементов, большинство авторов рекомендует проводить сеансы ЭУВЛ после предварительного выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии и назобилиарного дренирования [1, 15].

Цель работы — демонстрация эффективности применения комплексного подхода к лечению крупного резидуального холедохолитиаза с применением ЭУВЛ.

Клинический случай

Пациент Д., 61 год, поступил в хирургическое отделение КГБУЗ «ГКБ №10 Хабаровска» в ноябре 2019 г. с жалобами на боли в верхних отделах живота, слабость, недомогание, потемнение мочи.

Из анамнеза известно, что за 5 мес до поступления в стационар больному в экстренном порядке выполнены лапаротомия, холецистэктомия, дренирование общего желчного протока по Холстеду—Пиковскому по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, дилатации ОЖП, выявленной при интраоперационной ревизии. При этом во время ревизии конкременты в просвете билиарного тракта не обнаружены, однако отмечена умеренная дилатация проксимальных отделов ОЖП. Возможность проведения интраоперационной холангиографии отсутствовала. На вторые сутки послеоперационного периода больному проведена фистулография, по данным которой признаки ХЛ не обнаружены, сброс контраста в просвет двенадцатиперстной кишки своевременный (рис. 1).

Рис. 1. Фистулохолангиограмма: тени конкрементов в просвете желчных протоков не определяются.

В динамике самочувствие пациента улучшилось, лабораторные показатели общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови без патологических изменений, наружный дренаж удален на 7-е сутки, на 10-е сутки больной выписан.

При поступлении в клинику в ноябре 2019 г. состояние пациента средней степени тяжести, жалобы на боли в верхних отделах живота, слабость, потемнение мочи, беспокоящие в течение последних двух недель. Кожный покров физиологической окраски, склеры субиктеричны. Подтверждена выраженная сопутствующая патология, представленная гипертонической болезнью III степени, ИБС: нестабильной стенокардией напряжения, постинфарктным кардиосклерозом, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, полной блокадой левой ножки пучка Гиса; в 2012 г. выполнено аортокоронарное шунтирование.

Общий анализ крови без выраженных изменений. В биохимическом анализе крови отмечается гипербилирубинемия 46,3 мкмоль/л, прямой билирубин — 25 мкмоль/л, показатели уровня печеночных трансаминаз в пределах нормы.

При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании выявлены признаки гепато-спленомегалии, умеренные диффузные изменения печени, признаки кардиального цирроза. ОЖП в диаметре до 8 мм, внутрипеченочные протоки — 2—3 мм.

При выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХГ) общий желчный проток имеет диаметр до 8 мм, в области общего печеночного протока определяется расширение до 18 мм на протяжении 25 мм, там же визуализируется тень конкремента размером 16×14 мм, диаметр внутрипеченочных протоков до 4 мм (рис. 2).

Рис. 2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: стрелкой обозначена тень конкремента в области общего печеночного протока.

Выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия протяженностью до 12 мм, не доходя 2 мм до 1-й поперечной складки. Произведены неоднократные безуспешные попытки извлечения конкремента корзинками Дормиа двух видов: четырех-, шестиструнными, размером раскрытия 40 и 50 мм, ревизионным баллоном для литоэкстракции диаметром 9/13 мм, однако захватить камень не удалось.

С учетом наличия у пациента коморбидной патологии консилиумом принято решение о выполнении ЭУВЛ. С учетом запланированной процедуры ЭУВЛ под ультразвуковой навигацией от выполнения назобилиарного дренирования ОЖП решено воздержаться.

В условиях внутривенной седации с сохранением спонтанного дыхания больному под ультразвуковой навигацией проведен один сеанс ЭУВЛ на аппарате Sonolith (Edap Technomed, Франция) в объеме 2500 импульсов с мощностью 1000 Кв. Продолжительность сеанса дистанционной литотрипсии составила 62 мин. В процессе и после проведения ЭУВЛ пациент жалоб не предъявлял, при этом под контролем ультразвука отмечено некоторое уменьшение размеров конкремента, появление слоистости и некоторой «изъеденности» его контуров, что косвенно указывало на эффективность вмешательства.

На следующие сутки выполнена повторная дуоденоскопия, ЭРХГ: на холангиограммах в просвете ОЖП определяются множественные неоднородные тени нескольких фрагментов конкремента размером от 4 до 10 мм (рис. 3). Под рентгенологической навигацией с помощью четырехструнной извитой корзинки Дормиа выполнена экстракция 5 фрагментов конкремента размером от 4 до 10 мм и обильного количества билиарного сладжа, санация билиарного дерева раствором NaCl 0,9% — 200,0 и Dioxydini 1% — 40 мл (рис. 4).

Рис. 3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: после сеанса экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии отмечается фрагментация конкремента (фрагменты конкремента обозначены стрелками).

Рис. 4. Дуоденоскопия. Экстракция фрагментов конкремента в просвет двенадцатиперстной кишки после сеанса экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.

При проведении контрольной холангиографии тени конкрементов в просвете желчных протоков не обнаружены (рис. 5).

Рис. 5. Контрольная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: после эндоскопической экстракции фрагментов конкремента просвет желчных протоков свободный.

В послеоперационном периоде пациенту проведены консервативное лечение в объеме инфузионной терапии со спазмолитическими препаратами и коррекция сопутствующей патологии с соблюдением диеты и лечебно-охранительного режима.

На 7-е сутки после эндоскопической операции больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение терапевта и кардиолога поликлиники.

При динамическом контроле через 3 мес, включавшем в себя трансабдоминальное ультразвуковое исследование брюшной полости и лабораторную диагностику, признаки рецидива ХЛ и острой механической желтухи у пациента не выявлены.

Таким образом, проведение ЭУВЛ под ультразвуковой навигацией явилось эффективным способом комплексного малоинвазивного лечения пациента со «сложным» ХЛ. Основной причиной РХ в данном наблюдении явились отказ от выполнения интраоперационной холангиографии, неполная ревизия просвета желчных протоков во время хирургического вмешательства, а также технические погрешности в проведении фистулографии: создание гиперпрессии на начальном этапе введения контрастного вещества, что затруднило визуализацию конкремента.

Заключение

Применение комплексного подхода в лечении резидуального холедохолитиаза, включающего в себя экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию и традиционную эндоскопическую литоэкстракцию, у пациентов с тяжелой коморбидной патологией позволяет избежать повторных оперативных вмешательств и связанных с ними осложнений и летальных исходов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.