Неврологические проявления целиакии

Нейродегенеративные заболевания — это обширная группа болезней человека, которые в большинстве случаев не имеют этиотропной терапии, характеризуются прогрессирующим течением и достаточно быстро приводят к инвалидности и смерти пациента. В настоящее время ведущая роль в развитии нейродегенерации отводится нарушению метаболизма и конформации внутриклеточных белков, их накоплению и агрегации в определенных группах нейронов головного мозга [1]. Дифференциальный диагноз важен не только при разных нейродегенеративных заболеваниях, но и при потенциально курабельных болезнях [2].

В подтверждение трудности диагностики и неоднозначности интерпретации клинических проявлений приводим клинический пример пациентки с предположительным диагнозом «мультисистемная атрофия» (МСА).

Пациентка 53 лет, предположительный диагноз МСА. С лета 2015 г. без видимых причин появилась нечеткость речи («как каша во рту»), которая постепенно прогрессирует; с весны 2016 г. пациентка стала замечать трудности при ходьбе: шаткость без четкой латерализации («ноги прилипают к полу»), появились скованность движений, слабость в ногах; трудность опорожнения мочевого пузыря наряду с императивными позывами и подтеканием мочи при смехе и кашле; с начала 2017 г. возникают периодические падения, беспокоит общая слабость, артериальное давление снижается до 80/60 мм рт.ст.

До 2015 г. пациентка работала учителем физической культуры в школе. Вынуждена была уволиться из-за нарушения речи (по типу невнятности). Живет в семье, имеет двоих детей (21 год и 30 лет). Менструации нерегулярные, обильные. Консультирована гинекологом, диагносцирована миома матки, наблюдается в женской консультации.

Данных за хронические заболевания не получено.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеничное, пониженного питания. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Выявленные синдромы:

— эмоциональная лабильность, по Монреальской шкале оценке когнитивных функций 21 балл;

— синдром вегетативных нарушений (ортостатическая гипотензия, АД 80/60 мм рт.ст., тазовые нарушения, общая слабость);

— парез взора вверх;

— псевдобульбарный синдром (симптомы орального автоматизма, дисфагия 1—2 раза в неделю);

— двусторонняя пирамидная недостаточность (оживление глубоких рефлексов, симптом Россолимо—Вендеровича и Бабинского с двух сторон, без снижения мышечной силы);

— синдром паркинсонизма (брадикинезия, повышение тонуса мышц по пластическому типу, постуральная неустойчивость, плохая реакция на терапию леводопой);

— полиневритический синдром (гиперестезия в стопах);

— мозжечковая атаксия (тремор языка, дизартрия, интенция при выполнении пальценосовой пробы, в позе Ромберга шаткость без четкой латерализации, дисдиадохокинез больше слева, несоразмерность при выполнении пробы с молоточком хуже слева, положительные пробы на асинергию Стюарта—Холмса, асинергию Бабинского);

— каптокормия (выраженный наклон туловища вперед);

— синдром нарушения фазы быстрого сна (со слов дочери, разговаривает и смеется во сне);

— пояснично-крестцовый мышечно-тонический синдром.

Нами был проведен дифференцированный диагноз со следующими заболеваниями: с МСА; прогрессирующим надъядерным параличом; болезнью Вильсона—Коновалова; паранеопластической энцефалополинейропатией; глютеновой атаксией.

Данные инструментально-лабораторного обследования. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: МР-картина лакунарных постишемических изменений в структуре глубинных отделов белого вещества правой лобной и теменной долей; проявления дисциркуляторной энцефалопатии; смешанная сообщающаяся гидроцефалия с преобладанием наружного компонента. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) головного мозга: диффузный гипометаболизм глюкозы в теменных и лобных долях, чечевицеобразных ядрах с преобладанием в правом стволе мозга и мозжечке слева. ПЭТ-картина не противоречит представлению об энцефалопатии смешанного генеза (сосудистого и дегенеративного). МСА вероятна, однако обращает на себя внимание ассиметричность гипометаболизма: в коре и подкорковых ядрах справа, а в мозжечке слева. При этом по МР-картине отсутствуют характерные изменения для прогрессирующего надъядерного паралича в виде атрофии среднего мозга и краниальных отделов моста с развитием МР-симптома «колибри» и увеличением межножковой цистерны [3].

Электронейромиография (ЭНМГ): на момент исследования убедительных данных за диффузный денервационный процесс не получено, имеются признаки слабости верхнего мотонейрона практически на всех уровнях. С учетом пирамидной симптоматики с двух сторон и тремора (фибрилляция?) языка проведено генетическое обследование на баковый амиотрофический склероз: количество G4C2 — повторов на первой аллели гена C9orf72 — 7, результат отрицательный.

МРТ шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника: выявлены признаки дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, без дискомедуллярного и дискорадикулярного конфликтов. Дуплексное сканирование брахиоцефальных и транскраниальных сосудов: проходимость артерий каротидного и вертебробазилярного бассейна сохранена, без признаков гемодинамически значимых стенозирующих, окклюзирующих и шунтирующих поражений, при функциональных нагрузках кровоток не снижается, в системе интракраниальных сосудов все показатели в пределах возрастной нормы.

УЗИ органов брюшной полости и почек: слабо выраженные диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы, косвенные признаки дискинезии желчного пузыря, метеоризм. Данных за нарушение функции и за аутоиммунное поражение щитовидной железы не получено (антитела к тиреоидной пероксидазе, тиреотропный гормон), клинический анализ крови, данные липидного спектра, витамин В₁₂, кальций общий, фосфор, фолиевая кислота, остеокальцин в пределах референтных интервалов. У пациентки выявлены повышение уровней трансаминаз — аспартат (АСТ) до 59 Ед/л (0—35 Ед/л) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) до 127 Ед/л (0—35 Ед/л), — протеинурия (0,16 г/сут), снижение альбумина крови 32 г/л (35—52), что совместно с неврологической симптоматикой и диффузными изменениями паренхимы печени позволяет исключить болезнь Вильсона—Коновалова [4]. Следует учесть, что чаще первые клинические симптомы заболевания проявляются в возрасте от 5 до 35 лет [5]. Однако описано развитие заболевания у ребенка в возрасте 2,5 года, а также диагностирована неврологическая форма у больного в возрасте 74 лет [6, 7]. Церулоплазмин сыворотки, суточная экскреция меди с мочой в пределах референтных интервалов. Таким образом, болезнь Вильсона−Коновалова маловероятна. Антинейрональные антитела, такие как анти Нu, анти Ri, анти Yo1, антитела к клеткам Пуркинье (не Yo1), Анти CV2, Анти Ма2, которые часто выявляются при мозжечковой симптоматике, выявлены не были [8, 9]. Поэтому диагноз «паранеопластическая энцефалополинейропатия» на данный момент не подтвержден [8—10]. Однако учитывая, что развитие паранеопластических неврологических синдромов может предшествовать выявлению опухоли на несколько лет, целесообразно провести повторное обследование [11].

Диагноз МСА — наиболее вероятный. Выделяется несколько форм МСА, когда возможно различное сочетание паркинсонизма, прогрессирующей вегетативной недостаточности, мозжечковых и пирамидных симптомов [12—14]. У 40% больных МСА развиваются инвалидность и нарушение качества жизни уже через 5 лет после начала первых двигательных проявлений. Продолжительность жизни после начала заболевания 8—10 лет. Паркинсонизм при МСА отличается быстрым прогрессированием, ранним развитием постуральной неустойчивости и отсутствием эффекта от терапии леводопой. При этом классический тремор покоя встречается редко [15]. Мозжечковые симптомы у больных МСА проявляются статико-локомоторной и динамической атаксией, нарушением почерка и нистагмом [16]. Расстройство речи по типу дизартрии рассматривается как своеобразная форма интенционного тремора языка и симптом мозжечковой недостаточности. Для МСА характерна быстро прогрессирующая вегетативная недостаточность с постепенным усугублением симптоматики (нарушение тазовых функций, ортостатическая гипотензия, общая слабость, импотенция у мужчин). Присутствуют пирамидные знаки без явных признаков снижения мышечной силы. Наблюдается своеобразная поза — наклоненное вперед туловище при сидении и ходьбе как проявление антеколлиса [16, 17]. МСА чаще встречается как спорадическое заболевание. Для подтверждения МСА инструментальные методы диагностики (МРТ, ЭНМГ) хотя и позволяют исключить другие патологические процессы, являются малоинформативными. Выявляемый при ПЭТ гипометаболизм в области скорлупы, ствола мозга и мозжечка может быть отличительным признаком МСА [18].

Вторым заболеванием, тоже вероятным для пациентки, является целиакия (K90.0 Глютеновая атаксия). Важно отметить, что глютеновая атаксия имеет этиологическое лечение [19]. У пациентки 53 лет при отсутствии менопаузы по заключению денситометрии выявлен остеопороз. Обращает на себя внимание увеличение уровня B-Cross Laps 0,806 нг/мл (менее 0,573), который является маркером резорбции костной ткани, снижение уровня витамина 25 (ОН)D₃ 16 нг/мл (30—70 нг/мл); уровень щелочной фосфатазы на нижней границе референтного интервала 45 Ед/л (40—150 Ед/л), что тоже может быть у пациентов с целиакией.

Распространенность целиакии в странах Европы и Северной Америки, по данным скрининговых сплошных эпидемиологических исследований, достигает 1% (1:100). В России частота заболевания может составлять 1:100—1:250 [20]. В настоящее время преобладают малосимптомные и скрытые формы заболевания.

Частота неврологических или психических симптомов составляет до 22%. Неврологические симптомы при целиакии характеризуются постепенным началом, обычно в возрасте 50—53 лет, медленным прогрессирующим течением. Глютеновая атаксия, как один из самых частых неврологических симптомов целиакии, составляет 20% среди всех атаксий и 45% среди идиопатических форм [21, 22]. Она обусловлена уменьшением количества клеток Пуркинье в мозжечке в сочетании с его атрофией и глиозом по данным МРТ [15, 19]. Нередкими проявлениями целиакии выступают и вегетативные нарушения: эпизоды постурального головокружения, синкопальные состояния, ортостатическая гипотензия, недержание мочи, импотенция у мужчин. Таким образом, целиакия по неврологическим симптомам может быть похожа на МСА [23—25]. Считается, что непереносимость глютена как причину поражения нервной системы следует рассматривать даже при отсутствии клинически явных признаков заболевания ЖКТ [26].

Механизм развития заболевания — аутоиммунный. Значимым считается выявление антител к дезаминированному глиадину и тканевой трансглутаминазе. Аутоиммунная реакция, которая развивается при целиакии, может приводить к иммуноопосредованному повреждению мозжечка и в большей степени клеток Пуркинье. Тканевая трансглутаминаза вырабатывается и клетками центральной нервной системы, поэтому в крови больных наследственными дегенеративными атаксиями есть вышеперечисленные антитела [27]. У данной пациентки выявлены патологические аллели, характерные для развития целиакии: типирование гаплотипа HLA-DQ2 и HLA-DQ8 — выявлен гаплотип риска HLA-DQ8, включающий аллельные гены DQA1*03:01 и DQB1*03:02. Генотип пациента: HLA-DQA1*03:01; *05:01; HLA-DQB1*03:01;*03:02.

Однако серологическая диагностика проведена не была по финансовым соображениям. Таким образом, диагноз целиакии очень вероятен. Пациентка уже 3 мес (февраль—апрель 2018 г.) находится на безглютеновой диете. Значимого улучшения или ухудшения состояния не произошло. Исходя из данных литературы и собственного опыта, в лучшем случае следует ожидать стабилизации процесса [28, 29].

Многообразие клинических проявлений нейроденеративных заболеваний и МСА в частности определяет трудности диагностики. Плохой прогноз в большинстве случаев накладывает большую ответственность на врача в проведении дифференциального диагноза и принятии окончательного решения. Возможность определения потенциально курабельного заболевания может не только спасти человеку жизнь, но и значительно улучшить ее качество.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Для корреспонденции: Эмануэль Юлия Владимировна; адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, Российская Федерация; https://orcid.org/0000-0001-5649-6090; e-mail: ejvcons@mail.ru