Криоглобулинемический васкулит (КВ) — иммунокомлексно-опосредованное поражение сосудов, чаще мелкого калибра, являющееся проявлением смешанной криоглобулинемии (СКГ) преимущественно II типа с рядом клинических признаков: триадой Мельтцера (криоглобулинемическая пурпура, артралгия и слабость) и генерализованным васкулитом, для которого характерно поражение центральной и периферической нервной системы, а также почек, которое чаще проявляется в виде мембранопролиферативного гломерулонефрита, что в итоге и определяет прогноз заболевания [1—3].

В свой черед термин «криоглобулинемия» означает наличие в сыворотке крови атипичных иммуноглобулинов (Ig), обратимо преципитирующих при температуре ниже 37 °C и снова растворяющихся при ее повышении [2, 3]. Еще в 1974 г. J. Brouet и соавт. [4] предложили нижеуказанную классификацию криоглобулинемий:

— тип I (5—25% случаев) — отдельные моноклональные Ig (чаще IgM и реже IgG или IgA, иногда легкие цепи Ig), не содержащие ревматоидный фактор (РФ), встречаются у пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема, неходжкинской лимфомой, хроническим лимфолейкозом. Такой тип криоглобулинемий обычно проявляется симптоматически: гипервязкостью крови и, как следствие, изолированным феноменом Рейно, акроцианозом и гангреной [1, 5, 6];

— типы II и III, или СКГ, при которых криоглобулины сформированы моноклональными или поликлональными Ig разных изотипов, один из которых представлен РФ. Криоглобулинемия II типа составляет 50—60% случаев, а III типа — 30—40%. Криоглобулинемия II типа в 3 раза чаще по сравнению с III типом вызывает развитие мембранопролиферативного гломерулонефрита, поскольку ее моноклональный компонент обладает способностью к связыванию с фибронектином мезангиального матрикса вследствие наличия WA-кросс-идиотипа [2, 7]. В большинстве случаев СКГ является вторичной, т.е. ассоциированной с аутоиммунными заболеваниями: синдромом Шегрена, системной красной волчанкой; инфекционными заболеваниями: вирусом гепатита C (ВГС), вирусом гепатита B, вирусом Эпштейна—Барр (ВЭБ) и пр.; лимфопролиферативными заболеваниями (реже). Использование более чувствительных методов иммунологической диагностики, например, иммуноблоттинга, помогло выявить, что в 5—15% случаев в сыворотке крови пациентов были обнаружены не поликлональные, а олигоклональные Ig, что может быть названо СКГ типа II—III [2,8,9]. Около 10% случаев СКГ являются эссенциальными, т.е. не ассоциированными ни с какими другими заболеваниями [1, 5, 6, 9].

Криоглобулинемический васкулит является относительно редким заболеванием, встречающимся у 1 пациента на 100 тыс., чаще заболевают женщины (соотношение полов 3:1), дебют приходится на возраст 45—65 лет. Распространенность КВ отличается в различных регионах, что предположительно связано с эндемическим распространением ВГС [1, 2, 6], однако точная заболеваемость может быть недооценена вследствие трудностей диагностики.

Иммунопатогенез ВГС-ассоциированной СКГ. ВГС, являющийся РНК-содержащим вирусом, был открыт в 80-е годы XX века и на данный момент количество инфицированных во всем мире составляет приблизительно 180 млн человек [2]. В последующие годы было выявлено, что около 71—85% пациентов со СКГ инфицированы этим вирусом, при этом КВ возникает только у 15—20% из них [1, 2, 6]. Поскольку в настоящее время наличие связи между хроническим ВГС и КВ не подвергается сомнению, имеются относительно четкие представления об иммунном механизме развития данной патологии.

Клональная активация B-лимфоцитов. Открытие возможности связывания ВГС с трансмембранным белком CD81 стало важнейшим этапом в понимании не только гепатотропности, но и лимфотропности вируса. CD81 на поверхности B-клеток формирует комплекс с CD21 и CD19, который активируется связыванием с ВГС (из-за наличия оболочечного белка E2) и регулирует поликлональную, а при хронической антигенной стимуляции и моноклональную экспансию B-клеток, ведущую к продукции аутоантител [6, 10, 11]. Подтверждением того, что репликация вируса происходит именно в CD19+ B-лимфоцитах периферической крови, является обнаружение в них РНК ВГС и неструктурных белков NS53 [3, 12]. Выработка аутоантител в свою очередь может вести к различным иммунным проявлениям, связанным с ВГС, получившим название «HVC-синдром», характеризующимся следующей клинической картиной: аутоиммунный тиреоидит, синдром «сухого глаза», тромбоцитопения, гемолитическая анемия, фиброз легких и аутоиммунный диабет [3, 12]. Также некоторые авторы предполагают возможность связывания ВГС с ЛПОНП и индукции T-независимого клона B-лимфоцитов в печени и костном мозге с дальнейшей продукцией моноклональных Ig РФ [8]. Помимо хронической антигенной стимуляции ряд цитокинов и факторов роста могут играть ключевую роль в избыточной активации B-лимфоцитов. Ясность в понимание этого процесса внесла идентификация компонента семейства TNF — B-лимфоцитарного стимулятора (B-cell activating factor (BAFF)), продуцируемого моноцитами, дендритными клетками, нейтрофилами, синовиоцитами и действующего на следующие рецепторы: BAFFR (B-cell-activating factor receptor), TACI (transmembrane activator and calcium-modulating cyclophilin ligand), BCMA (B-cell maturation antigen). Таким образом, гиперэкспрессия BAFF (может быть ассоциирована с ВГС), стимулирующая дифференцировку, пролиферацию и выживание B-лимфоцитов, является возможной причиной ряда аутоиммунных заболеваний: ревматоидного артрита, синдрома Шегрена и др. [10, 13]. Выживаемость И-лимфоцитов становится возможной вследствие наличия мутации — транслокации t (14; 18) онкогена BCL2, выявляемой у 35% пациентов с хронической ВГС-инфекцией [3]. Таким образом, СКГ может представлять собой пересечение между классическими аутоиммунными заболеваниями и злокачественными новообразованиями [12]. Для развития СКГ, связанной не с ВГС, а с другими агентами, можно предположить сходный патогенез, центральным звеном которого является хроническая иммунная стимуляция и лимфопролиферация [8].

Развитие криоглобулинемического васкулита. IgM-РФ и IgG (анти-ВГС) связываются друг с другом, а также с антигенами ВГС и формируют свободно циркулирующие иммунные комплексы (ИК), отложение которых в сосудах ведет к повреждению эндотелия и, как следствие, к клиническим проявлениям КВ.

Объяснение механизмов развития гипокомплементемии C4 при ВГС-ассоциированном КВ. Одним из важных диагностических критериев ВГС-ассоциированного КВ является гипокомплементемия C4, которая, как показали некоторые наблюдения [14], может происходить по ряду причин: во-первых, из-за ингибирования транскрипции мРНК C4-компонента комплемента под воздействием как ядра ВГС, так и белка NS5A; во-вторых, вследствие генетического полиморфизма C4 у этих больных. У пациентов с СКГ регистрируется более низкий индекс копий гена C4A по сравнению со здоровым контролем [14]. Помимо этого в ходе экспериментов по смешиванию диссоциированных и очищенных IgG и IgM от двух пациентов с ВГС-ассоциированной СКГ [15] было продемонстрировано, что большая часть противокомплементной активности приходится на IgM-РФ, на котором локализовалась основная масса комплемента. Однако исследования in vitro [15] показали, что ИК, состоящие из IgM-РФ и IgG, не способны эффективно фиксировать C3 и C4, несмотря на выраженную активацию системы комлемента в жидкой фазе, т.е. наличие IgM в криопреципитируемых ИК ведет к активации и потреблению комплемента [3, 14].

Нарушение клиренса ИК. Стоило бы также отметить, что эти ИК, по-видимому, плохо связываются с эритроцитарным рецептором комплемента 1 (CR1; CD35), наиболее распространенным рецептором C3b/C4b в крови [15], что ведет к нарушению их клиренса. Однако в некоторых исследованиях [16] с меченными радиоактивным йодом аутологичными криоглобулинами только незначительная фракция криоглобулинов (менее 15%) была связана с эритроцитами, что говорит об относительной независимости механизмов клиренса от CR1. К тому же неэффективный клиренс криоглобулинов может быть связан с вызванными ВГС аномалиями в функционировании лизосомальных ферментов моноцитов крови и макрофагов селезенки, что подтверждается электронной микроскопией, демонстрирующей наличие криоглобулинов в них. Кроме этого, абляция макрофагов в почке ведет к предотвращению расширения мезангиального матрикса и к накоплению там коллагена, что является еще одним механизмом повреждения почек помимо указанного выше. Исходя из этого, становится понятным, что такая неэффективная система клиренса ведет к свободной циркуляции ИК, что приводит только к усилению повреждения тканей после отложения в них ИК, нежели к их очищению от криоглобулинов. Следовательно, патогенетическая роль криоглобулинов в запуске КВ связана как с рекрутированием лейкоцитов в сосуды, так и с отложением ИК, активацией системы комплемента и повреждением преимущественно мелких сосудов [3, 12].

Синдром Шегрена. Синдром Шегрена (СШ) — хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоцитарной инфильтрацией слюнных, слезных и других экзокринных желез. В 1965 г. СШ был охарактеризован как триада классических проявлений: ксерофтальмии, ксеростомии и ревматоидного артрита (или другого заболевания соединительной ткани) [17]. В настоящий момент критерии диагностирования СШ усовершенствованы, но первоначальная формулировка еще раз демонстрирует тяжесть дифференцировки ревматических болезней между собой. Для определения активности СШ используют систему ESSDAI, по которой наличие КВ является одним из критериев оценки тяжести заболевания. КВ может быть диагностирован как вторичная по отношению к СШ нозология. В одном из клинических исследований обнаружено, что криоглобулинемия присутствовала у 16% пациентов с СШ и по сравнению с пациентами без нее у таких лиц наблюдались более выраженная гипокомплементемия и антитела к ВГС [18—20]. Для проведения сравнительной характеристики нарушений, а также понимания механизмов их сочетанного развития необходимо рассмотреть иммунопатогенез СШ.

Иммунопатогенез синдрома Шегрена. Патогенез СШ опосредован различной комбинацией генетических, эпигенетических и иммунных механизмов регуляции в сочетании с влиянием факторов окружающей среды.

Предрасположенность к развитию СШ. Факторами риска являются антигены HLA-DQ и HLA-DR3, причем их наличие часто сопряжено с выработкой антител к Ro/SSA и La/SSB [21]. Такое явление объясняется понятием «MHC-рестрикция». Тем не менее отсутствие генов HLA-DQ и HLA-DR не является гарантией того, что у человека не разовьется СШ, но их наличие повышает вероятность данного события.

Анти-Ro/SSA и анти-La/SSB. Роль антигена Ro в патогенезе заболевания до сих пор остается неизвестной. Изначально предполагалось, что это полноценный белок, но позже было обнаружено, что он образован двумя составными антигенами: Ro52 и Ro60. Антиген Ro52, или другое его название — белок TRIM21 (tripartite motif-containing [protein] 21), является цитозольным Fc-рецептором с высокой аффинностью к IgG. Так как не все антигены могут быть нейтрализованы после связывания с антителом, то требуется наличие дополнительного сигнала для окончательного обезвреживания инородного агента. TRIM21 взаимодействует с патогенсвязанным антителом и использует свою E3-лигазную активность для протеасомной деградации антигенных структур [22, 23]. Кроме этого, продукция антител к Ro/SSA и La/SSB может быть связана с ВЭБ. Так, антиген La образует комплекс с малой РНК (Epstein-Barr virus—encoded small RNA (EBER)), который распознается системой врожденного иммунитета, а именно TLR3, что ведет к повышению уровня IFN-I и опосредованному созреванию дендритных клеток. IFN-I запускает систему противовирусной защиты и для этого индуцирует гиперэкспрессию гена Ro52, что способно приводить к извращению иммунного ответа и формированию аутоантител [24]. Анти-Ro/SSA и анти-La/SSB много лет успешно применяются в диагностике СШ, однако иногда они появляются задолго до его развития, а порой их присутствие в сыворотке крови может так и остаться бессимптомным, т.е. аутоантитела могут способствовать прогрессированию СШ, но одного их наличия недостаточно для развития заболевания [25].

Роль ВЭБ в развитии СШ и ассоциированной с ним КГ. ВЭБ является наиболее предполагаемым этиологическим фактором первичного СШ. В организме вирус проявляет тропность к эпителиальным клеткам ротоглотки, а также к B-лимфоцитам, но какие именно клетки первыми поражаются ВЭБ, до сих пор неизвестно. В B-лимфоцитах вирус переходит в латентное состояние и экспрессирует ряд белковых молекул, необходимых для ускользания от иммунного надзора. Однако помимо обеспечения латентного пребывания данные белки могут также являться причиной неспецифической активации и выживания аутореактивных клонов B-лимфоцитов.

Антигены ВЭБ. Вирусный антиген EBNA1 (Epstein—Barr virus nuclear antigen1) нарушает функцию протеасомы, из-за чего не происходит деградация вирусных белков с их последующей презентацией на поверхности клетки. Кроме этого, эпитопы EBNA1 и антигена Ro60 обладают мимикрией, что может спровоцировать образование аутоантител. Антиген LMP2A способствует выживанию и пролиферации B-лимфоцитов благодаря имитации каскада передачи сигнала через BCR, но при этом может нарушать дальнейшие механизмы активации [26]. Важная роль отводится LMP2A также и в трансформации эпителиальных клеток. В исследованиях культуры клеток, экспрессирующих LMP2A, имели высокий пролиферативный потенциал, но оставались при этом низкодифференцированными [27].

Роль цитокинов в поддержании хронического воспаления. В инфильтратах слюнных желез при СШ часто наблюдается сдвиг баланса между Treg и Th17 в сторону последних. Причиной этого может служить продукция IL-6 и TGFβ, которые через STAT3 стимулируют дифференцировку Th0 в Th17. Кроме того, активация STAT3 ингибирует экспрессию гена Foxp3, что снижает численность популяции Treg. Сдвиг равновесия в сторону Th17 проявляется индукцией аутоиммунных процессов, поддержанием хронического воспаления, чрезмерной активацией нейтрофилов и повреждением собственных тканей, а также гиперстимуляцией эпидермоцитов. Помимо Th17 под действием цитокинов IL-6 и TGFβ обрузуются также и Tfh [28, 29].

Формирование герминативных центров. У 30—40% пациентов с СШ вследствие инфильтрации желез образуются эктопические лимфоидные фолликулы с герминативными центрами. В исследовании герминативные центры были пересажены мышам с SCID (severe combined immunodeficiency), а позже из их сыворотки были получены анти-Ro/SSA-, анти-La/SSB- и анти-ВЭБ-антитела. Данные результаты вновь указывают на связь между инфицированием B-лимфоцитов и их аутореактивностью [30]. В норме для формирования герминативных центров необходим BAFF, производимый резидентными фолликулярными дендритными клетками, но при инфицировании ВЭБ происходит трансформация эпителиальных клеток и клональная активация B-лимфоцитов, что ведет к патологической продукции BAFF, результатом чего является формирование эктопического лимфоидного фолликула. Как и в его физиологическом аналоге, там будут протекать реакции соматической гипермутации, заключающиеся в представлении антигена, а затем отбора наиболее подходящих мутаций. Такая манифестация заболевания может стать основной причиной для появления аномальных антител, преципитирующих при низкой температуре [23].

Сравнительный анализ

Итак, можно прийти к заключению, что ключевым моментом в развитии СКГ является клональная активация B-лимфоцитов, ведущая к продукции аномальных Ig, преципитирующих при низких температурах. ВГС для этой цели использует свои оболочечные белки для взаимодействия с CD81 гепатоцитов и лимфоцитов. Активация B-лимфоцитов при СШ опосредуется ВЭБ, способным вызывать латентную инфекцию, при этом продолжая экспрессировать ряд транскриптов, которые отличными от ВГС способами могут неспецифически активировать B-лимфоциты. В свою очередь, формирование лимфоидных фолликулов с герминативными центрами в слюнных железах может служить гистопатоморфологическим отличием КВ при СШ. Упоминая о лабораторных критериях КВ можно сказать, что помимо криоглобулинов в сыворотке крови необходимо выявлять показатели, ассоциированные с тем или иным этиологическим фактором. Таковыми при ВГС-ассоциированном КВ являются анти-ВГС-Ig и гипокомплементемия C4, в то время как для СШ будет характерно присутствие anti-Ro/SSA и/или anti-La/SSB и, возможно, обнаружение анти-ВЭБ. Примечательно, что после дополнительного обследования сыворотки крови на наличие анти-ВГС-Ig у этих пациентов часто получают положительные результаты, что создает дополнительную сложность в понимании роли СШ в иммунопатогенезе СКГ. В случае отрицательного результата одновременное наличие СКГ и СШ будет расцениваться как перекрестный синдром (overlap-синдром). Другими словами, сложно определить, является ли СКГ следствием или проявлением СШ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.