В настоящее время бесплодие является мультидисциплинарной проблемой, касающейся акушеров-гинекологов, репродуктологов, патоморфологов, вследствие чего необходимо выработать единый подход к диагностике и лечению женской инфертильности [1]. Ведущей причиной бесплодия, по мнению большинства ученых [2—4], считается хронический эндометрит, на втором месте стоит эндометриоз. Проблема реализации репродуктивной функции у пациенток с доброкачественными опухолями яичников (ДОЯ) является чрезвычайно важной, поскольку во всем мире данная нозология остается одной из наиболее часто встречающихся патологий женской половой системы [5—7]. По данным современных авторов [8], за последние 10 лет отмечен рост заболеваемости, связанной с новообразованиями яичников, с 7—10% до 25% среди всех опухолей женских половых органов. В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2020 г. в структуре ДОЯ наиболее распространенными морфологическими вариантами являются группы эпителиальных и герминогенных опухолей [9].

В литературе [10] имеются сведения о том, что порядка 30% пациенток с новообразованиями яичников не могут осуществить свои репродуктивные возможности, а среди всех наблюдаемых, проходящих лечение по поводу бесплодия, частота встречаемости неоплазии составляет 17—25%.

«Золотым стандартом» лечения ДОЯ в репродуктивном возрасте является оперативное вмешательство в объеме лапароскопической энуклеации с максимальным сохранением неизмененной овариальной ткани [11, 12]. Современные исследователи доказали, что хирургическая травматизация яичника сопровождается глубокими расстройствами кровообращения и иннервации органа, уменьшением фолликулярного пула, что ведет к гормональному дисбалансу и, как следствие, к бесплодию [13, 14].

Еще одной причиной инфертильности при опухолях яичников могут служить опосредованные изменения в эндометрии, приводящие к нарушению его рецептивности [15, 16]. Полноценный эндометрий — ключевой фактор функциональной состоятельности слизистой оболочки матки в период имплантационного окна, когда наиболее высока вероятность успешной инвазии бластоцисты [17, 18]. В связи с этим для оценки фертильности женщины одним из объективных методов является определение уровня рецептивности к половым гормонам в эндометрии с помощью иммуногистохимической (ИГХ) реакции с анализом количества эстрогеновых (ER) и прогестероновых рецепторов (PR) в железах и строме слизистой оболочки матки.

В отдельных публикациях отмечено, что при эпителиальных опухолях яичников степень экспрессии ER в железистом и стромальном компонентах эндометрия не отличалась от контрольных значений, в единичных наблюдениях авторы описывают высокий уровень ER в железах в среднюю стадию фазы секреции, тогда как снижение концентрации PR имело место в течение всего менструального цикла [19, 20]. Ввиду низкой пролиферативной активности и токсического влияния зрелых тератом изменения рецептивности в слизистой оболочке матки были минимальными [21].

Стероидные гормоны влияют не только на циклические изменения эндометрия, но и на секрецию клеток на поверхности апикальной мембраны пиноподий, количество и степень зрелости которых служат предиктивными факторами имплантации [22]. При нормальном 28-дневном менструальном цикле пиноподии начинают формироваться на 6—8-й день после овуляции и сохраняются на поверхности эпителия не более 48 ч [23]. В зависимости от количества клеток, покрытых куполообразными выпячиваниями, выделяют три класса: обильные (более 50%), умеренные (20—50%), немногочисленные (менее 20%); по степени зрелости выделяют развивающиеся, зрелые, регрессирующие. Установлено, что у пациенток с недостаточным количеством пиноподий вероятность наступления беременности снижена или беременность невозможна [24, 25]. Напротив, существует мнение о возможности инвазии трофобласта в областях эндометрия без пиноподий или участках с их незначительным количеством, что ставит под сомнение значимость данного маркера имплантации [26].

Цель исследования — выявить морфофункциональные особенности эндометрия и уровень рецептивности к половым гормонам у пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями яичников до и после органосохраняющих операций.

Материал и методы

В проспективное клиническое исследование включены 129 пациенток репродуктивного возраста (от 19 до 40 лет), перенесших органосохраняющие операции на яичниках в объеме лапароскопической цистэктомии по поводу доброкачественных эпителиальных и герминогенных опухолей. Лечение проводилось в гинекологическом отделении ГБУЗ «Городская клиническая больница №31 Департамента здравоохранения Москвы». Всем обследуемым предоставлена информация о методах исследования, пациентки дали письменное информированное согласие на участие в исследовании, протокол одобрен этическим комитетом ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека им. акад. А.П. Авцына». Период наблюдения составил 2020—2021 гг.

Все пациентки были ранжированы на две группы в зависимости от морфологического варианта новообразования. В 1-ю группу вошли 77 пациенток с эпителиальными ДОЯ с учетом межвидового анализа: серозная цистаденома диагностирована у 51, из них 29 имели папиллярное строение, муцинозная цистаденома была у 26. Во 2-ю группу включили 52 пациентки со зрелой тератомой.

Аспирационную биопсию эндометрия в середине секреторной фазы менструального цикла (6—8-й день после овуляции, окно имплантации) выполняли дважды: до оперативного лечения и через 6—12 мес после него. День овуляции определяли по уровню прогестерона в плазме крови, визуализации желтого тела в яичнике и свободной жидкости в малом тазе (данные ультразвукового исследования органов малого таза). Гистологическую проводку осуществляли в автоматическом гистопроцессоре Leica ASP 30 (Leica Microsystems, Германия) с последующей заливкой в парафин на станции Leica EG 1150. Окрашивание гистологических срезов толщиной 4 мкм гематоксилином и эозином проводили в автоматической станции Leica ST 5010. Микроскопию выполняли на триокулярном микроскопе Leica DMLB (окуляры с увеличением в 10 раз) с использованием цифровой камеры Leica DFC 420. В микропрепаратах осуществляли патоморфологическую оценку эндометрия с учетом стадии и фазы менструального цикла.

Морфофункциональные особенности поверхностного эпителия эндометрия (пиноподий) исследовали с применением морфометрического метода с определением процентного количества клеток пиноподий путем подсчета в 10 полях зрения с помощью светового микроскопа Leica DMLB при увеличении в 400 раз.

Дополнительно проведено ИГХ-исследование с изучением уровня экспрессии рецепторов к стероидным гормонам в железах и строме эндометрия. ИГХ-окрашивание выполнено в иммуностейнере Ventana BenchMark ULTRA IHC/ISH (Ventana Medical Systems, США) с использованием антител: Ventana CONFIRM anti-Progesterone Receptor (PR) (1E2) Rabbit Monoclonal Primary Antibody (США), связывающихся с PR-A и PR-B, и Ventana CONFIRM anti-Estrogen Receptor (ER) (SP1) Rabbit Monoclonal Primary Antibody (США), связывающихся с ER1.

Оценку ИГХ-реакции осуществляли с использованием метода гистологического подсчета HS (Histochemical Score) путем определения числа клеток в 10 полях зрения при увеличении в 200 раз по формуле: HS = Σ P (i) × i, где i — интенсивность окрашивания со значением 0, 1, 2 или 3; Pi — процент окрашенных клеток для каждой интенсивности (негативная, слабая, умеренная, сильная). Степень выраженности экспрессии ER и PR оценивали в баллах: 0—10 — отсутствие экспрессии, 11—100 — слабая экспрессия, 101—200 — умеренная, 201—300 — выраженная.

В качестве контрольных значений использовали данные литературы [27], полученные в фазе секреции у женщин репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом при отсутствии гормональной контрацепции в течение 6 мес до операции с овуляцией на 14±2-й день цикла, нормальным уровнем прогестерона и тестостерона в плазме крови.

Анализ статистических параметров выполняли в программах Microsoft Excel 365, Statistica 12.0. Изучаемые параметры сравниваемых групп представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Статистическую значимость различий между двумя группами оценивали по t-критерию Стьюдента, при малой численности выборки применяли непараметрический критерий Манна—Уитни. Отличия считали статистически значимыми при p≤0,05.

Результаты

При изучении данных патоморфологического исследования до операции в 1-й группе отмечено, что у 31 (40,3%) пациентки эндометрий соответствовал средней стадии фазы секреции, у 24 (31,2%) — поздней стадии фазы пролиферации, у 22 (28,6%) — ранней стадии фазы секреции. Отсутствие корреляции с изучаемой фазой менструального цикла зафиксировано преимущественно у 19 (65,5%) пациенток с серозной папиллярной цистаденомой и у 16 (61,5%) пациенток с муцинозной опухолью.

Морфометрическая оценка биоптатов эндометрия свидетельствует о снижении способности поверхностного эпителия к формированию пиноподий. У 27 (35,1%) пациенток обнаружены развивающиеся и зрелые пиноподии, занимающие 70% клеток апикальной мембраны, что согласуется с исследуемой фазой менструального цикла. У 29 (37,7%) обследуемых визуализировались развивающиеся пиноподии в 20—40% клеток, что указывает на задержку секреторной трансформации эндометрия и, как следствие, своевременного открытия окна имплантации (рис. 1). Куполообразные выросты отсутствовали у 21 (27,3%) наблюдаемой, преобладали пациентки (11; 42,3%) с патоморфологически подтвержденной муцинозной цистаденомой.

Рис. 1. Пиноподии в эндометрии у пациенток с эпителиальными опухолями яичников.

а — на поверхности эпителия до операции имеются развивающиеся (15—20%) и развитые (35—40%) пиноподии; б — через 6—12 мес после операции на поверхности апикальной мембраны визуализируются развитые пиноподии (60—70%). Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

По результатам ИГХ-исследования ER и PR у 100% обследуемых определена положительная ядерная экспрессия, имелись различия в количестве положительно окрашенных клеток и интенсивности окрашивания. При оценке уровней ER в строме и железах независимо от морфологического варианта опухоли не выявлено достоверной разницы в сравнении со значениями в популяции (p>0,05). У 10 (34,5%) пациенток с серозной папиллярной цистаденомой и у 8 (30,8%) пациенток с муцинозной опухолью отмечена повышенная секреция ER в строме эндометрия (99,7±13,5), однако полученные показатели не обладали статистической значимостью. У превалирующего числа наблюдаемых (53; 68,8%) зарегистрировано снижение экспрессии PR как в строме, так и в железах слизистой оболочки матки, значимой оказалась разница в стромальном компоненте (табл. 1, рис. 2). В структуре яичника у 9 (17%) из 53 пациенток выявлена серозная цистаденома, у 23 (43,4%) пациенток — серозная папиллярная цистаденома, у 21 (39,6%) пациентки — муцинозная опухоль.

Таблица 1. Уровень экспрессии рецепторов к стероидным гормонам у пациенток с доброкачественными опухолями яичников до оперативного вмешательства

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — различия между изучаемыми параметрами статистически достоверны (p≤0,05).

Рис. 2. Иммуногистохимическое исследование с антителами к эстрогеновым (ER) и прогестероновым (PR) рецепторам у пациенток с эпителиальными опухолями яичников.

а — нормальная экспрессия ER в железистом и стромальном компонентах эндометрия до операции; б — повышение экспрессии ER в железах и строме после операции; в — снижение экспрессии PR в строме и железах до операции; г — низкое содержание PR в строме слизистой оболочки матки после операции. Иммуногистохимическая реакция, ×200.

Через 6—12 мес после энуклеации ДОЯ отмечено увеличение количества образцов, классифицируемых как средняя стадия фазы секреции, у 43 (55,8%) пациенток (p≤0,05). Поздняя стадия фазы пролиферации эндометрия выявлена у 20 (26,0%) пациенток, ранняя стадия лютеиновой фазы — у 14 (18,2%) пациенток. Несоответствие календарной фазе менструального цикла установлено у каждой второй пациентки с серозной папиллярной и муцинозной цистаденомой и у каждой третьей пациентки с серозной опухолью яичников.

Определение процентного количества клеток, содержащих на своей апикальной поверхности пиноподии, выявило увеличение их числа, однако тенденция не достигла статистически значимого уровня. Зрелые пиноподии зафиксированы у 38 (49,4%) пациенток, клетки занимали 70—90% поверхностного эпителия, у 24 (31,2%) пациенток отмечены регрессирующие пиноподии в 20% клеток апикальной мембраны, у 15 (19,5%) пациенток куполообразные выросты не визуализировались, что ассоциировано с нарушенной рецептивностью эндометрия и со сниженной вероятностью благополучного вынашивания беременности.

Экспрессия рецепторов к половым гормонам указывает на нормальный уровень ER в железах и строме эндометрия у 63 (81,8%) пациенток. У 9 (31,0%) пациенток с серозной папиллярной цистаденомой и у 5 (19,2%) пациенток с муцинозной опухолью выявлена повышенная секреция ER в железистых (104,5±10,9) и стромальных (118,7±13,4) клетках, которая достоверно отличалась от значений здоровых женщин (p≤0,05). Определяющая функциональную активность слизистой оболочки матки сниженная экспрессия PR в строме у большинства пациенток (39; 50,6%) вне зависимости от морфологической принадлежности опухоли остается статистически значимой; в железах отмечается восстановление секреции у 40 (51,9%) пациенток (табл. 2).

Патоморфологическая оценка эндометрия во 2-й группе до хирургического вмешательства установила, что пайпель-биопсия у всех обследуемых была выполнена в средней стадии фазы секреции.

Формирование зрелых пиноподий, располагающихся на 80—90% апикальной поверхности эпителиоцитов в эндометрии, отмечено у 45 (86,5%) пациенток. Несмотря на патоморфологическое соответствие слизистой оболочки матки календарной фазе менструального цикла, у 7 (13,5%) пациенток пиноподии находились на стадии развивающихся и занимали 30—40% поверхностного эпителия (рис. 3).

Рис. 3. Пиноподии в эндометрии у пациенток со зрелыми тератомами яичников.

а — развитые пиноподии (80—90%) на поверхности эпителия до операции; б — развивающиеся (25—35%) и развитые (40—50%) пиноподии на поверхности апикальной мембраны через 6—12 мес после операции. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Сравнительный анализ уровней ER и PR в стромальном и железистом компонентах эндометрия не обладал статистической значимостью при сопоставлении с контрольными цифрами (p>0,05). В единичных наблюдениях (9; 17,3%) зарегистрировано снижение экспрессии PR в строме (229,6±16,4), однако различия статистически недостоверны (см. табл. 1).

При динамическом наблюдении через 6—12 мес после лапароскопической операции выявлено нарушение рецептивных свойств эндометрия у большинства (32; 61,5%) пациенток. В биопсийных образцах обнаружено отставание от стадии менструального цикла, у 22 (42,3%) пациенток эндометрий находился в ранней стадии фазы секреции, у 10 (19,2%) — в поздней стадии фазы пролиферации и лишь у 20 (38,5%) совпадал с серединой второй фазы цикла.

Морфометрическая характеристика слизистой оболочки матки указывает на увеличение процентного содержания незрелых пиноподий. У 26 (50%) наблюдаемых выросты апикальной мембраны определены как развивающиеся умеренные и немногочисленные, у 19 (36,5%) — как обильные, занимающие 60—70% поверхностного эпителия. Отсутствие пиноподий зафиксировано у 7 (13,5%) обследуемых.

При оценке степени экспрессии рецепторов к стероидным гормонам отмечено снижение ER в строме эндометрия у 29 (55,8%) пациенток, в железах показатели сохранялись на том же уровне (рис. 4). Секреция PR нарушена как в стромальных, так и железистых клетках у 25 (48,1%) обследуемых, статистически значимым оказалось уменьшение в строме (см. табл. 2).

Рис. 4. Иммуногистохимическое исследование с антителами к эстрогеновым (ER) и прогестероновым (PR) рецепторам у пациенток со зрелыми тератомами яичников.

а — нормальная экспрессия ER в железистом и стромальном компонентах эндометрия до операции; б — снижение уровня ER в строме после операции; в — нормальная экспрессия PR в железистом и стромальном компонентах эндометрия до операции; г — снижение уровня PR в железах и строме слизистой оболочки матки после операции. Иммуногистохимическая реакция, ×200.

Таблица 2. Уровень экспрессии рецепторов к стероидным гормонам у пациенток с доброкачественными опухолями яичников через 6—12 мес после оперативного вмешательства

Обсуждение

Доброкачественные опухоли яичников эпителиального генеза ведут к нарушению морфофунционального состояния и рецептивности эндометрия еще до операции. Проведенный анализ определил снижение уровня PR в железистых и стромальных клетках в средней стадии фазы секреции менструального цикла. Вероятно, полученные результаты обусловлены длительностью персистенции новообразования, сопровождающейся токсическим влиянием веществ в составе опухолевого микроокружения, и парапортальной локализацией опухоли, приводящей к ишемии здоровой овариальной паренхимы и, как следствие, к недостаточности гемодинамики, что нарушает процессы фолликулогенеза и стероидогенеза и отражается на состоянии слизистой оболочки матки [28]. Изучаемые показатели пациенток со зрелыми тератомами на дооперационном этапе соответствовали общепопуляционным значениям. В редких наблюдениях обнаружено снижение динамики формирования PR, все обследуемые относятся к старшему репродуктивному возрасту (более 35 лет) с внутриматочными вмешательствами в анамнезе по поводу патологии эндометрия и неразвивающейся беременности.

Отмечена тенденция к улучшению рецептивных свойств у наблюдаемых с эпителиальными опухолями яичников в послеоперационном периоде. Через 6—12 мес после хирургического лечения в строме сохраняется сниженная секреция PR, в железах установлено восстановление экспрессии. При зрелых тератомах выявлены более стойкие нарушения состоятельности эндометрия, при динамическом мониторинге показатели оставались сниженными. Оперативное вмешательство привело к сокращению количества ER в стромальном компоненте, PR в строме и железах слизистой оболочки матки. Учитывая вышесказанное, целесообразно продолжить динамическое наблюдение для определения сроков регенерации рецептивности эндометрия.

Выявлено негативное влияние доброкачественных эпителиальных опухолей яичников на образование пиноподий и постепенное восстановление способности поверхностного эпителия к их формированию после операции, что подтверждает эффективность проведенного лечения. В группе зрелых тератом обнаружены нарушения фертильных способностей эндометрия только в послеоперационном периоде, характеризующиеся снижением количества зрелых пиноподий, что свидетельствует о неполноценном окне имплантации. По-видимому, данные изменения объясняются наличием утолщенной фиброзной капсулы эпителиальной опухоли, которая служит более четкой визуализации границ новообразования с неизмененной тканью яичника интраоперационно и минимальной редукции овариального пула, в то время как при герминогенных опухолях близкое расположение фолликулов к стенке опухоли из-за отсутствия капсулы и низкой пролиферативной активности способствует более высоким овариальным потерям во время цистэктомии и, как следствие, более выраженной дисфункции эндометриальной ткани [28].

Заключение

Наличие доброкачественной опухоли яичников и непреднамеренное интраоперационное удаление здоровой овариальной ткани приводят к опосредованным нарушениям морфофункционального состояния и рецептивности эндометрия.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.М. Михалева, А.А. Соломатина

Сбор и обработка материала — Е.А. Тумасян, А.Е. Бирюков, Н.А. Грачева, А.И. Гашимова

Статистическая обработка данных — Е.А. Тумасян

Написание текста — Е.А. Тумасян, А.Е. Бирюков, П.Д. Исмайилова

Редактирование — Л.М. Михалева, А.А. Соломатина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.