Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Должанский О.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Минобрнауки России

Гуревич Л.Е.

ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Базаров Д.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Зрелая тератома переднего средостения с преобладанием панкреатического компонента и признаками фокального незидиобластоза

Авторы:

Должанский О.В., Гуревич Л.Е., Базаров Д.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Архив патологии. 2022;84(3): 52‑59

Прочитано: 1552 раза


Как цитировать:

Должанский О.В., Гуревич Л.Е., Базаров Д.В. Зрелая тератома переднего средостения с преобладанием панкреатического компонента и признаками фокального незидиобластоза. Архив патологии. 2022;84(3):52‑59.
Dolzhansky OV, Gurevich LE, Bazarov DV. Mature teratoma of the anterior mediastinum with a predominance of the pancreatic component and signs of focal nesidioblastosis. Russian Journal of Archive of Pathology. 2022;84(3):52‑59. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/patol20228403152

Рекомендуем статьи по данной теме:
Син­хрон­ный пер­вич­но-мно­жес­твен­ный рак: дис­таль­ная хо­лан­ги­окар­ци­но­ма ин­тра­пан­кре­ати­чес­кой час­ти об­ще­го жел­чно­го про­то­ка и внут­рип­ро­то­ко­вая па­пил­ляр­ная му­ци­ноз­ная опу­холь в ас­со­ци­ации с про­то­ко­вой аде­но­кар­ци­но­мой хвос­та под­же­лу­доч­ной же­ле­зы. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):57-63
Ро­бот-ас­сис­ти­ро­ван­ная энук­ле­ация ин­су­ли­но­мы под­же­лу­доч­ной же­ле­зы. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):64-68
Со­лид­ная псев­до­па­пил­ляр­ная опу­холь под­же­лу­доч­ной же­ле­зы. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(5):50-53

Как известно, наиболее частая локализация тератом — это крестцово-копчиковая область, яичники и средостение [1]. При этом тератомы составляют от 3 до 12% всех опухолей средостения [2, 3].

В отличие от других локализаций в тератомах средостения ткань поджелудочной железы встречается довольно часто — в 40—60% случаев, при этом ее содержание варьирует от незначительного количества до субтотального, когда панкреатическая ткань является основным компонентом опухоли [4, 5].

Признаки незидиобластоза в тератоме средостения отмечаются крайне редко. До настоящего времени в мировой литературе опубликовано всего лишь 4 подобных наблюдения [3, 4, 6, 7].

В настоящей статье приводится наблюдение зрелой тератомы переднего средостения с преобладанием панкреатического компонента с признаками фокального незидиобластоза.

Больная 46 лет поступила в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» 21.07.20 с жалобами на боли в грудной клетке и кашель.

Манифестация заболевания наступила в начале 2020 г. в виде одышки. В стационаре по месту жительства выявлены гидроперикард и правосторонний гидроторакс. Выполнялись неоднократные пункции правой плевральной полости. Однако диагноз не был верифицирован, и лечение пациентки не проводилось. Ситуация усугублялась сложной эпидемической обстановкой, обусловленной коронавирусной инфекцией, поэтому проведение диагностического алгоритма было крайне затруднено, а общее состояние пациентки прогрессивно ухудшалось, нарастали одышка и боли за грудиной.

В ходе обследования при компьютерной томографии в переднем средостении было выявлено образование кистозно-солидного характера размером 48×38 мм, спаянное с перикардом. Также отмечались признаки гидроперикарда и экссудативного перикардита (рис. 1, а, б).

Рис. 1. Зрелая тератома переднего средостения. Компьютерная томография грудной клетки и интраоперационная картина.

а, б — кистозно-солидное образование переднего средостения с множественными полостями, содержащими жидкость и разделенными перегородками (стрелки); диффузное утолщение стенок перикарда и признаки гидроперикарда; в — во время операции в переднем средостении определялось опухолевидное образование размером 100×80×50 мм, спаянное с перикардом и медиастинальной плеврой легких (стрелки).

22.07.20 больной удалено новообразование средостения с резекцией перикарда. При интраоперационной ревизии в переднем средостении наблюдалось плотное бугристое образование размером 100×80×50 мм, спаянное с перикардом и медиастинальной плеврой правого и левого легкого (рис. 1, в). Произведено удаление опухоли в пределах здоровых тканей, при этом возник дефект перикарда размером 4×5 см. В ходе операции произошло вскрытие кистозного компонента опухоли, при этом было эвакуировано около 500 мл буроватой жидкости. При дальнейшей ревизии обнаружено, что полость образования сообщается с полостью перикарда.

При макроскопическом исследовании определялось многокамерное кистозно-солидное образование серо-желтого цвета, эластичной консистенции размером 110×85×60 мм с крупнобугристой поверхностью и гладкими стенками. Толщина стенок камер кисты колебалась от 4 до 10 мм, в их просвете в незначительном количестве содержалась буроватая жидкость.

Гистологическое исследование: стенка кисты выстлана кубическим, цилиндрическим и многослойным плоским эпителием, представлена фиброзной тканью с очаговой лимфоцитарной инфильтрацией.

Среди фиброзной ткани кисты и в солидных участках определялась ацинарная паренхима поджелудочной железы с протоками и островками (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Зрелая тератома переднего средостения. Микроскопическая картина.

а, б — определяются следующие компоненты тератомы: ткань поджелудочной железы и тонкой кишки, хрящ, респираторный эпителий бронхов; в, г — в панкреатическом компоненте визуализируются островково-подобные комплексы различных размеров и формы, занимающие большую часть ацинарных долек; д — островково-протоковый комплекс с эндокринными клетками, островками Лангерганса (стрелки) и эпителием междолькового протока поджелудочной железы; е — ядра некоторых эндокринных клеток (стрелки) увеличены в 3 раза. Окраска гематоксилином и эозином; а, б — ×50, в, г — ×100, д, е — ×200.

В ацинарной ткани рассеяны одиночные эндокринные клетки, небольшие группы эндокриноцитов и островково-подобные комплексы. Эти комплексы могли занимать большую часть ацинарной дольки, имели различные размеры, неправильную форму и нечеткие контуры (рис. 2, в, г), ядра некоторых эндокринных клеток увеличены в размерах в 3 раза и более (рис. 2, е).

При дополнительной вырезке фиксированной в формалине опухоли, помимо ткани поджелудочной железы в образовании выявлены хрящ, респираторный эпителий бронхов, ткань тонкой кишки (см. рис. 2, а, б), волосяные фолликулы и сальные железы. Панкреатический компонент составлял около 80% образования.

При иммуногистохимическом исследовании эндокринные клетки экспрессировали хромогранин A и синаптофизин (рис. 3, а, б). При этом β-клетки занимали около 80% объема островков Лангерганса, а также были рассеяны поодиночке или в виде небольших групп в ацинарной паренхиме (рис. 3, в, г). Некоторые β-клетки выявлялись в эпителиальной выстилке протоков. Глюкагонположительные α-клетки (рис. 3, д) и соматостатинположительные δ-клетки (рис. 3, е) обнаруживались в значительно меньшем количестве с формированием периферического ободка островков Лангерганса, составляя около 10% объема островков.

Рис. 3. Зрелая тератома переднего средостения. Эндокринный компонент ткани поджелудочной железы.

а — островково-подобные комплексы и эндокринные клетки, рассеянные в ацинарной ткани; б — эндокринные клетки в составе эпителиальной выстилки междолькового протока поджелудочной железы, ассоциированные эндокринные кластеры с формированием островково-протокового комплекса; в, г — β-клетки занимают более 2/3 объема островков Лангерганса, а также рассеяны в виде небольших групп в ацинусах, д — незначительное количество α-клеток преимущественно по периферии островков Лангерганса; е — периферический ободок островков Лангерганса из δ-клеток.

ИГХ-реакция с антителами к: а — хромогранину A, ×100; б — синаптофизину, ×200; в, г — инсулину, ×200; д — глюкагону, ×200; е — соматостатину, ×200.

В ткани поджелудочной железы выявлялись также островково-протоковые комплексы с наличием эндокринных клеток в эпителии протоков (см. рис. 3, д), среди которых часто встречались δ-клетки. Эти клетки также формировали отдельные моногормональные кластеры в ацинусах поджелудочной железы.

Таким образом, весь комплекс перечисленных морфологических и иммунофенотипических особенностей являлся характерным признаком фокального незидиобластоза эндокринной ткани поджелудочной железы.

На основании клинических данных, макроскопического, гистологического и иммуногистохимического исследований поставлен диагноз: «Зрелая тератома переднего средостения с преобладанием панкреатического компонента, grade 0 (все компоненты тератомы зрелые) по классификации F. Gonzales-Crussi [8], stage I (спайки с плеврой и перикардом) по классификации C.A. Moran и S. Suster [9]».

Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана на 10-й день после операции без признаков гидроперикарда и медиастинита. Через 1 год после операции пациентка жалоб не предъявляла. По данным компьютерной томографии грудной клетки признаки рецидива опухоли средостения не выявлены, гидроперикард отсутствует.

Обсуждение

Тератомы составляют 3—12% всех опухолей средостения [2, 3]. В клинике Мэйо (США) было изучено 86 тератом различных локализаций, при этом зрелые тератомы средостения отмечались в 8% случаев [2].

Компонентами тератомы в средостении являются кожа и ее придатки (100% случаев), слизистая желудочно-кишечного тракта (89%), эпителий бронхов (86%), костная и хрящевая ткани (63% случаев) [8].

В отличие от тератом других локализаций ткань поджелудочной железы в средостении встречается довольно часто — в 40—60% наблюдений [5], составляя в среднем, по данным AFIP (США), 54% [8]. При этом содержание ткани поджелудочной железы варьирует от незначительного количества до субтотального, когда панкреатическая ткань является основным компонентом тератомы [4]. Интересно отметить, что в тератомах других локализаций, например в яичниках и яичках, панкреатическая ткань не встречается вовсе [8].

Впервые ткань поджелудочной железы в средостении была обнаружена J. Klob в 1859 г., а подобный случай первый раз был опубликован в англоязычной литературе A.J. Shillitoe и J.E. Wilson в 1957 г. [10, 11].

Панкреатическая ткань может быть не только компонентом тератомы. Существует несколько механизмов появления ткани поджелудочной железы в средостении [12]:

— псевдокиста поджелудочной железы с распространением в средостение;

— аберрантная ткань поджелудочной железы в составе энтерогенной кисты средостения;

— ткань поджелудочной железы как компонент тератомы;

— истинная эктопия поджелудочной железы без анатомической или сосудистой связи с ортотопической поджелудочной железой.

При первом механизме вследствие разрыва протока поджелудочной железы развивается псевдокиста, которая может распространиться из забрюшинного пространства в средостение при пенетрации диафрагмы через аортальное или пищеводное отверстие диафрагмы, а также через треугольник Морганьи или отверстие нижней полой вены [13—15]. При этом существует анатомическая связь между стенкой псевдокисты и поджелудочной железой. Такие кисты чаще всего располагаются в заднем средостении [15].

Энтерогенные кисты в 20% случаев локализуются в средостении. При этом в стенке кисты иногда выявляется аберрантная ткань поджелудочной железы [16]. Такие кисты также чаще всего располагаются в заднем средостении [17], но могут локализоваться и в легком, сообщаясь со стенкой пищевода [18, 19].

Тератомы с наличием ткани поджелудочной железы располагаются в основном в правой части переднего средостения [20]. При отсутствии других компонентов в образовании ткань поджелудочной железы следует расценивать как эктопию. Важным условием в таких случаях является отсутствие анатомической связи с ортотопической поджелудочной железой. Эмбриогенез эктопии поджелудочной железы связан с аномальной дифференцировкой плюрипотентных клеток вентральной части передней кишки или с нарушением процесса миграции клеток панкреатической почки [21].

Существует точка зрения, что большинство случаев эктопии поджелудочной железы в средостение на самом деле является тератомами с преобладанием панкреатического компонента, поэтому очень важен поиск других компонентов тератомы, которые могут быть дедифференцированными [4]. В нашем наблюдении при подрезке сырого материала помимо ткани поджелудочной железы удалось выявить зрелую ткань кожи, хрящ, эпителий бронхов и слизистую тонкой кишки. В связи с этим степень дифференцировки тератомы классифицирована как grade 0 по классификации F. Gonzales-Crussi [8].

Возраст больных с тератомами средостения варьирует от 5 до 66 лет, составляя в среднем 32 года, при этом преобладают лица женского пола (64%) [14, 22, 23]. Клинические симптомы неспецифичны [21]. Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на боли в грудной клетке, кашель и повышение температуры [24]. Иногда отмечается гипогликемия [11]. При вовлечении в процесс пищевода может быть рвота [21]. В некоторых случаях отмечается пережатие верхней полой вены и крупных бронхов с развитием пневмонии [17]. Вследствие сдавления опухолью соседних органов может наблюдаться выпот в плевральную полость и перикард, а при разрыве тератомы развивается тампонада перикарда [12, 24].

При макроскопическом исследовании образование средостения чаще всего представляет собой кисту размером от 2,4 до 20 см в диаметре [23, 25], но в некоторых случаях имеет преимущественно солидный характер строения [22]. Толщина стенки кисты составляет 4—8 мм, содержимое кисты — это жидкость коричневого цвета [18]. Средний размер образования 9,4 см [25].

При гистологическом исследовании стенка кисты представлена фиброзной тканью, выстлана кубическим или столбчатым эпителием с участками псевдостратификации [26]. Однако эпителиальной выстилки может и не быть, в этом случае по гистологическому строению киста напоминает псевдокисту поджелудочной железы с кристаллами холестерина, кальцинозом, гиалинозом и большим количеством пенистых макрофагов, формирующих гранулемы [18].

Среди фиброзной ткани кисты и в солидных участках определяются структуры, напоминающие междольковые и внутридольковые протоки поджелудочной железы, с муцинозным и столбчатым эпителием. Величина ацинусов варьирует от небольших групп по 3—4 клетки до крупных агрегатов неправильной формы [18].

При локализации в переднем средостении образование может быть связано с тимусом, при этом помимо панкреатической ткани определяются тельца Гассаля [18, 26].

Среди ацинусов рассеяны эндокринные клетки и островки Лангерганса, имеющие различные размеры и формы, с формированием островково-протоковых комплексов [26]. Нормальные островки Лангерганса (округлой или овальной формы, менее 400 мкм в диаметре, с четко выраженными краями) не определяются, иногда они формируют дольки или располагаются в виде конгломератов вокруг протоков [6, 27].

Эндокринные клетки располагаются поодиночке либо формируют кластеры с нечеткими контурами неправильной формы с признаками вакуолизации и почкования вокруг протоков [22, 27].

Общая объемная плотность эндокринных клеток [28] по сравнению с таковой нормальной поджелудочной железы значительно увеличена. В некоторых случаях эндокринные клетки составляют до 50% панкреатической ткани, при этом ацинарные клетки замурованы в полях из эндокриноцитов [6].

При иммуногистохимическом исследовании в островках Лангерганса и островково-протоковых комплексах могут преобладать инсулинположительные β-клетки, а также эндокринные клетки, экспрессирующие гастрин и панкреатический полипептид [19, 26]. Как известно, гастринсодержащие клетки в большом количестве определяются в поджелудочной железе плода и крайне редко — в поджелудочной железе у взрослых [26].

В центре островков Лангерганса располагаются β-клетки (более 2/3 объема островков), а также рассеиваются в виде небольших групп в ацинусах. Некоторые β-клетки выявляются в эпителиальной выстилке протоков. В значительно меньшем количестве обнаруживаются α-клетки с положительной реакцией к глюкагону и δ-клетки с положительной реакцией к соматостатину с формированием периферического ободка островков Лангерганса [6, 27].

Вместе с тем δ-клетки в большом количестве выявляются в дуктулоинсулярных комплексах. В отдельных случаях общая объемная плотность δ-клеток по сравнению с таковой нормальной ткани поджелудочной железы возрастает в 7—40 раз [6].

Как известно, такие морфологические изменения являются признаками незидиобластоза [29], причем эти признаки могут определяться как в эктопических очагах, так и в панкреатическом компоненте тератомы.

Истинные эндокринные опухоли, особенно с островковым типом строения, в отличие от незидиобластоза имеют моногормональный состав при отсутствии других типов островковых клеток или с наличием небольшой и хаотично распределенной минорной популяции [29].

Первый случай эктопического незидиобластоза был опубликован A. Risaliti и S. Pizzolitto в 1989 г. [30]. С тех пор до 2020 г. было описано около 10 случаев незидиобластоза эндокринной ткани поджелудочной железы [26, 31, 32]: в перипанкреатической ткани, в мягких тканях вокруг портальной вены, стенке тощей и подвздошной кишки, дивертикуле Меккеля, переднем средостении.

Наблюдения с незидиобластозом в тератомах переднего средостения и крестцово-копчиковой области были опубликованы P.J. Dunn в 1984 г. [6], J.M. Resnick, J.C. Manivel в 1994 г. [7], W. Weichert и соавт. в 2010 г. [4], T. Agrawal и соавт. в 2016 г. [3].

Дифференциальную диагностику тератомы средостения следует проводить с перикардиальной и бронхогенной кистой, кистозной тимомой, лимфангиомой, эхинококкозом, эктопией ткани щитовидной железы [12, 22]. При этом важно отметить, что наличие в образовании компонентов сальных желез, а также ткани щитовидной и паращитовидной желез при отсутствии других гетерологических элементов не является признаком тератомы. Такие изменения принято считать пороком развития [9].

Лечение тератом средостения только хирургическое. Прогноз в большинстве случаев очень хороший [12]. Однако описан 1 случай развития протоковой аденокарциномы средостения в эктопической ткани поджелудочной железы [17]. Однако в этом случае надо помнить, что образование средостения может быть спаяно с тимусом, плеврой, перикардом, диафрагмальным нервом и это не является признаком озлокачествления [17].

Незидиобластоз ткани поджелудочной железы в очагах эктопии и тератомах может ассоциироваться с синдромом Беквика—Видемана, синдромом множественной эндокринной неоплазии, нейробластомой и болезнью Гиппеля—Линдау [27].

В некоторых случаях в тератоме средостения благодаря протеолитическим ферментам может развиться кровотечение с тампонадой перикарда или сформироваться псевдокиста с разрывом в средостение, что требует срочного оперативного вмешательства [9, 12, 17]. Кроме того, ферменты поджелудочной железы нередко способствуют формированию спаек с плеврой и перикардом. В связи с этим возможны нерадикальное удаление образования и рецидивы [33]. В настоящем наблюдении у больной отмечался экссудативный перикардит, выявлены спайки с соседними органами, в связи с чем определена стадия (stage) I по классификации C.A. Moran и S. Suster [9].

Заключение

В статье представлено редкое наблюдение зрелой тератомы переднего средостения с преобладанием ткани поджелудочной железы и признаками фокальной формы незидиобластоза.

В плане клинической диагностики такой случай представлял определенные трудности, поскольку заболевание манифестировало осложнениями, включая гидроторакс и гидроперикард, что привело к неправильной трактовке природы поражения. Получение неинформативного материала при пункции опухоли явилось причиной задержки в постановке правильного диагноза. Учитывая данные интраоперационной ревизии можно заключить, что при подобном типе тератомы средостения нельзя рассчитывать на эффективность трансторакальной биопсии и надо сразу рассматривать хирургическое лечение как единственно эффективное и радикальное.

Панкреатическая ткань в средостении может выявляться в составе псевдокисты поджелудочной железы или энтерогенной кисты средостения, быть компонентом тератомы средостения или признаком эктопии поджелудочной железы.

По данным литературы, в ткани поджелудочной железы, выявляемой в средостении, в отдельных случаях могут определяться признаки незидиобластоза, причем как в эктопических очагах, так и в панкреатическом компоненте тератомы. До сих пор остается неизвестным, имеются ли при этом признаки незидиобластоза в ортотопической поджелудочной железе? Такой информации при обзоре литературы мы не нашли. Тем не менее нашей пациентке было рекомендовано наблюдаться у эндокринолога.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.