Как известно, наиболее частая локализация тератом — это крестцово-копчиковая область, яичники и средостение [1]. При этом тератомы составляют от 3 до 12% всех опухолей средостения [2, 3].

В отличие от других локализаций в тератомах средостения ткань поджелудочной железы встречается довольно часто — в 40—60% случаев, при этом ее содержание варьирует от незначительного количества до субтотального, когда панкреатическая ткань является основным компонентом опухоли [4, 5].

Признаки незидиобластоза в тератоме средостения отмечаются крайне редко. До настоящего времени в мировой литературе опубликовано всего лишь 4 подобных наблюдения [3, 4, 6, 7].

В настоящей статье приводится наблюдение зрелой тератомы переднего средостения с преобладанием панкреатического компонента с признаками фокального незидиобластоза.

Больная 46 лет поступила в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» 21.07.20 с жалобами на боли в грудной клетке и кашель.

Манифестация заболевания наступила в начале 2020 г. в виде одышки. В стационаре по месту жительства выявлены гидроперикард и правосторонний гидроторакс. Выполнялись неоднократные пункции правой плевральной полости. Однако диагноз не был верифицирован, и лечение пациентки не проводилось. Ситуация усугублялась сложной эпидемической обстановкой, обусловленной коронавирусной инфекцией, поэтому проведение диагностического алгоритма было крайне затруднено, а общее состояние пациентки прогрессивно ухудшалось, нарастали одышка и боли за грудиной.

В ходе обследования при компьютерной томографии в переднем средостении было выявлено образование кистозно-солидного характера размером 48×38 мм, спаянное с перикардом. Также отмечались признаки гидроперикарда и экссудативного перикардита (рис. 1, а, б).

Рис. 1. Зрелая тератома переднего средостения. Компьютерная томография грудной клетки и интраоперационная картина.

а, б — кистозно-солидное образование переднего средостения с множественными полостями, содержащими жидкость и разделенными перегородками (стрелки); диффузное утолщение стенок перикарда и признаки гидроперикарда; в — во время операции в переднем средостении определялось опухолевидное образование размером 100×80×50 мм, спаянное с перикардом и медиастинальной плеврой легких (стрелки).

22.07.20 больной удалено новообразование средостения с резекцией перикарда. При интраоперационной ревизии в переднем средостении наблюдалось плотное бугристое образование размером 100×80×50 мм, спаянное с перикардом и медиастинальной плеврой правого и левого легкого (рис. 1, в). Произведено удаление опухоли в пределах здоровых тканей, при этом возник дефект перикарда размером 4×5 см. В ходе операции произошло вскрытие кистозного компонента опухоли, при этом было эвакуировано около 500 мл буроватой жидкости. При дальнейшей ревизии обнаружено, что полость образования сообщается с полостью перикарда.

При макроскопическом исследовании определялось многокамерное кистозно-солидное образование серо-желтого цвета, эластичной консистенции размером 110×85×60 мм с крупнобугристой поверхностью и гладкими стенками. Толщина стенок камер кисты колебалась от 4 до 10 мм, в их просвете в незначительном количестве содержалась буроватая жидкость.

Гистологическое исследование: стенка кисты выстлана кубическим, цилиндрическим и многослойным плоским эпителием, представлена фиброзной тканью с очаговой лимфоцитарной инфильтрацией.

Среди фиброзной ткани кисты и в солидных участках определялась ацинарная паренхима поджелудочной железы с протоками и островками (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Зрелая тератома переднего средостения. Микроскопическая картина.

а, б — определяются следующие компоненты тератомы: ткань поджелудочной железы и тонкой кишки, хрящ, респираторный эпителий бронхов; в, г — в панкреатическом компоненте визуализируются островково-подобные комплексы различных размеров и формы, занимающие большую часть ацинарных долек; д — островково-протоковый комплекс с эндокринными клетками, островками Лангерганса (стрелки) и эпителием междолькового протока поджелудочной железы; е — ядра некоторых эндокринных клеток (стрелки) увеличены в 3 раза. Окраска гематоксилином и эозином; а, б — ×50, в, г — ×100, д, е — ×200.

В ацинарной ткани рассеяны одиночные эндокринные клетки, небольшие группы эндокриноцитов и островково-подобные комплексы. Эти комплексы могли занимать большую часть ацинарной дольки, имели различные размеры, неправильную форму и нечеткие контуры (рис. 2, в, г), ядра некоторых эндокринных клеток увеличены в размерах в 3 раза и более (рис. 2, е).

При дополнительной вырезке фиксированной в формалине опухоли, помимо ткани поджелудочной железы в образовании выявлены хрящ, респираторный эпителий бронхов, ткань тонкой кишки (см. рис. 2, а, б), волосяные фолликулы и сальные железы. Панкреатический компонент составлял около 80% образования.

При иммуногистохимическом исследовании эндокринные клетки экспрессировали хромогранин A и синаптофизин (рис. 3, а, б). При этом β-клетки занимали около 80% объема островков Лангерганса, а также были рассеяны поодиночке или в виде небольших групп в ацинарной паренхиме (рис. 3, в, г). Некоторые β-клетки выявлялись в эпителиальной выстилке протоков. Глюкагонположительные α-клетки (рис. 3, д) и соматостатинположительные δ-клетки (рис. 3, е) обнаруживались в значительно меньшем количестве с формированием периферического ободка островков Лангерганса, составляя около 10% объема островков.

Рис. 3. Зрелая тератома переднего средостения. Эндокринный компонент ткани поджелудочной железы.

а — островково-подобные комплексы и эндокринные клетки, рассеянные в ацинарной ткани; б — эндокринные клетки в составе эпителиальной выстилки междолькового протока поджелудочной железы, ассоциированные эндокринные кластеры с формированием островково-протокового комплекса; в, г — β-клетки занимают более ²/₃ объема островков Лангерганса, а также рассеяны в виде небольших групп в ацинусах, д — незначительное количество α-клеток преимущественно по периферии островков Лангерганса; е — периферический ободок островков Лангерганса из δ-клеток.

ИГХ-реакция с антителами к: а — хромогранину A, ×100; б — синаптофизину, ×200; в, г — инсулину, ×200; д — глюкагону, ×200; е — соматостатину, ×200.

В ткани поджелудочной железы выявлялись также островково-протоковые комплексы с наличием эндокринных клеток в эпителии протоков (см. рис. 3, д), среди которых часто встречались δ-клетки. Эти клетки также формировали отдельные моногормональные кластеры в ацинусах поджелудочной железы.

Таким образом, весь комплекс перечисленных морфологических и иммунофенотипических особенностей являлся характерным признаком фокального незидиобластоза эндокринной ткани поджелудочной железы.

На основании клинических данных, макроскопического, гистологического и иммуногистохимического исследований поставлен диагноз: «Зрелая тератома переднего средостения с преобладанием панкреатического компонента, grade 0 (все компоненты тератомы зрелые) по классификации F. Gonzales-Crussi [8], stage I (спайки с плеврой и перикардом) по классификации C.A. Moran и S. Suster [9]».

Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана на 10-й день после операции без признаков гидроперикарда и медиастинита. Через 1 год после операции пациентка жалоб не предъявляла. По данным компьютерной томографии грудной клетки признаки рецидива опухоли средостения не выявлены, гидроперикард отсутствует.

Обсуждение

Тератомы составляют 3—12% всех опухолей средостения [2, 3]. В клинике Мэйо (США) было изучено 86 тератом различных локализаций, при этом зрелые тератомы средостения отмечались в 8% случаев [2].

Компонентами тератомы в средостении являются кожа и ее придатки (100% случаев), слизистая желудочно-кишечного тракта (89%), эпителий бронхов (86%), костная и хрящевая ткани (63% случаев) [8].

В отличие от тератом других локализаций ткань поджелудочной железы в средостении встречается довольно часто — в 40—60% наблюдений [5], составляя в среднем, по данным AFIP (США), 54% [8]. При этом содержание ткани поджелудочной железы варьирует от незначительного количества до субтотального, когда панкреатическая ткань является основным компонентом тератомы [4]. Интересно отметить, что в тератомах других локализаций, например в яичниках и яичках, панкреатическая ткань не встречается вовсе [8].

Впервые ткань поджелудочной железы в средостении была обнаружена J. Klob в 1859 г., а подобный случай первый раз был опубликован в англоязычной литературе A.J. Shillitoe и J.E. Wilson в 1957 г. [10, 11].

Панкреатическая ткань может быть не только компонентом тератомы. Существует несколько механизмов появления ткани поджелудочной железы в средостении [12]:

— псевдокиста поджелудочной железы с распространением в средостение;

— аберрантная ткань поджелудочной железы в составе энтерогенной кисты средостения;

— ткань поджелудочной железы как компонент тератомы;

— истинная эктопия поджелудочной железы без анатомической или сосудистой связи с ортотопической поджелудочной железой.

При первом механизме вследствие разрыва протока поджелудочной железы развивается псевдокиста, которая может распространиться из забрюшинного пространства в средостение при пенетрации диафрагмы через аортальное или пищеводное отверстие диафрагмы, а также через треугольник Морганьи или отверстие нижней полой вены [13—15]. При этом существует анатомическая связь между стенкой псевдокисты и поджелудочной железой. Такие кисты чаще всего располагаются в заднем средостении [15].

Энтерогенные кисты в 20% случаев локализуются в средостении. При этом в стенке кисты иногда выявляется аберрантная ткань поджелудочной железы [16]. Такие кисты также чаще всего располагаются в заднем средостении [17], но могут локализоваться и в легком, сообщаясь со стенкой пищевода [18, 19].

Тератомы с наличием ткани поджелудочной железы располагаются в основном в правой части переднего средостения [20]. При отсутствии других компонентов в образовании ткань поджелудочной железы следует расценивать как эктопию. Важным условием в таких случаях является отсутствие анатомической связи с ортотопической поджелудочной железой. Эмбриогенез эктопии поджелудочной железы связан с аномальной дифференцировкой плюрипотентных клеток вентральной части передней кишки или с нарушением процесса миграции клеток панкреатической почки [21].

Существует точка зрения, что большинство случаев эктопии поджелудочной железы в средостение на самом деле является тератомами с преобладанием панкреатического компонента, поэтому очень важен поиск других компонентов тератомы, которые могут быть дедифференцированными [4]. В нашем наблюдении при подрезке сырого материала помимо ткани поджелудочной железы удалось выявить зрелую ткань кожи, хрящ, эпителий бронхов и слизистую тонкой кишки. В связи с этим степень дифференцировки тератомы классифицирована как grade 0 по классификации F. Gonzales-Crussi [8].

Возраст больных с тератомами средостения варьирует от 5 до 66 лет, составляя в среднем 32 года, при этом преобладают лица женского пола (64%) [14, 22, 23]. Клинические симптомы неспецифичны [21]. Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на боли в грудной клетке, кашель и повышение температуры [24]. Иногда отмечается гипогликемия [11]. При вовлечении в процесс пищевода может быть рвота [21]. В некоторых случаях отмечается пережатие верхней полой вены и крупных бронхов с развитием пневмонии [17]. Вследствие сдавления опухолью соседних органов может наблюдаться выпот в плевральную полость и перикард, а при разрыве тератомы развивается тампонада перикарда [12, 24].

При макроскопическом исследовании образование средостения чаще всего представляет собой кисту размером от 2,4 до 20 см в диаметре [23, 25], но в некоторых случаях имеет преимущественно солидный характер строения [22]. Толщина стенки кисты составляет 4—8 мм, содержимое кисты — это жидкость коричневого цвета [18]. Средний размер образования 9,4 см [25].

При гистологическом исследовании стенка кисты представлена фиброзной тканью, выстлана кубическим или столбчатым эпителием с участками псевдостратификации [26]. Однако эпителиальной выстилки может и не быть, в этом случае по гистологическому строению киста напоминает псевдокисту поджелудочной железы с кристаллами холестерина, кальцинозом, гиалинозом и большим количеством пенистых макрофагов, формирующих гранулемы [18].

Среди фиброзной ткани кисты и в солидных участках определяются структуры, напоминающие междольковые и внутридольковые протоки поджелудочной железы, с муцинозным и столбчатым эпителием. Величина ацинусов варьирует от небольших групп по 3—4 клетки до крупных агрегатов неправильной формы [18].

При локализации в переднем средостении образование может быть связано с тимусом, при этом помимо панкреатической ткани определяются тельца Гассаля [18, 26].

Среди ацинусов рассеяны эндокринные клетки и островки Лангерганса, имеющие различные размеры и формы, с формированием островково-протоковых комплексов [26]. Нормальные островки Лангерганса (округлой или овальной формы, менее 400 мкм в диаметре, с четко выраженными краями) не определяются, иногда они формируют дольки или располагаются в виде конгломератов вокруг протоков [6, 27].

Эндокринные клетки располагаются поодиночке либо формируют кластеры с нечеткими контурами неправильной формы с признаками вакуолизации и почкования вокруг протоков [22, 27].

Общая объемная плотность эндокринных клеток [28] по сравнению с таковой нормальной поджелудочной железы значительно увеличена. В некоторых случаях эндокринные клетки составляют до 50% панкреатической ткани, при этом ацинарные клетки замурованы в полях из эндокриноцитов [6].

При иммуногистохимическом исследовании в островках Лангерганса и островково-протоковых комплексах могут преобладать инсулинположительные β-клетки, а также эндокринные клетки, экспрессирующие гастрин и панкреатический полипептид [19, 26]. Как известно, гастринсодержащие клетки в большом количестве определяются в поджелудочной железе плода и крайне редко — в поджелудочной железе у взрослых [26].

В центре островков Лангерганса располагаются β-клетки (более ²/₃ объема островков), а также рассеиваются в виде небольших групп в ацинусах. Некоторые β-клетки выявляются в эпителиальной выстилке протоков. В значительно меньшем количестве обнаруживаются α-клетки с положительной реакцией к глюкагону и δ-клетки с положительной реакцией к соматостатину с формированием периферического ободка островков Лангерганса [6, 27].

Вместе с тем δ-клетки в большом количестве выявляются в дуктулоинсулярных комплексах. В отдельных случаях общая объемная плотность δ-клеток по сравнению с таковой нормальной ткани поджелудочной железы возрастает в 7—40 раз [6].

Как известно, такие морфологические изменения являются признаками незидиобластоза [29], причем эти признаки могут определяться как в эктопических очагах, так и в панкреатическом компоненте тератомы.

Истинные эндокринные опухоли, особенно с островковым типом строения, в отличие от незидиобластоза имеют моногормональный состав при отсутствии других типов островковых клеток или с наличием небольшой и хаотично распределенной минорной популяции [29].

Первый случай эктопического незидиобластоза был опубликован A. Risaliti и S. Pizzolitto в 1989 г. [30]. С тех пор до 2020 г. было описано около 10 случаев незидиобластоза эндокринной ткани поджелудочной железы [26, 31, 32]: в перипанкреатической ткани, в мягких тканях вокруг портальной вены, стенке тощей и подвздошной кишки, дивертикуле Меккеля, переднем средостении.

Наблюдения с незидиобластозом в тератомах переднего средостения и крестцово-копчиковой области были опубликованы P.J. Dunn в 1984 г. [6], J.M. Resnick, J.C. Manivel в 1994 г. [7], W. Weichert и соавт. в 2010 г. [4], T. Agrawal и соавт. в 2016 г. [3].

Дифференциальную диагностику тератомы средостения следует проводить с перикардиальной и бронхогенной кистой, кистозной тимомой, лимфангиомой, эхинококкозом, эктопией ткани щитовидной железы [12, 22]. При этом важно отметить, что наличие в образовании компонентов сальных желез, а также ткани щитовидной и паращитовидной желез при отсутствии других гетерологических элементов не является признаком тератомы. Такие изменения принято считать пороком развития [9].

Лечение тератом средостения только хирургическое. Прогноз в большинстве случаев очень хороший [12]. Однако описан 1 случай развития протоковой аденокарциномы средостения в эктопической ткани поджелудочной железы [17]. Однако в этом случае надо помнить, что образование средостения может быть спаяно с тимусом, плеврой, перикардом, диафрагмальным нервом и это не является признаком озлокачествления [17].

Незидиобластоз ткани поджелудочной железы в очагах эктопии и тератомах может ассоциироваться с синдромом Беквика—Видемана, синдромом множественной эндокринной неоплазии, нейробластомой и болезнью Гиппеля—Линдау [27].

В некоторых случаях в тератоме средостения благодаря протеолитическим ферментам может развиться кровотечение с тампонадой перикарда или сформироваться псевдокиста с разрывом в средостение, что требует срочного оперативного вмешательства [9, 12, 17]. Кроме того, ферменты поджелудочной железы нередко способствуют формированию спаек с плеврой и перикардом. В связи с этим возможны нерадикальное удаление образования и рецидивы [33]. В настоящем наблюдении у больной отмечался экссудативный перикардит, выявлены спайки с соседними органами, в связи с чем определена стадия (stage) I по классификации C.A. Moran и S. Suster [9].

Заключение

В статье представлено редкое наблюдение зрелой тератомы переднего средостения с преобладанием ткани поджелудочной железы и признаками фокальной формы незидиобластоза.

В плане клинической диагностики такой случай представлял определенные трудности, поскольку заболевание манифестировало осложнениями, включая гидроторакс и гидроперикард, что привело к неправильной трактовке природы поражения. Получение неинформативного материала при пункции опухоли явилось причиной задержки в постановке правильного диагноза. Учитывая данные интраоперационной ревизии можно заключить, что при подобном типе тератомы средостения нельзя рассчитывать на эффективность трансторакальной биопсии и надо сразу рассматривать хирургическое лечение как единственно эффективное и радикальное.

Панкреатическая ткань в средостении может выявляться в составе псевдокисты поджелудочной железы или энтерогенной кисты средостения, быть компонентом тератомы средостения или признаком эктопии поджелудочной железы.

По данным литературы, в ткани поджелудочной железы, выявляемой в средостении, в отдельных случаях могут определяться признаки незидиобластоза, причем как в эктопических очагах, так и в панкреатическом компоненте тератомы. До сих пор остается неизвестным, имеются ли при этом признаки незидиобластоза в ортотопической поджелудочной железе? Такой информации при обзоре литературы мы не нашли. Тем не менее нашей пациентке было рекомендовано наблюдаться у эндокринолога.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.