Начавшаяся 10 лет назад на страницах нашего журнала дискуссия по статье И.А. Казанцевой [1] о роли выделения категорий расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов пока не завершена и требует не только продолжения, но и углубления по следующим важным проблемам практики и науки: 1) правовое поле деятельности патологоанатома (ПА); 2) клинико-анатомические сопоставления в системе патолого-анатомической службы (ПАС); 3) причины смерти.

Правовое поле. Реалии современной общественной жизни, использование коммерческих услуг в медицинской практике, преимущественно негативная оценка средствами массовой информации качества оказываемой медицинской помощи, тенденции относить ятрогении к уголовно-правовым санкциям говорят о том, что ПА должен работать в правовом поле на основе норм права (правовых норм). Как известно, нормы права — это обязательные для всех документально или формально определяемые правила поведения людей и колективов путем предоставления им прав и возложения на них юридических обязанностей. Правовые нормы имеют свойство изменяться во времени (прошлые, настоящие, будущие), в настоящем их определяют Конституция Российской Федерации, законы Российской Федерации, постановления Правительства, приказы министерств здравоохранения разного уровня (России, областей) и ФОМС (федерального и территориального уровня), классификации ВОЗ, МКБ-10, МКБ-11, классификации онкологического профиля (ТNM, МКБ-О, гистологические классификации новообразований человека, так называемые «синие книги»), методические рекомендации, протоколы для постановки диагноза и др.

Анализ показывает, что в правовом поле существуют проблемы разного значения, которые неоднократно рассматривал журнал. Так, М.А. Пальцев, Л.В. Кактурский, О.В. Зайратьянц [2] в 2007 г. подробно описали правовые основы деятельности, терминологию, привели 9 стандартов патолого-анатомических исследований и услуг — новую нормативную базу ПАС. И.В. Тимофеев [3] в 2015 г. рассмотрел правовые и организационные вопросы деятельности ПАС нового времени, привел перечень нормативных правовых актов, показал направления исследований, по которым могут быть полезны врачи ПА для улучшения работы конкретного подразделения или конкретного медицинского учреждения в целом, исходя из клинико-анатомического анализа летальных исходов, опираясь на выявленные дефекты медицинской помощи и анализ их причин. Приказы Минздрава России последних лет определили Правила проведения патолого-анатомических исследований, Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий, Номенклатуру медицинских услуг, Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

То, что ПА должен выполнять профессиональные обязанности в соответствии с законом, сомнений не вызывает. Но можно ли сейчас считать юридически законными различного рода отечественные учрежденческие методические указания, стандарты и протоколы диагностики различных международных ассоциаций, классификации злокачественных новообразований ВОЗ? С одной стороны, Россия является членом ВОЗ и обязана выполнять ее решения, но с другой — «синие книги» гистологических классификаций опухолей с английского языка никто не переводит, большинству ПА они недоступны и мы должны благодарить редакцию журнала « Архив патологии» за то, что она публикует современные редакции классификаций с комментариями. Но законны ли они (обязательны для исполнения) для отечественных ПА — вопрос.

Если вспомнить недавнее прошлое, то существовало положение, которое, к сожалению, утрачено: методические рекомендации по различным разделам патологической анатомии утверждал Институт морфологии человека АМН СССР. Существовало Положение о Всесоюзном научно-методическом центре ПАС, основными задачами которого являлось организационно-методическое и научное руководство ПАС лечебно-профилактических учреждений страны, осуществление мер по дальнейшему развитию и совершенствованию службы и повышению квалификации П.А. Указанный Центр отчитывался о своей работе перед ученым советом института и Главным управлением лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР. В.Л. Коваленко и В.Н. Кошкаров [4] справедливо отметили, что системной нормативно-юридической базы для проведения патоморфологических исследований в Российской Федерации до настоящего времени не создано. Авторы в дискуссионном порядке предложили концептуальные направления создания ПАС.

Жизнь ПАС была бы намного спокойнее и эффективнее, если все регламенты были бы объединены в единый общероссийский документ в рамках федерального Закона о патолого-анатомической службе. В свое время проект такого закона был представлен в Государственную Думу, но не был принят. Оптимально ПАС должна быть независимым субъектом деятельности на всех ее уровнях, т. е. ПА не должен выполнять, например, устные распоряжения главного врача медицинского учреждения по различным аспектам деятельности: сколько образцов исследовать и какими методами, как оформить патолого-анатомический диагноз без расхождения с клиническим, как обозначить причину смерти и т. д. Врач-ПА должен быть не в штате больницы, а в штате независимых учреждений ПАС (патолого-анатомическое бюро района, города, области; институт патологии), которые подчиняются соответствующему министерству здравоохранения. Судебно-медицинская экспертиза показывает пример организации такой независимой службы.

Важная проблема — отношения практики и науки, врача-ПА и научного работника в разных сферах деятельности, прежде всего в диагностике. Диагностика — это одна из форм познания, направленная на исследование реальности, на постижение истины как врачом, так и научным работником, но административно разделенная в настоящем между министерствами, ведомствами, отделениями Российской академии наук. Если врач имеет сертификат специалиста ПА, он может диагностировать, например, меланому кожи больного в онкодиспансере, но этот вид деятельности запрещен научному работнику лаборатории (отделу) патологической анатомии НИИ (например, онкологии), в клинике которого не только лечат больных меланомой, но и разрабатывают протоколы диагностики и лечения, которыми через некоторое время станет руководствоваться ПА. В настоящей реальности научный работник не имеет юридического права практически исследовать гистологические препараты биопсийного и операционного материала, проводить вскрытия, устанавливать диагноз, проводить консультативную и экспертную работу. Врачу-ПА административно закрыли «вход» в цитологию — из патологической анатомии она перешла в клиническую диагностику. Нет и специальности врача-цитолога, хотя цитологические лаборатории существуют. Чтобы расширить практическое поле деятельности научного работника, необходимо в типовой Устав НИИ, медицинской академии, университета, утвержденный Минздравом России (Минобрнауки России, Российской академией наук), в число задач лабораторий патологической анатомии (отделов, групп) включить прижизненные и посмертные исследования. Для каждого научного работника, имеющего медицинское образование, ученую степень кандидата и доктора медицинских наук по специальности «патологическая анатомия», эти функции следует включить в должностные инструкции. Научный работник должен иметь право на патолого-анатомическую практику, а врач иметь право заниматься научной работой. Всегда следует помнить об условности разделения науки и практики: неформальное, профессиональное вскрытие умершего в больнице — это целевое конкретное научное исследование с определением и решением задач разной направленности и сложности. В реальности практика и наука едины: когда врач или научный сотрудник садится за микроскоп, идет в секционный зал, границы познания исчезают, поскольку в процессе работы он определяет цель и ставит задачи, наблюдает, измеряет, описывает найденное, выделяет факты, проводит анализ и синтез, сравнения и аналогии, использует классификации, приводит доказательства и дает клиническую интерпретацию морфологических находок, пытается найти причинные связи, решить соотношение внешнего и внутреннего в данном случае, объяснить найденные изменения. Эквивалентом сертификации врача-ПА должна быть аттестация научного работника, а эквивалентом лицензии практического медицинского учреждения на патолого-анатомическую деятельность должна быть прописана в уставе научного учреждения возможность этой деятельности.

Еще одна проблема (точнее, комплекс проблем) связана с тем, что мы входим в эру и мир цифровых и телемедицинских технологий, который стремительно развивается и требует правового обеспечения. Это касается организации медицинской помощи в области прижизненной первичной диагностики и консультаций, а также посмертных исследований методом виртуального вскрытия, которое уже обозначали как виртопсия. Проблема серьезная и требует особого обсуждения.

Существенная правовая грань — стремительное вхождение в медицину бизнеса. Если посмотреть словарь иностранных слов на русском языке, то в нем сказано, что бизнес — дело, занятие, торговля, коммерция, связанные с предпринимательской деятельностью и личной наживой. Если войти в Интернет, можно найти множество предложений от различных организаций по патолого-анатомической диагностике заболеваний, в частности новообразований разной локализации, по написанию диссертаций, повышению индекса Хирша и т. д.

Много вопросов правового порядка к деятельности ФОМС: если фонд общероссийский, то почему страховой полис одной области не действителен в другой, почему фонд не оплачивает амбулаторно-поликлиническую помощь, почему расценки не соответствуют реальной стоимости методов исследований и т. д. Можно констатировать, что не только клиника, но и патологическая анатомия постепенно входит в сферу бизнеса, товарно-денежных отношений и теряет позиции в гуманитарной сфере, в сфере этики.

Клинико-анатомические сопоставления. В историческом плане идею проведения сопоставлений можно приписать итальянскому анатому Дж. Морганьи, который в 1761 г. издал труд « О месте нахождения и причинах болезней, выявляемых анатомом». В наше время и в нашей стране необходимо отдать должное акад. И.В. Давыдовскому [5, 6], который много внимания уделял и сопоставлениям, и проведению клинико-анатомических конференций, и организации ПАС, и роли ПА в жизни больницы, значимости ПА в разработке проблем патологии. Журнал «Архив патологии» не раз обращался к этой проблематике. Не сомневаясь в важности и необходимости клинико-анатомических сопоставлений, следует сделать некоторые поправки в их содержание, поскольку с 30-х годов прошлого века изменилось многое и в жизни страны, и в науке, и в медицине.

Во-первых, изменились представления о бытии человека, о реальностях. В настоящее время наука говорит о многих реальностях: материальной и идеальной, о живой и неживой, об объективной и субъективной, о клинической и биологической, о виртуальной и дополненной. В медицине один человек предстает во многих ипостасях по крайней мере как тело (физика и химия, анатомия), как индивид (биология), как личность (психология), как персона (социология), как объект познания, относящийся к разным «департаментам» многих медицинских, естественных, социальных и гуманитарных наук. Вновь ссылаюсь на И.В. Давыдовского [5], который говорил, что медицина — это действительно наука о человеке, здоровом и больном, это отрасль естествознания, новая антропология, где биологическое и социологическое слились в единстве и одно без другого не познаваемо. Однако все это, скорее, обрисовавшаяся тенденция, а пока медицинская мысль вращается в кругу ее «классических» основ с привычным для нее эмпиризмом и практическими установками. В современной медицине создаются новые дисциплины, осуществляются междисциплинарные взаимодействия, на практике каждый специалист (терапевт и хирург, онколог и фтизиатр, ПА и радиолог, другие специалисты) имеет свой объект, свои предметы исследования, методы диагностики и лечения, свои классификации и представления о болезни, которые не заменяют, а дополняют друг друга в общем познании патологии человека. Как известно, принцип дополнительности является одним из фундаментальных в научном познании. Поэтому в настоящее время при анализе клинико-анатомических сопоставлений неправомерно расхождение в диагнозах относить к числу ошибок, выделять их категории, оценивать как критерий качества работы медицинского учреждения, а тем более каким-то образом наказывать и штрафовать за «ошибки». О.В. Зайратьянц [7], располагая большим опытом анализа смертности, качества клинической и патолого-анатомической диагностики в Москве, показал субъективизм и неинформативность расхождений диагнозов по категориям. Расхождения в диагнозе — это не ошибка, это разные уровни, разные качества, разные аспекты знания, которые не заменяют, а дополняют друг друга в вечном познании истины, тысяч нозологических форм болезней в медицине. В.А. Рыков [8] правильно считает, что отмена расхождений диагнозов — веление времени.

Во-вторых, современные рекомендации разного уровня и приказ Минздрава России № 354н от 06.0613 «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» обязывают ПА выявлять и записывать в п. 45 Протокола «дефекты оказания медицинской помощи». Если сравнить 30-е годы и современность, то различия разительны во всех областях медицинской практики и науки. Разве может ПА профессионально оценить качество современной хирургической помощи, качество реанимационных пособий, качество комбинированной терапии онкологического больного, которому провели хирургическое, лучевое и химиотерапевтическое лечение? Есть мнения — да, может и должен, но это мнения либо отдельных научных работников, которые много лет профессионально занимаются одним аспектом патологии, либо чиновников, которые не имеют практики и не представляют трудностей и ответственности такой работы. Научные работники публикуют полезные монографии, методические рекомендации по конкретным проблемам, объектам, явлениям и процессам, но таких узких специалистов единицы, а в стране более 5000 ПА, которые работают в различных, далеко не идеальных условиях. Поэтому П.А. не должен искать недочеты и ошибки, он не может профессионально оценивать знания и умения специалистов в хирургии, реаниматологии или химиотерапии злокачественных новообразований, а должен углублять свои знания в бытии человека, в патологии, исследовании танатогенеза [9, 10]. Врач П.А. не «снимает» и не «подтверждает» клинический диагноз, а устанавливает свой патолого-анатомический диагноз. Врач П.А. не является ни судьей, ни адвокатом лечащего врача или коллеги, но сам он должен помнить, что «за его спиной стоят правоохранительные органы», т. е. он должен работать в правовом поле.

В-третьих, клинико-анатомические сопоставления — это коллективный труд многих врачей и специалистов медицинского, биологического и технического знания, это анализ успехов и недочетов в диагностике и лечении больных в конкретном медицинском учреждении. В первую очередь необходимо выявлять закономерные связи, изучать явления и их причины, давать им самооценку для устранения недочетов, если они были. И.А. Казанцева [1] и О.В. Зайратьянц [7] назвали несколько объективных и субъективных причин расхождения диагнозов. По мнению В.А. Рыкова [8], установление причин необходимо осуществлять на комиссии по исследованию летальных исходов, лечебно-контрольной комиссии, клинико-анатомической конференции или контрольно-экспертной комиссии с последующей записью решения в протоколе вскрытия. С.Л. Воробьев [11] клинико-анатомический анализ разделил на докомиссионный (прозекторский), комиссионный и посткомиссионный этапы, каждый из которых отличается задачами, ресурсными затратами и организационными формами. В целях повышения востребованности и эффективности патолого-анатомической деятельности целесообразно пересмотреть систему мониторинга результатов вскрытий, исключив из учрежденческой и федеральной отчетности, а также из перечня показателей качества работы медицинских организаций категории «расхождение» и «ятрогении», при этом повысив внимание к анализу причин дефектов медицинской помощи. Однако существуют и другие мнения по проблеме. Н.М. Аничков [12] полагает, что сегодня, принимая во внимание все еще недостаточный уровень развития нашего здравоохранения в большинстве регионов России, отказываться от общепринятого выделения трех, пока еще трех, категорий расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов и отражения их в отчетах по меньшей мере преждевременно.

Причины смерти. Проблема определения причины смерти человека всегда была в центре внимания ПА, она имеет много аспектов, множество граней практического и научного значения, одной из которых является запись причины смерти в свидетельстве о смерти. По-видимому, не вызывает сомнения гипотеза о многопричинности и многоуровненности патологии, болезни, смерти. Причиной смерти можно обозначить недочеты в организации медицинской помощи больным (например, отсутствие необходимых жизненно важных лекарственных средств или оборудования в больнице), социальные явления (война, голод), врожденную патологию и др. В реальной практике основой причинного анализа служит МКБ-10, которая является руководством по статистике патологии человека. В ней есть только причины, но нет условий и механизмов наступления смерти, без которых немыслима танатология как наука [9, 10]. Если говорить о профессионализме в деятельности, то свидетельство о смерти — прежде всего документ статистики, а потому его должен заполнять статистик, а не патологоанатом (или, например, врач поликлиники в случае «домашней» смерти). Только статистик может досконально знать тонкости содержания специального тома МКБ-10, толкование его отдельных параграфов, приказов Минздрава России, методических указаний, которые меняются постоянно и не всегда с научной точки зрения. Только один пример: с социальной точки зрения инфаркт миокарда стал самостоятельной нозологической формой, а не осложнением атеросклероза, что в реальности наблюдается чаще всего. Статистик патолого-анатомического учреждения или больницы в своем распоряжении может иметь все документы умершего больного (амбулаторную карту и историю болезни, протокол вскрытия) для правильной формулировки статистической причины смерти. В свою очередь ПА в эпикризе должен обосновать свое видение биологической причины смерти, танатогенеза, а вместе с коллегами больницы комиссионно сделать согласительное заключение о медицинской причине смерти.

В заключение скажу, что П.А. России оказывают не услуги, а медицинскую помощь по патологической анатомии и очень жаль, что термин «услуга» вошел в приказ Минздрава России № 804н от 13.10.17 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» и его часто используют коллеги в различных публикациях, включая журнал «Архив патологии». Термины «помощь» и «услуга» не являются синонимами в медицине, у них смысл разный, «услуга» облегчения больному не приносит. Врач — это исцелитель недугов, болезней, душевных ран, а не работник сферы обслуживания. Услугу и помощь не надо сравнивать, одна другой не хуже и не лучше, это разного рода необходимые виды деятельности.

Питаю надежду, что представленные суждения будут полезны для решения актуальных проблем современной российской патологической анатомии.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Лучников Евгений Федорович — д-р мед. наук, проф. e-mail: lushn@mrrc.obninsk.ru