Массивный субхориальный тромбоз (МСХТ) представляет собой патологию плаценты, этиология и патогенез которой остаются недостаточно изученными. Данная патология рассматривается в качестве одного из видов гематом плаценты. В зависимости от локализации тромботических масс выделяют ретроплацентарную, краевую, субамниотическую и интервиллезную гематомы.
Впервые МСХТ был описан С. Breus (1893) при несостоявшемся выкидыше под названием «tuberöse subchorialе — hämatom» [23]. Впоследствии в отношении подобных наблюдений использовали термин «breus’ mole». Наряду с этим определением применительно к субхориальным тромботическим массам использовали термин «тромбоз», поскольку интервиллезное пространство в гемохориальной плаценте человека выстлано трофобластом и эквивалентно сосуду, а также «тромбогематома», так как иногда тромботические массы расслаивают хориальную пластинку. Считая МСХТ одним из вариантов отслойки плаценты, предлагалось наименование «преплацентарная гематома» [21]. Одни авторы субхориальные тромбы рассматривают как интраплацентарные [2]. Другие считают субхориальные тромбы интервиллезными, с кистозной «дегенерацией» и относят их к кистам плаценты [7]. Формирование кисты происходит вследствие пролабирования массивных субхориально расположенных сгустков крови на плодовую поверхность и уплотнения их с отделением жидкой части крови. Ранее также высказывались предположения, что подобные кисты плаценты, выступающие в амниотическую полость, могут возникать вследствие кровоизлияния: стенка кисты образована хориальной пластинкой, покрытой снаружи неизмененным амнионом, а изнутри — эпителиоподобными клетками или лишена выстилки, особенно в крупных кистах [1]. Однако при МСХТ возможен и иной макроскопический вид поражения, а именно в виде бугров с многочисленными деформациями плодовой поверхности плаценты. Подобные бугристые образования именовали «tuberous hematoma», «mola aneurysmatica», объясняя деформацию хориальной пластинки увеличением перфузионного давления подобно расслаивающей аневризме [23]. На разрезе такие крупные узлы МСХТ красного цвета отслаивают хориальную пластинку от подлежащей ворсинчатой ткани. Иногда тромбы распространяются глубоко в паренхиму и даже достигают базальной пластинки, что сопровождается формированием трансплацентарного тромбоза [4, 10, 12].
МСХТ представляет собой красные тромбы толщиной не менее 1—2 см, отделяющие хориальную пластинку от виллезной ткани на значительном протяжении [10, 12, 19, 21]. Вместе с тем тромбы не всегда могут иметь узловатый вид, а представлять слоистые тромботические массы, расслаивающие хориальную пластинку. Следует отметить, что некоторые авторы считают МСХТ исключительно субхориальной бугристой гематомой, которую необходимо отличать от субхориальной гематомы, не имеющей узловатого вида [6]. Основанием для разделения МСХТ и субхориальной гематомы явились данные эхографических исследований, которые выявили последнюю у 60% беременных при преждевременных родах, самопроизвольных выкидышах, задержке внутриутробного роста плода (ЗВУР) и плодовых потерях во II триместре, повышенном сывороточном уровне альфа-фетопротеина. Однако 80% беременностей с субхориальными гематомами, обнаруженными в сроки до 20 нед, закончились нормальными своевременными родами, преимущественно это были беременные с заболеваниями сердца, тромбофилическим состоянием и антиядерными антителами [6]. МСХТ наблюдается в плацентах при прогрессирующей и даже доношенной беременности с частотой 0,53:1000 родов [23]. В других исследованиях частота МСХТ составляет 1:1200—1:3133 родов [4, 6, 11, 12].
Следует отличать мелкие очаги слоистых субхориальных масс фибрина от МСХТ; при этом первые не являются предшественниками второго. Очаговые накопления фибрина в субхориальном пространстве и МСХТ имеют различный патогенез [10]. Как известно, при неосложненном течении беременности небольшие количества фибрина могут накапливаться в субхориальном пространстве, по мере созревания плаценты его содержание увеличивается. Макроскопически они имеют вид желтовато-белых участков, бляшек и слоистых свертков под хориальной пластинкой, слегка выбухающих на плодовой поверхности.
Размер и масса плаценты могут быть значительно увеличены за счет МСХТ. Обнаруженную при эхографическом исследовании плацентомегалию рассматривают в качестве неблагоприятного прогностического признака [11]. При гистологическом исследовании МСХТ состоит исключительно из слоев тромботических масс, не содержащих ворсин хориона. Тромбоз может быть ограничен субхориальным пространством, однако нередко распространяется на хориальную пластинку, расслаивая ее; в отдельных котиледонах МСХТ пересекается стволовыми ворсинами [10, 22, 23]. Считается, что по строению тромба можно определить его давность: в первые сутки свежие тромбы состоят из сохранившихся сладжированных эритроцитов и нежных нитей фибрина, неизмененные ворсины оттеснены к его периферии. После 3—5 сут присоединяется гемолиз эритроцитов в центре, появляются грубые нити фибрина, свободные гранулы гемосидерина. В старых тромбах различается пластинчатая слоистость, местами — сетевидные массы фибрина с многочисленными выщелоченными эритроцитами. Тромб всегда бывает окружен некоторым количеством некротизированных ворсин, замурованных в фибрин, который содержит скопления элементов цитотрофобласта [2, 5]. Наличие в МСХТ «старых» и «свежих» тромбов свидетельствует о возможном его пролонгированном и рецидивирующем течении. Сообщается о повторном развитии МСХТ при последующей беременности [23]. Пролонгированное течение МСХТ с 22—23 нед беременности и на протяжении 9—11 нед до срока 32—33 нед подтверждает результаты эхографических и магнитно-резонансных методов исследований [18, 20].
Согласно данным литературы, развитие МСХТ может быть связано со слишком глубокой имплантацией оплодотворенной яйцеклетки, экстрахориальной плацентой, разрывом плодовой хориальной артерии, уменьшением просвета вен децидуальной ткани из-за массивного отложения фибриноидного материала, затрудненным оттоком по ним венозной материнской крови, венозным застоем вследствие отека ворсин. Кровь тромботических масс — материнского происхождения, хотя не исключается, что они могут содержать значительное количество иногруппных эритроцитов плода [4, 10]. Попадание последних в материнский кровоток плаценты приводит к образованию тромба, являющегося препятствием для дальнейшего поступления крови из ворсины, и имеет защитное свойство. Формированию тромбов могут способствовать некробиотические изменения трофобласта [1, 2]. В патогенезе тромбоза важное значение имеют нарушение баланса противосвертывающих свойств щеточной каймы синцитиотрофобласта (белок аннексин V, мембранные пузырьки, натрийуретический пептид, NO, простациклин) и гиперкоагуляция омывающей его материнской крови. В результате активизации тромбоцитов возникают межворсинчатые тромбы в субхориальной зоне, где кровоток замедляется [5].
В литературе имеются сообщения об МСХТ в сочетании с моносомией Х и заболеваниями матери, такими как сахарный диабет, тромбофилии, в том числе приобретенные, артериальная гипертензия [6, 9, 14, 23]. Имеется предположение, что наличие антител приводит к агрегации тромбоцитов, тромбозу, васкулиту и увеличивает риск развития МСХТ [20]. В анамнезе отмечается и такой негативный фактор, как выкуривание по 1 пачке сигарет в день в течение 1 года [21]. МСХТ диагностирован при частичном пузырном заносе в сроке 23 нед беременности, с подтвержденной при исследовании хромосом триплоидией [17].
С. Breus считал, что МСХТ является следствием антенатальной смерти плода, после наступления которой плацентарные оболочки продолжают расти, а избыточные складки хориона переполняются кровью с образованием тромбов [23]. В настоящее время доказано развитие МСХТ при прогрессирующей беременности. Возможно, МСХТ может приводить к смерти плода вследствие деформации и сдавления хориальной пластинки [12]. С гибелью плода ассоциируется пролабирование гематомы в амниотическую полость [22]. Причинами необратимого ухудшения состояния плода при МСХТ могут быть натяжение плодовых сосудов и сдавление паренхимы плаценты [23]. Развитие МСХТ при частичном пузырном заносе связывают с нарушением оттока крови из интервиллезного пространства вследствие обструкции его отечными ворсинами [17]. МСХТ нередко сопровождается резким снижением функционального состояния хориальной ткани, выкидышем на ранних сроках беременности и внутриутробной гибелью плода во II и III триместрах [3]. МСХТ обычно имеет острое течение, вызывает катастрофическое падение функции плаценты и приводит к выкидышу или внутриутробной смерти плода, лишь изредка беременность заканчивается живым новорожденным. Ряд авторов отмечают, что при прогрессирующей беременности МСХТ провоцирует роды, часто преждевременные [10, 25]. ЗВУР объясняют развивающейся плацентарной недостаточностью при хроническом и прогрессирующем течении МСХТ, об этом свидетельствуют результаты эхографического исследования и тромбы разного возраста при морфологическом исследовании [21].
Для МСХТ характерен клинический симптомокомплекс — выраженная ЗВУР, маловодие и дистресс плода вследствие циркуляторных нарушений в плаценте. При допплеровском исследовании отмечаются нулевой или реверсный диастолический кровоток в артериях пуповины [21], отсутствие кровотока в плаценте при цветовом допплеровском исследовании, а при кардиотахографическом мониторинге — низкая вариабельность при отсутствии децелераций [18]. В нарушении кровотока в плаценте важное значение имеет локализация МСХТ: при расположении субхориальных тромботических масс под основанием пуповины происходит сдавление ее сосудов, при отсутствии распространения МСХТ под основание пуповины допплеровские показатели остаются нормальными [20]. Кроме того, возможны жалобы на боль в животе, кровянистые выделения из влагалища, гипертонус матки, малый размер матки по отношению к сроку беременности [23], примесь крови в околоплодных водах [18]. МСХТ может сопровождаться плодово-материнским кровотечением с ростом уровня плодового гемоглобина (HbF) в крови матери [20] и повышенным сывороточным уровнем альфа-фетопротеина [8]. Последнее, однако, не является специфическим признаком МСХТ и может быть при других очаговых и диффузных изменениях в плаценте и в пуповине — хорангиоме, инфаркте, субамниотической гематоме, мезенхимальной дисплазии, ангиомиксоме пуповины, массивных депозитах фибрина, плацентомегалии, а также и без явных аномалий [16].
Различные виды гематом плаценты могут быть идентифицированы при эхографическом исследовании, а в наиболее сложных случаях — при магнитно-резонансной томографии. Дифференциальный диагноз МСХТ необходим с другими видами гематом плаценты, такими как субамниотическая гематома (гематома между амнионом и хориальной пластинкой), интраплацентарная гематома (без протяженного отслаивания хориальной пластинки массивными тромботическими массами от ворсинчатого дерева), а также и ретроплацентарная гематома со сгустками крови на материнской поверхности и сдавлением ими ворсинчатого дерева до хориальной пластинки [13, 18, 21]. Истинные кисты плаценты (цитотрофобластические кисты) также могут располагаться под хориальной пластинкой, они содержат не кровь, а студневидные массы, для них нехарактерны неблагоприятные перинатальные исходы. Так, при крупной субхориальной кисте до 7 см, выявленной эхографически в сроке 37 нед беременности, расположенной под основанием пуповины и выстланной вневорсинчатым цитотрофобластом, с кровоизлиянием в полость, отмечен благоприятный перинатальный исход [15]. Дифференциальный диагноз включает также кисты пуповины, например кисту остатка аллантоиса с локализацией в основании пуповины. Кисты эмбрионального происхождения обычно небольшого размера, но отдельные могут достигать 5 см; кроме того, в значительной части случаев, до 20%, эмбриональные остатки в пуповине сочетаются с хромосомными и структурными аномалиями [8, 24]. Кроме того, имеется эхографическое сходство между гематомой на плодовой поверхности плаценты и хорангиомой, однако в последней при допплеровском исследовании выявляется наличие кровотока [18, 21].
Срочное родоразрешение показано при очевидном ухудшении плодово-плацентарной циркуляции вследствие МСХТ, однако крайняя незрелость плода вынуждает в ряде случаев пролонгировать беременность. Имеются сообщения о неоднократной амниоинфузионной терапии с введением 300 мл токолитического средства (ритодрин) каждые 2—3 нед для ликвидации маловодия, а также токолитической инфузионной терапии ритодрином; инфузии 10% раствора мальтозы для обеспечения плода глюкозой при отсутствии плодового инсулиногенеза, улучшения метаболизма аминокислот и циркуляции при ЗВУР; антибиотикотерапии с пролонгированием беременности с 22—23 нед до 32—33 нед и благоприятным перинатальным исходом в одном из наблюдений [18, 20]. Уровень выживаемости при МСХТ составляет 30—50% [21, 23]. Перинатальные исходы в значительной мере определяются сроком беременности, выраженностью плацентарной недостаточности, состоянием новорожденного. Крайняя незрелость новорожденного сопровождается длительным периодом выхаживания и целым рядом осложнений — болезнью гиалиновых мембран, персистенцией артериального протока, эпизодами апноэ и брадикардии, нейтропенией, анемией и тромбоцитопенией, кандидозным сепсисом и клебсиеллезной пневмонией, интерстициальными заболеваниями легких [21].
Таким образом, МСХТ представляет достаточно редкую полиэтиологичную патологию плаценты, характеризующуюся неблагоприятным перинатальным исходом. Она может развиться в любом сроке беременности, приводя в I триместре к выкидышу, во II и III триместрах — к ЗВУР, маловодию, нарушению плацентарно-плодового кровообращения, критическому состоянию плода, его антенатальной гибели. Пролонгированное течение МСХТ позволяет диагностировать данную патологию с помощью эхографического и магнитно-резонансного исследований, а также предпринять попытки лечения плацентарной дисфункции с проведением токолитической терапии и коррекции маловодия, пролонгировать беременность и получить жизнеспособного новорожденного. Клиническая и морфологическая диагностика МСХТ требует дифференциального диагноза с другими очаговыми поражениями плаценты — субамниотической, интраплацентарной, ретроплацентарной гематомами, цитотрофобластической кистой, кистами пуповины, хорангиомой. Патогенез МСХТ остается недостаточно ясным, что диктует необходимость дальнейшего накопления и клинико-анатомического анализа этой сложной акушерской ситуации.