Беременность у больных с аутоиммунной полигландулярной эндокринопатией наблюдается относительно редко. Аутоиммунный полигландулярный синдром (АПГС) 1-го типа — редкое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования и характерной классической триадой признаков: грибковым поражением кожи и слизистых оболочек, гипопаратиреозом, первичной хронической надпочечниковой недостаточностью. АПГС 2-го типа — наиболее частый вариант, характеризуется сочетанием хронической надпочечниковой недостаточности с первичным гипотиреозом в результате аутоиммунного тиреоидита (синдром Шмидта), инсулинзависимым сахарным диабетом — СД (синдром Карпентера), первичным гипогонадизмом, реже — диффузным токсическим зобом. Заместительная кортикостероидная терапия является жизненно необходимой для пациенток с хронической надпочечниковой недостаточностью, небольшое увеличение дозы требуется после 3 мес беременности. Данные литературы свидетельствуют о таких возможных осложнениях беременности и родов при гипокортицизме, как обезвоживание с нарушениями электролитного баланса, метаболический ацидоз и декомпенсация надпочечниковой недостаточности, задержка внутриутробного роста плода, отмечается высокий уровень заболеваемости и смертности для матери и плода [1, 2]. В литературе имеется ограниченное число данных о состоянии плаценты при данной патологии [3]. В связи с этим не вызывает сомнения необходимость накопления фактического материала об изменениях плаценты у беременных с АПГС 1-го и 2-го типов.

Цель работы заключалась в морфологическом исследовании плаценты у беременных с аутоиммунной полигландулярной эндокринопатией.

Нами проведено морфологическое исследование 13 последов: от 2 пациенток с АПГС 1-го типа (у одной из них были повторные роды с интервалом в 2,5 года), от 8 — с АПГС 2-го типа и от 2 — с надпочечниковой недостаточностью в результате транссфеноидальной аденомэктомии гипофиза по поводу болезни Иценко—Кушинга. Давность заболевания до наступления беременности составляла 2—14 лет, возраст беременных — 17—37 лет. Пациентки получали заместительную гормональную терапию глюко- и минералокортикоидами в течение многих лет, в том числе на прегравидарном этапе, во время беременности и после родоразрешения. Течение беременности осложнилось у 2 пациенток с АПГС 1-го типа острым пиелонефритом и гидронефрозом (проводилось стентирование почек), что потребовало значительного увеличения дозы кортикостероидов. В 2 наблюдениях АПГС 2-го типа развился гестационный СД (ГСД). Гестоз легкой степени имелся у 2 пациенток с АПГС 1-го и 2-го типов.

Все беременности были одноплодными, роды — срочными оперативными (плановое и экстренное кесарево сечение) в сроки 37—39 нед. Задержка внутриутробного роста (ЗВУР) I степени установлена у 2 новорожденных (масса 2670 г, рост 48 см в первом случае и масса 2710 г, рост 50 см во втором), матери которых страдали АПГС 2-го типа. Один новорожденный от матери с АПГС 2-го типа и ГСД при сроке беременности 37 нед имел признаки макросомии (масса 4100 г и рост 51 см), у остальных 10 новорожденных масса при рождении составляла 2920—3690 г, рост — 48—52 см. В состоянии гипоксии родились 4 новорожденных (оценка по шкале Апгар на 1-й минуте — 7 баллов, на 5-й — 8—9 баллов), остальные — в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8—9 баллов. При морфологическом исследовании мы оценивали массу плацентарного диска по перцентильной шкале МОНИИАГ [4], макроскопические особенности последа, гистологически исследовали фрагменты центральных и парацентральных отделов диска, взятые на всю его толщу. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином и по методу Marcius—Scarlet—Blue (MSB).

Масса плацентарных дисков составляла 350—660 г: 8 плацент по массе соответствовали 36—66 перцентилям (П), масса 4 плацент была значительно повышена и соответствовала 74—98 П, еще одна плацента была низкой массы и соответствовала 20 П. В 5 последах имелись аномалии формы плацентарного диска с крупной добавочной долей 9 см (1 случай) и прикрепления пуповины с оболочечной локализацией (1 случай), экстрахориальный ободок (2 случая), а также патология прикрепления одной из плацент с морфологическими признаками частичного приращения (placenta accretа) — отсутствием в отдельных участках базальной пластинки с прилежащими непосредственно к ворсинам фрагментами миометрия. Ворсинчатое дерево 10 плацент по степени зрелости соответствовало сроку беременности, еще в 3 плацентах имелись признаки незрелости с диссоциированным созреванием ворсин, наличием как специализированных терминальных ворсин, так и многочисленных дифференцированных и недифференцированных промежуточных ворсин со стромальными каналами и множеством клеток Кащенко—Гофбауэра (см. рисунок, а).

Между плацентой и аутоиммунными заболеваниями матери имеются сложные и до конца не выясненные взаимоотношения. С одной стороны, беременность оказывает воздействие на иммунную систему и аутоиммунные заболевания матери, с другой — аутоиммунные заболевания могут приводить к неблагоприятным исходам беременности. Аутоиммунная полигландулярная эндокринопатия предполагает широкий спектр морфологических изменений в плаценте в зависимости от вовлеченных в патологический процесс эндокринных желез, уровня функциональных нарушений, лечебного патоморфоза. Масса исследованных нами плацент была значительно повышена у пациенток с ГСД и после трансназального удаления аденомы гипофиза по поводу болезни Иценко—Кушинга, в последнем случае — в сочетании с незрелостью ворсинчатого дерева. Незрелость ворсин выявлена и в 2 плацентах с нормальной массой. По полученным нами ранее данным, при ГСД медиана распределения массы плацент достоверно выше по сравнению со всем контингентом пациенток и соответствует 72,9 П [4]. Значительное увеличение массы плаценты отмечено и другими исследователями при ГСД, корригируемом только диетой и физической нагрузкой (без инсулина), по сравнению с массой плаценты как при нормально протекающей беременности, так и при отклонении одного из показателей глюкозотолерантного теста [5]. Увеличение массы плаценты при СД матери является результатом гиперпродукции экстрацеллюлярного матрикса и выраженного интерстициального отека, а незрелость ворсин, пролиферация цитотрофобласта и фибриноидные некрозы — типичная морфологическая особенность «диабетической» плаценты [6]. Нельзя исключить, что кортикостероидная терапия может спровоцировать развитие ГСД, особенно при наличии у беременной отягощенной наследственности. По нашим данным, при диабете стероидного происхождения могут развиваться типичные для СД матери диабетическая фетопатия и изменения в плаценте. В известной степени стероидный диабет беременной можно рассматривать в качестве ятрогенной модели с предполагаемым иммунокомплексным поражением плода и плаценты, характерным для СД 1-го типа [7, 8]. Гиперваскуляризация ворсин, в том числе незрелых, также является характерной морфологической особенностью «диабетической» плаценты [6]. Во всех исследованных плацентах нами отмечен хорошо выраженный компенсаторный ангиоматоз, в 2 из них с гиперваскуляризацией ворсин (с участками хорангиоза). Последний нередко сочетается с незрелостью хориальной ткани (диабет беременных и др.), виллитом, фетальной тромботической васкулопатией. Гиперкапилляризацию ворсин связывают с местным повышением содержания факторов роста, особенно сосудистого эндотелиального фактора роста, а также цитокинов, повышенным давлением в капиллярах ворсин [9].

В большинстве исследованных плацент имелись признаки хронической маточно-плацентарной ишемии и очаговые изменения в виде инфарктов, межворсинчатых гематом, дистрофически измененных ворсин, что свидетельствует о нарушениях маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровообращения. Причинами снижения объема маточно-плацентарного кровотока могут быть любые изменения артерий плацентарного ложа: неполноценная гестационная трансформация, острый атероз, утолщение стенок, гиалиноз, фибриноидный некроз и тромбоз, а также уменьшение размера интервиллезного пространства за счет сдавления его отечными, незрелыми ворсинами. Следствием являются гипоксия плода, нарушения плацентарно-плодового кровотока, с одной стороны, а с другой — стимуляция секреции ангиогенных факторов, вызывающих гиперваскуляризацию плаценты и дилатацию капилляров [6]. С наибольшей вероятностью в патогенезе редукции маточно-плацентарного кровотока при аутоиммунной полигландулярной эндокринопатии ведущими могут быть такие факторы, как обусловленная аутоантителами гиперкоагуляция и гипергликемия.

Обнаруженный при морфологическом исследовании крупноочаговый виллит в одной из плацент был расценен нами как признак гематогенной инфекции. Однако клинические проявления инфекционного процесса у матери отсутствовали, результаты лабораторных исследований на инфекции, передаваемые половым путем, были отрицательными. Виллит неустановленной этиологии (ВНЭ), проявляющийся деструкцией и воспалением в ворсинах с наличием плацентарных макрофагов и Т-клеток матери, объясняют сосуществованием гистонесовместимых плодовых и материнских клеток. Не исключается, что ВНЭ является связующим звеном между материнской реакцией отторжения аллотрансплантата и плодовой реакцией «трансплантат против хозяина» [10]. Наибольшая частота ВНЭ отмечена при аутоиммунных и аллоиммунных заболеваниях [11]. Согласно результатам наших предшествующих исследований, частота виллитов также выше у пациенток с заболеваниями щитовидной железы (14,9%), чем при валовом исследовании плацент (8,8%), особенно при диффузном токсическом зобе, и увеличивается с декомпенсацией (31%). Высокая частота виллита при отсутствии клинических проявлений инфекционного процесса и отрицательных лабораторных данных позволяет предположить аутоиммунный характер воспаления в ворсинчатом дереве плаценты [12].

Морфологические изменения в плаценте при аутоиммунной полигландулярной эндокринопатии могут характеризоваться комплексом признаков: увеличением массы плаценты, незрелостью ворсинчатого дерева, гиперваскуляризацией, а также проявлениями хронической ишемии различной степени выраженности с расстройствами маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровообращения, аутоиммунным воспалением, в патогенезе которых ведущими могут быть такие факторы, как гипергликемия, обусловленная аутоантителами, гиперкоагуляция, иммунологическая реакция.