Роль синдрома обратной артериальной перфузии близнецов в развитии плода-акардиуса

Многоплодная беременность характеризуется повышенной частотой осложнений по сравнению с одноплодной, особенно у монозиготных близнецов с монохориальной плацентой. Согласно данным литературы, перинатальная смертность при монохориальной двойне (с наличием одной общей плаценты) в 3-4 раза превышает таковую при дихориальной [1]. Среди осложнений монохориальной многоплодной беременности особое место занимает тяжелое нарушение формирования одного из плодов - плода-акардиуса.

Развитие акардиуса связано с наиболее тяжелым вариантом фето-фетальной трансфузии - синдромом обратной артериальной перфузии (СОАП), или TRAP-sequence (twin-reversed arterial perfusion). СОАП связан с выраженным аномальным анастомозированием сосудов монохориальной плаценты, хотя в литературе имеется описание СОАП при дихориальной двойне, когда наблюдалось анастомозирование сосудов близко расположенных плацент. Развитие плода-акардиуса отмечается чаще среди монозиготных двоен женского пола и крайне редко при беременности тройней. При монохориальной двойне СОАП встречается в 0,1% всех случаев [3, 4]. Это явление также известно под термином «акардиальный хориоангиопагусный паразитизм» (Chorioangiopagus Parasiticus). Данная патология встречается с частотой примерно 1:35 000 беременностей [5].

Для развития плода-акардиуса необходимо наличие в плаценте двух типов анастомозов: по артерио-артериальному анастомозу кровь поступает от нормального плода к акардиальному плоду, а по вено-венозному она возвращается к плоду-донору. Таким образом, нормальный плод обеспечивает кровообращение акардиального, однако кровоток в артериях плаценты и пуповины акардиуса происходит в противоположном направлении (в норме по артериям пуповины от плода оттекает венозная кровь, а по вене поступает кровь оксигенированная). Диспропорция в кровяном давлении может привести к значительному сбросу крови от здорового плода к пораженному. У акардиуса часто развиваются водянка и многоводие, отечный акардиус может значительно превышать по массе плод-донор.

Риск развития сердечной недостаточности у плода-донора повышается с увеличением массы плода-акардиуса. Прогноз для плода-донора неблагоприятен: при отсутствии внутриутробной коррекции анастомозов смертность достигает 55% [3]. Единственная возможность сохранить жизнь плоду-донору - это разобщение связи плода-донора с реципиентом [6].

Согласно наиболее распространенной теории, патогенез формирования плода-акардиуса связан с наличием артерио-артериальных анастомозов между кровеносными системами плацент, вызывающих обратный ток крови у одного плода [7]. Обратный кровоток, с одной стороны, обеспечивает выживание акардиуса, а с другой - приводит к формированию акардии. Развитие недостаточности большинства систем органов аномального плода может быть связано с гемодинамическими нарушениями, проявляющимися тем, что кровь поступает к нему под небольшим давлением и с низкой концентрацией кислорода [8]. Тот факт, что нижние конечности плода-акардиуса обычно сформированы значительно лучше верхних, объясняется их анатомической близостью к пупочным артериям с обратным кровотоком.

У плода-донора, как правило, не бывает структурных аномалий, но могут быть признаки сердечной недостаточности вследствие повышенной нагрузки на сердце.

Другая гипотеза развития плода-акардиуса при многоплодной беременности предполагает, что формирование грубых пороков развития внутренних органов одного плода из двойни обусловлено хромосомными аномалиями, являющимися причиной развития рудиментарного сердца или его полного отсутствия [9, 10] независимо от наличия аномальных анастомозов в плаценте между кровеносными системами здорового и аномального плодов. Главный постулат данной гипотезы - в основе данной патологии лежат хромосомные и другие генетические нарушения, вызывающие нарушение закладки многих органов, в том числе и сердца [11, 12]. С одной стороны, у плодов-акардиусов хромосомные аномалии выявляются достаточно редко [12, 13], с другой - частота плодов-акардиусов встречается значимо чаще среди монозиготных двоен женского пола [5].

Следует коснуться еще одной теории, основным положением которой является неравномерное распределение генетического материала между монозиготными плодами при многоплодной беременности, вследствие чего закладки сердца и внутренних органов не происходит [1]. Более того, существует мнение, что ряд ранее описанных тератом плаценты на самом деле являлись плодами-акардиусами с несформированными или нераспознанными пуповинами [14, 15].

Морфология плодов-акардиусов различна. Так, описаны случаи от полного отсутствия большинства органов до наличия почти полностью сформированных внутренних органов, таких как сердце, легкие и половые железы. Например, нижняя часть туловища и нижние конечности могут быть относительно хорошо сформированы, в то время как верхняя часть туловища может отсутствовать или быть представлена зачатками лица и/или рук. Единственным внутренним органом, который практически всегда отсутствует при акардии, является печень.

В зависимости от внешнего вида плода, а именно степени выраженности аномального развития головы или туловища, различают четыре типа плодов-акардиусов [16, 17].

1. Acardius acephalus (акардиус ацефалус): главным образом отсутствуют структуры черепа и грудной клетки; иногда присутствует аномальное туловище, но нижние конечности хорошо различимы. Этот тип связан с высоким риском осложнений для плода-донора, встречается в 60-75% наблюдений всех плодов-акардиусов.

2. Acardius amorphus (акардиус аморфус): представлен аморфными тканями, отсутствием хорошо различимых форм плода. Именно этот тип чаще всего приходится дифференцировать с тератомой плаценты; встречаемость - до 20% случаев.

3. Acardius anceps: наиболее дифференцированный тип, в котором можно четко различить структуры черепа и/или зачатки головного мозга, туловища и конечностей; встречаемость - 10% наблюдений.

4. Acardius acormus (акардиус акормус): определяются только структуры головы с близким прикреплением к ним пуповины; встречается в 5% случаев.

Для оптимизации аутопсийного исследования плодов-акардиусов до его начала рекомендуется провести рентгенологическое исследование, которое позволяет определить сложность аномалии, а также наличие осевого скелета и черепа. У большинства (но не у всех) акардиальных плодов наблюдается также единственная артерия пуповины.

Дифференциальный диагноз проводится с тератомой. В отличие от тератомы акардиальный плод всегда имеет связь с плацентой посредством пуповины. Именно наличие пуповины обычно является фактом, подтверждающим диагноз акардии, однако для подтверждения диагноза правильнее ориентироваться на наличие осевого скелета [15, 18, 19], а также в большинстве случаев плод-акардиус имеет сформированный краниокаудальный скелет [7]. Отдельно следует отметить тератому, называемую Fetiform Teratoma или Homunculus (от лат. - маленький человек). Этот термин относится к тератоме яичника при наличии опухоли, сходной с тканями плода, имеющей иногда осевой скелет и зачатки внутренних органов [18]. В литературе имеются описания 25 наблюдений Homunculus, выявленных как у взрослых женщин, так и у девочек [18-22]. Имеет место риск малигнизации данного вида тератом [23, 24].

В сложных случаях в постановке диагноза может помочь цитогенетическое исследование. Тератома гомозиготна, полиморфизм генов у нее отсутствует, так как она происходит из тотипотентной стволовой клетки, а нормальная ткань гетерозиготна [19, 20, 24-26].

К осложнениям, возникающим при СОАП, относятся преждевременное излитие околоплодных вод, многоводие, внутриутробная гибель плода-донора, преждевременные роды, разрыв матки. В этой связи возрастает роль перинатальной ультразвуковой диагностики [27, 28].

При допплерометрии при многоплодной беременности к критериям СОАП относятся наличие реверсного (обратного) кровотока в артерии пуповины у аномально сформированного плода, отсутствие или рудиментарное сердце. Следует отметить, что иногда в области грудной клетки у акардиусов может наблюдаться ритмичная пульсация, напоминающая сердечную деятельность, передающаяся от плода-донора по крупным сосудам [18, 19].

Единственная возможность сохранить жизнь плоду-донору - это разобщение связи плода-донора с реципиентом. Для этого применялись различные методики, способствующие окклюзии сосудов пуповины плода-реципиента: перевязка пуповины при фетоскопии, эндоскопическая лазерная коагуляция, моно- и биполярная коагуляция, эмболизация артерии пуповины посредством введения эмболов, тромбогенной спирали [6, 18, 19, 29-31], а также гистеротомия и селективное родоразрешение плода-акардиуса. При невозможности проведения окклюзии сосудов пуповины плода-реципиента осуществляют дренирование избыточного количества амниотической жидкости из амниотической полости плода-донора [32]. Эта манипуляция не устраняет причину, однако способствует снижению внутриамниотического давления, тем самым снижая компрессию поверхностных сосудов плаценты, что улучшает состояние плода-донора.

Таким образом, патогенез формирования плода-акардиуса обусловлен наличием артерио-артериальных анастомозов между кровеносными системами плацент и плодов монохориальной плаценты, вызывающей обратный ток крови у одного из плодов, т. е. здоровый плод кровоснабжает аномального.

Задачей патологоанатома при получении такого материала является определение вида акардиуса, возможное установление причин его развития, а также проведение дифференциального диагноза с тератомой. Этому может помочь проведение посмертного рентгенологического исследования: в отличие от тератомы плод-акардиус имеет сформированный краниокаудальный скелет.

Конфликт интересов отсутствует.