Атрезия двенадцатиперстной кишки у новорожденных

Двенадцатиперстную кишку относят к разряду жизненно важных органов, изучение которого в норме и патологии актуально для решения проблем современной гастроэнтерологии. Врожденные пороки пищеварительной системы встречаются с частотой 3,4 случая на 100 перинатальных вскрытий, составляя 21,7% всех аномалий развития [3, 5]. Учитывая анатомо-физиологические и эмбриологические особенности различных отделов кишечной трубки, генетики, педиатры и хирурги рассматривают атрезию двенадцатиперстной кишки отдельно от атрезии других участков тонкой кишки [2].

Известно, что с 4-й недели внутриутробного развития в результате пролиферации эндодермы просвет двенадцатиперстной кишки полностью облитерируется. В результате полая трубка первичной кишки утрачивает просвет и превращается в тяж. Позднее начинается процесс вакуолизации: на отдельных участках между эпителиальными клетками появляются вакуоли, которые сливаются, идет процесс реканализации, в результате чего к концу 8-й недели просвет двенадцатиперстной кишки полностью становится свободным [4]. Если процесс реканализации нарушается, формируется полная или мембранозная атрезия. Иногда атрезия может одновременно возникнуть в различных местах кишечной трубки. Самая частая локализация атрезии — области «сложного» органогенеза: пищевод, двенадцатиперстная кишка, дистальный отдел подвздошной кишки, место перехода тонкой кишки в толстую, прямая кишка.

Цель исследования — изучение особенностей внутриутробного развития, фено- и генотипических характеристик системы АВО и резус-фактора у новорожденных с атрезией двенадцатиперстной кишки.

Проанализировано 68 историй болезни новорожденных с атрезией двенадцатиперстной кишки. Наблюдения мембранозной формы атрезии в исследование не включались. Также были исключены из исследования истории болезни новорожденных с синдромом Дауна. Все новорожденные были оперированы. В возрасте от 7 сут до 2 лет умерли 24 ребенка, в этих наблюдениях были также проанализированы патологоанатомические данные. Проведен анализ основных антропометрических показателей при рождении (масса тела, рост, окружности головы и груди) и сопутствующих пороков развития на основании данных лабораторных исследований и протоколов вскрытия. Контрольной группой служила репрезентативная выборка 607 новорожденных в неспециализированном родильном доме. У 61 больного была исследована группа крови по системам АВО и резус-фактору. Контрольной группой служили данные исследования выборки 513 практически здоровых новорожденных. Помимо распределения по группам крови и определения частот генов, были проанализированы фенотипические комбинации групп крови по системам АВО и резус-фактору. Для определения группы крови по системе АВО была использована реакция агглютинации с помощью поликлонов анти-А и анти-В, а для определения группы крови по системе резус-фактор проводилась реакция агглютинации с помощью изоиммунных антирезусных сывороток.

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики и специальными генетическими методами. Также был вычислен показатель «относительная частота риска» — Х, который выражался в долях единицы. Данный показатель определялся путем сравнения частоты двух маркеров (М1 и М2) в группе больных (б) и здоровых детей (з):

Значение Х равно 1 при отсутствии различий между сравниваемыми группами, увеличение или снижение показателя характеризует величину риска развития данного фенотипа.

Среди исследуемой группы больных были 31 (45,5%) мальчик и 37 (54,4%) девочек, соотношение полов 0,8:1. Средний возраст матери 27 лет, а средний срок гестации составил 37±3 нед. Беременность протекала с угрозой прерывания в 56% случаев. Многоводие отмечено в 24% случаев.

Дети поступали в стационар в возрасте от 1 до 3 сут жизни с клинической картиной высокой кишечной непроходимости. При осмотре новорожденного отмечались тяжелое общее состояние, проявления интоксикации и обезвоживания. Все дети были оперированы. В большинстве случаев участок атрезии двенадцатиперстной кишки был локализован вблизи большого дуоденального сосочка. Часть кишки, расположенная выше атрезии, и желудок значительно расширены; нижележащие отделы тонкой кишки спавшиеся, нередко значительно укорочены. В различные сроки после хирургического лечения умерли 24 ребенка в возрасте от 7 сут до 2 лет. Причиной смерти являлись множественные сочетанные пороки развития и полиорганная недостаточность.

Проведенный анализ показал, что внутриутробное развитие больных детей нарушено. Как видно из табл. 1,

При анализе протоколов патологоанатомических исследований и историй болезни было установлено наличие сопутствующих пороков развития различных органов и систем у 57,3% больных. Среднее количество сопутствующих пороков развития у больных детей составило 2,02 (от 2 до 5 пороков). Наличие у большинства новорожденных с атрезией двенадцатиперстной кишки сопутствующих пороков развития также свидетельствует об отклонении от нормальных процессов внутриутробного развития.

Сопутствующие пороки развития выявлены в различных системах органов. Наиболее часто атрезия двенадцатиперстной кишки сочеталась с врожденными пороками сердца, центральной нервной системы, различными пороками желудочно-кишечного тракта (табл. 2).

При исследовании распределения пороков развития по принципу «от краниального к каудальному» концу тела (см. табл. 2) наибольшее количество пороков отмечено в брюшной полости (59,6%), более 1/4 — в области грудной клетки (28,1%). Реже отмечались пороки в области головы (6,8%), малого таза (4,8%) и конечностей (0,6%). Данное распределение пороков свидетельствует о наибольшем их количестве в кластерной зоне брюшной полости.

При рассмотрении генетической структуры больных и здоровых детей по частоте генов системы АВО отмечено достоверное увеличение частоты гена О и достоверное снижение частоты гена А среди больных детей (табл. 3).

При фенотипическом анализе выявлено достоверное преобладание О (I) группы крови, снижение А (II) группы крови, а также тенденция к снижению АВ (IV) группы крови. При вычислении «относительной частоты риска» выявлена высокая ассоциация атрезии двенадцатиперстной кишки с группой крови О(I) (О:А — 2,41; О:В — 1,59; О:АВ — 4,02).

Для более детального изучения характеристик фенотипических признаков проанализирована комбинация групп крови по системам АВО и резус-фактору. Распределение частот фенотипов в группе здоровых детей соответствует теоретически ожидаемому, тогда как в группе больных с атрезией двенадцатиперстной кишки имеет место достоверное отклонение за счет увеличения частоты фенотипа ОRh+ и снижения частоты фенотипа АRh+ (табл. 4).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значительном нарушении внутриутробного развития детей с атрезией двенадцатиперстной кишки, что подтверждается уменьшением при рождении всех антропометрических показателей, большим количеством сопутствующих пороков развития. Также выявлены высокая ассоциация атрезии двенадцатиперстной кишки с группой крови О (I), увеличение частоты фенотипа ОRh+ и снижение частоты фенотипа АRh+.

Задержка внутриутробного развития у детей с данной патологией отмечена и другими авторами, по их данным, средняя масса при рождении значительно снижена — 2380 г (σ=988), при этом чем проксимальнее расположена атрезия, тем меньше масса тела при рождении [7].

Сочетанные пороки развития имеют гипопластический характер. Следует отметить, что органы с большинством сопутствующих пороков развития (см. табл. 2), так же как и двенадцатиперстная кишка, являются производными энтодермы (трахея, легкие, печень, поджелудочная железа, тимус). По данным некоторых авторов, атрезия двенадцатиперстной кишки нередко сочетается с аномалией панкреатического зачатка и терминального отдела желчевыводящих путей [5, 9]. Высокая частота сопутствующих пороков развития у детей с атрезией двенадцатиперстной кишки (до 76%) отмечена и другими авторами [1, 7, 10—13].

Были проведены иммуногистохимические исследования образцов из проксимальных и дистальных отделов двенадцатиперстной кишки у новорожденных с атрезией двенадцатиперстной кишки в сравнении с контролем. Выявлено, что в проксимальном направлении двенадцатиперстной кишки уменьшаются количество и размер нервных клеток, отмечается гипоплазия внутреннего мышечного слоя [6]. Другое независимое исследование также выявило признаки гипоплазии мышечного слоя различной степени выраженности у аналогичной группы больных, более выраженные в проксимальных участках от атрезии двенадцатиперстной кишки [8].

Анализ историй болезни и протоколов патологоанатомического вскрытия детей с атрезией двенадцатиперстной кишки выявил высокую частоту сопутствующих пороков развития преимущественно гипопластического характера. Выявлено нарушение внутриутробного развития детей с атрезией двенадцатиперстной кишки, что выражается в снижении антропометрических показателей и наличии сопутствующих пороков развития. Гено-фенотипический анализ распределения групп крови по системе АВО и резус-фактору свидетельствует об ассоциации атрезии двенадцатиперстной кишки с группой крови О (I), увеличении частоты фенотипа ОRh+ и снижении частоты фенотипа АRh+.