Эозинофильный эзофагит у пациента с бронхиальной астмой

Эозинофильный эзофагит — хроническое иммунное антигенопосредованное воспалительное заболевание пищевода, характеризующееся выраженной интраэпителиальной эозинофильной инфильтрацией и подэпителиальным склерозом и клинически проявляющееся симптомами, связанными с дисфункцией пищевода [5, 7, 13]. Он может считаться самостоятельной нозологией, так как характерный воспалительный процесс не распространяется на другие отделы пищеварительной системы [15], и часто ассоциируется с аллергическими заболеваниями: среди взрослых пациентов такое сочетание наблюдается, по данным литературы, от 28 до 86%, а в педиатрической практике — от 42 до 93% [2, 3, 10]. При бронхиальной астме эозинофильный эзофагит встречается довольно часто, примерно у 40% обследуемых, и, с другой стороны, у 30% больных с эозинофильным эзофагитом обнаруживается бронхиальная астма [8, 14]. В ряде публикаций [8, 15] прослеживается сезонность дебютов и обострений этого заболевания, что свидетельствует о потенциальной роли аэроаллергенов в патогенезе эозинофильного эзофагита, а также возможность перекрестной сенсибилизации к пищевым и аэроаллергенам. Эозинофильный эзофагит не имеет четких критериев эндоскопической диагностики, однако существует ряд признаков, позволяющих заподозрить эту патологию: фиксированные пищеводные кольца (иногда называемые гофрированными кольцами, или trachealization), множественные продольные борозды, переходные кольца пищевода (иногда называемые кошачьими складками, или felinization), белесые наложения в проксимальном отделе пищевода, отек, сужения, высокая травматичность слизистой оболочки [9]. Однако у 25—50% пациентов с эозинофильным эзофагитом эндоскопическая картина соответствует норме. Вследствие недостоверности макроскопических признаков эозинофильного эзофагита без биопсии судить даже о начальной диагностике этого заболевания не представляется возможным. Морфологически данная патология проявляется интраэпителиальной эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки с формированием эозинофильных микроабсцессов, дегрануляцией эозинофилов, сопровождающейся отеком, атрофией, подэпителиальным фиброзом. Большинство авторов [6, 11] соглашаются, что количество эозинофилов более 20 в поле зрения является диагностическим критерием. Некоторые исследователи [12] считают, что нижней границей являются 15 эозинофилов, хотя сам факт эозинофилии не несет доказанного биологического значения и может быть проявлением различных относящихся к пищеводу заболеваний и симптомов. При этом недостаточная осведомленность как исследователей, так и клиницистов об эозинофильном эзофагите препятствует его полноценной диагностике и эффективному лечению [1]. В настоящее время во многих странах продолжается исследовательская работа по определению четких диагностических критериев эозинофильного эзофагита и выявлению специфических биомаркеров, позволяющих провести дифференциальную диагностику и проконтролировать эффективность терапии без использования биопсии, что особенно актуально для пациентов с бронхиальной астмой.

В Городской клинической больнице №31 Департамента здравоохранения Москвы нами обследован пациент Д., 23 лет, который обратился в экстренном порядке с жалобами на ощущение инородного тела в пищеводе и острую дисфагию, возникшие повторно в течение 2 мес. В анамнезе пищевая аллергия с 6 мес, с 2 лет контролируемая персистирующая бронхиальная астма легкой степени тяжести, в базовой терапии — серетид-мультидиск, использование нерегулярное из-за недостаточной приверженности пациента к лечению, диету не соблюдает.

При осмотре состояние удовлетворительное, по органам и системам без патологии. При скрининговом обследовании отмечено: гиперэозинофилия — 9%, гипериммуноглобулинемия Е — 525 МЕ/мл. Пациенту проведена эзофагоскопия с анестезиологическим пособием с биопсией из проксимального и дистального отделов пищевода. При эндоскопии в проксимальном отделе пищевода наблюдались вертикальные борозды, циркулярные кольца — трахееподобный «кошачий» пищевод (рис. 1, а),

Клинический диагноз: основное заболевание — эозинофильный эзофагит; фоновое заболевание — контролируемая персистирующая бронхиальная астма легкой степени тяжести, ремиссия; пищевая аллергия. Осложнение: стеноз пищевода.

На фоне лечения в стационаре серетидом 500 мг 3 раза в день, кларитином 10 мг 1 таблетка в день, нольпазой 20 мг 2 раза в день и соблюдения гипоаллергенной диеты отмечалось временное купирование симптомов дисфагии.

Назначенное после выписки лечение будесонидом и нольпазой пациент не проводил, отмечал периодические эпизоды дисфагии.

Морфологическое исследование биоптатов было выполнено с использованием окраски гематоксилином и эозином, окраски по Маллори и проведением ШИК-реакции. После окрашивания срезы были изучены под световым бинокулярным микроскопом DLMB с цифровой камерой и анализатором изображения (Leica). Выявлена интраэпителиальная эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки проксимального отдела пищевода (от 15 до 55 в поле зрения) (рис. 1, в) с формированием эозинофильных микроабсцессов (рис. 1, г), дегрануляцией эозинофильных лейкоцитов, сопровождающаяся отеком слизистой оболочки, атрофией эпителия, снижением продукции слизи (рис. 1, д), подэпителиальным фиброзом (рис. 1, е).

Для дифференцировки клеточного состава воспалительного инфильтрата проведено иммуногистохимическое исследование с использованием следующих антител к антигенам человека (рис. 2, а—е):

Выявлено, что интраэпителиальный инфильтрат выполнен в основном макрофагами, которые в большом количестве также наблюдались в зонах фиброза, подэпителиально и периваскулярно. Возможно, именно стимулирующее влияние макрофагов на фибробласты лежит в основе раннего формирования стриктур и стенозов пищевода при эозинофильном эзофагите. В умеренном количестве в составе инфильтрата и в зонах фиброза обнаружены Т-хелперы, Т-супрессоры и «натуральные киллеры», причем отношение Т-х/Т-с, по данным морфометрии, значительно меньше 1, что свидетельствует о декомпенсированном течении воспалительного процесса. Единичные В-лимфоциты и дегранулированные тучные клетки наблюдались в составе интраэпителиального инфильтрата и отсутствовали в зонах фиброза и подэпителиально, т.е. гиперергический компонент воспалительной реакции отсутствовал, и тогда остаются неясными хемотаксические факторы, вызывающие скопление эозинофильных лейкоцитов и макрофагов.

Таким образом, результаты нашего наблюдения, с одной стороны, подтвердили имеющиеся на данный момент критерии диагностики эозинофильного эзофагита [4, 6], с другой стороны, обнаружили качественные и количественные особенности клеточного инфильтрата, не характерные ни для аллергического, ни для неспецифического воспалительного процесса. Это позволяет предположить наличие особого, возможно, иммунокомплексного механизма воспаления, лежащего в основе патогенеза эозинофильного эзофагита, изучение которого позволит оптимизировать тактику лечения этих, пока проблемных, пациентов.