Системная токсичность местных анестетиков. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

ED95 — доза, необходимая для достижения желаемого эффекта у 95% населения

ЖЭ — жировая эмульсия

МА — местный анестетик

СЛР — сердечно-легочная реанимация

СТМА — системная токсичность местных анестетиков

ЦНС — центральная нервная система

Системная токсичность местных анестетиков — системная реакция организма на токсическую концентрацию местного анестетика в плазме крови.

Нейротоксичность местных анестетиков — появление симптомов поражения центральной нервной системы при развитии системной токсичности местных анестетиков.

Кардиотоксичность местных анестетиков — появление симптомов поражения сердечно-сосудистой системы при развитии системной токсичности местных анестетиков.

Современные тенденции в анестезиологии и реаниматологии обусловливают акцентирование внимания на обеспечении максимальной безопасности пациентов при выполнении регионарных методов анестезии. Основным элементом протоколов и руководящих документов становится строгая приверженность стандартам работы с местными анестетиками, которые являются неотъемлемой частью регионарной анестезии. Эффективность и безопасность этих вмешательств напрямую зависят от уровня подготовки врача, включающего глубокое понимание фармакокинетики и фармакодинамики используемых препаратов, а также от способности прогнозировать возможные осложнения, связанные с неправильным введением или дозированием. Понимание патофизиологических механизмов, лежащих в основе критических состояний, таких как системная токсичность локальных анестетиков, аллергические реакции или другие нежелательные эффекты, становится важной составляющей профессиональной подготовки.

Особое значение придается использованию современных инструментов контроля и визуализации, таких как ультразвуковая навигация, которая позволяет минимизировать риск ятрогенных повреждений и ошибочного введения препарата. В последние годы в обновленных рекомендациях международных анестезиологических обществ подчеркивается важность совмещения теоретических знаний и практических навыков для предотвращения нежелательных исходов. Эти рекомендации акцентируют внимание на необходимости обучения персонала, обеспечения отделений анестезиологии и реанимации соответствующими технологиями, оборудованием и расходными материалами, что позволяет снизить риск развития критических ситуаций во время проведения регионарных анестезий. Тот факт, что местные анестетики являются препаратами с ограниченным терапевтическим индексом, требует от клиницистов не только строгого подхода к дозированию, но и готовности к немедленной реакции на потенциальные побочные явления. Применение протоколов, ориентированных на раннее распознавание и коррекцию осложнений, становится ключевым аспектом улучшения качества медицинской помощи.

Цель клинических рекомендаций — повысить безопасность пациентов, которым выполняются регионарные методы анестезии, путем внедрения современных подходов к управлению рисками, обучения персонала, стандартизации процессов и применения новых технологий, а также снизить вероятность осложнений и улучшить исходы.

Сбор материала для формулировки тезисов-рекомендаций проводили, проанализировав релевантные клинические рекомендации, практические руководства и статьи из рецензируемых научных журналов, известные членам рабочей группы. Поиск статей из рецензируемых научных журналов выполняли с помощью запросов на русском языке в системе eLIBRARY.ru, на английском языке в системах PubMed, Scopus и Google (учет запросов не проводили); просматривали заголовки, аннотации и полные тексты (при наличии) для релевантных записей; при наличии источников разной давности отдавали приоритет более свежим публикациям.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций, включали метаанализ и консенсус экспертов. Анализ стоимости не проводили и публикации по фармакоэкономике не анализировали.

Достоверность научных доказательств (УДД) в поддержку тезисов-рекомендаций оценивали согласно табл. 1, 2, а убедительность (УУР) тезисов-рекомендаций определяли согласно табл. 3.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Системная токсичность местных анестетиков (СТМА) — системная реакция организма на токсическую концентрацию местного анестетика в плазме крови [1, 2].

Развитие системной токсичности местными анестетиками (СТМА) может быстро приводить к тяжелой брадикардии и гипотензии, вплоть до остановки кровообращения, поэтому рекомендации по интенсивной терапии при СТМА входят в перечень обязательных протоколов Хельсинкской декларации по безопасности пациентов в анестезиологии для всех учреждений, где проводят анестезии. Подобные протоколы и рекомендации разработаны в Европе и США [2—5]. Эволюция методик регионарной анестезии, в частности предусматривающих введение больших объемом анестетиков в межфасциальное пространство [6, 7], частое использование пролонгированных блокад [8], применение нескольких методик регионарной анестезии у одного пациента [9], широкое использование тумесцентной анестезии [10] — все это способствует повышенному риску развития СТМА.

Местные анестетики (МА) в первую очередь блокируют потенциалзависимые натриевые каналы, препятствуя притоку натрия и, следовательно, ингибируя деполяризацию и генерацию потенциала действия, передающего информацию по нервным волокнам [11, 12]. Когда концентрация МА станет слишком высокой, они будут действовать на Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Na⁺-K⁺-атфазные каналы и другие мишени, нарушая передачу сигнала внутриклеточными и трансмембранными структурами. Кроме того, МА ингибируют почти все компоненты окислительного фосфорилирования в митохондриях, подавляя синтез циклического аденозинмонофосфата, протеинкиназы B, аденилатзависимой протеинкиназы и других молекул, связанных с выживанием клеток и апоптозом [2, 13, 14]. Токсичность возникает из-за того, что МА блокируют проводящие пути сердца и передачу импульса на кардиомиоциты, а также таламокортикальные пути в центральной нервной системе (ЦНС) [11, 13, 15].

Пороговая концентрация местных анестетиков в плазме крови, приводящая к появлению клинических признаков нейротоксичности, ниже, чем приводящая к кардиотоксичности, поэтому симптомы со стороны ЦНС появляются раньше, чем симптомы токсического воздействия на сердечно-сосудистую систему [16]. На этом фоне как клетки сердца, так и нейроны в мозге поддерживают ингибирование окислительного фосфорилирования и анаэробного метаболизма, что приводит к истощению запасов аденозинтрифосфата в тканях. Это является наиболее важным клеточным механизмом, лежащим в основе тяжелой формы СТМА, позволяя объяснить, почему традиционные методы лечения (например, вазопрессоры и инотропные препараты) не приносят достаточного эффекта. Столетний опыт местной анестезии, накопленный уже к 1924 г. [17], показал, что кардиотоксичность при СТМА плохо поддается традиционной терапии [17, 18], и часто требуются длительная реанимация и даже искусственное кровообращение, чтобы предотвратить смерть [18—20]. Только применение жировой эмульсии (ЖЭ) устраняет симптомы СТМА, снижая концентрацию МА [21].

Беременность и системная токсичность местных анестетиков

Физиологические изменения, связанные с беременностью, и повышенная чувствительность к МА во время беременности относят женщин к группе высокого риска развития СТМА. Этому может быть несколько причин: увеличение сердечного выброса и перфузии, снижение уровня альбумина и связывающего белка альфа-1 гликопротеина, снижение общего клиренса препарата, в результате чего в крови повышается доля свободной фракции МА, оказывающей токсическое действие. Увеличение объема венозного сплетения Батсона в эпидуральном пространстве при беременности предрасполагает к увеличению скорости резорбции МА и внутрисосудистой миграции эпидурального катетера. Гормональные эффекты эстрогена и прогестерона, по-видимому, повышают чувствительность нервной системы, снижая предел судорожного порога и изменяя электрофизиологическую функцию миоцитов сердца, предрасполагая их к нейротоксичности и кардиотоксичности при СТМА [22—27]. Остановка кровообращения вследствие СТМА в родах является серьезным потенциальным осложнением, несмотря на использование растворов МА низкой концентрации, а также повышенную осведомленность и бдительность медицинского персонала в отношении токсичности [22, 23, 25, 26]. В дополнение к фактору высокого риска СТМА реанимация беременных женщин является сложной задачей в связи с изменениями в физиологии, обусловленными беременностью. Аортокавальная компрессия снижает венозный возврат и сердечный выброс, приводя к гипотензии и еще больше затрудняя реанимационные мероприятия [28].

Жировая эмульсия и системная токсичность местных анестетиков

Из последних достижений в области изучения СТМА самым важным является понимание базовых механизмов реанимации с помощью ЖЭ. Начиная с 1998 г. G.L. Weinberg и соавт. продемонстрировали в эксперименте преимущество ЖЭ при СТМА [29—32]. Отчеты о клинических случаях, опубликованные M. Rosenblatt и соавт. [33], R. Litz и соавт. [34] в 2006 г., подтвердили успешность применения ЖЭ при остановке сердца, вызванной бупивакаином и ропивакаином соответственно. Последовали многочисленные сообщения о случаях «спасения» от СТМА [35, 36], подчеркивающие роль ЖЭ в токсичности мепивакаина [37, 38] и лидокаина [39].

Механизм действия ЖЭ при СТМА недостаточно изучен [2, 14, 16]. В дополнение к гипотезе поглощения липидов, согласно которой липидная эмульсия создает липидную фазу, извлекающую жирорастворимые молекулы МА из водной фазы плазмы [22, 40, 41], другие возможные механизмы действия липидной эмульсии могут быть связаны с ее кардиотоническим эффектом, включающим реверсирование натриевых каналов [42], переработку жирных кислот [43], устранение митохондриальной дисфункции [44], ингибирование высвобождения оксида азота [45]. Липидосодержащий эффект ЖЭ в сочетании с инотропной поддержкой наряду с компрессиями грудной клетки может улучшить коронарный кровоток, «вымывающий» МА («липидное вымывание»), тем самым существенно ускоряя его перераспределение от ткани сердца [21]. В настоящее время нет доказанных преимуществ в исследованиях на человеке одних ЖЭ перед другими. Но вместе с тем ЖЭ, содержащая длинноцепочечный триглицерид, может превосходить среднецепочечный триглицерид для лечения СТМА. Как было показано на модели животных, ЖЭ, содержащая триглицериды со средней цепью, увеличивает постнагрузку сердца за счет системной вазоконстрикции и снижает сократимость желудочков [45].

Системная токсичность местных анестетиков является редким, но опасным осложнением регионарной анестезии. Частота возникновения СТМА колеблется от 0,04—1,8/1000 регионарных анестезий [2, 46—50]. Тем не менее основная частота случаев СТМА заметно снизилась за последние [3—4] десятилетия благодаря повышению осведомленности и бдительности, а также внедрению ультразвуковой навигации и профилактических мер в рутинную клиническую практику [2, 21, 51]. Частота случаев СТМА, зарегистрированных в регистрах блокад, составляет 0,03%, или 0,27 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,21—0,35) на 1000 блокад периферических нервов (знаменатель 251 325) [52].

По данным других авторов, СТМА возникает при одном из 1000 введений местных анестетиков [22, 53].

Большинство (61%) случаев происходит в больницах, в то время как меньшее количество (14%) — в амбулаторных условиях, в основном после блокады нервов верхних или нижних конечностей (19%), инфильтрации носоглотки (17%) или эпидуральных блокад (11%) [22]. Однако имеются сообщения о клинических случаях развития СТМА и при инфильтрационной анестезии, инстилляции в уретру [54]. Продленное обезболивание также может приводить к СТМА [55]. Лидокаин чаще всего является причиной СТМА (44%), однако бупивакаин обладает большей кардиальной токсичностью.

Кардиотоксичность обычно пропорциональна мощности анестетика при нейронной блокаде, чем более сильнодействующий МА, тем выше риск кардиотоксичности. Бупивакаин и ропивакаин, будучи более сильнодействующими, более кардиотоксичны по сравнению с лидокаином [56]. Систематический обзор B. Bungart и соавт. (2023), который включает анализ 108 публикаций (в общей сложности 6802 пациентов), продемонстрировал развитие СТМА при продленном введении МА через катетер в 0,4% случаев [55].

Классифицируется СТМА по клиническим формам проявления [1, 2, 5, 13, 14, 47, 52, 57]:

— кардиотоксичность;

— нейротоксичность;

— одновременное возникновение нейротоксичности и кардиотоксичности;

по фазам [13, 14]:

— ранняя фаза (возбуждения);

— поздняя фаза (депрессии).

Системная токсичность местных анестетиков может проявляться нейротоксическим или кардиотоксическим действием, а также их сочетанием. Клиническая картина СТМА очень разнообразна и непредсказуема. При любых необъяснимых физиологических изменениях, наблюдаемых после введения МА, следует с большой долей вероятности подозревать СТМА. Начало токсических проявлений, их выраженность и скорость прогрессирования зависят от способа введения, типа МА, скорости его резорбции, концентрации МА в плазме и особенностей пациента. Классическое описание СТМА включает возбуждение ЦНС с последующим угнетением, возбуждение сердечно-сосудистой системы с последующим торможением и в тяжелых случаях остановку сердца и смерть [14] (табл. 4).

Таблица 4. Клинические формы и фазы системной токсичности местных анестетиков

Примечание. СТМА — системная токсичность местных анестетиков; ЦНС — центральная нервная система; ССС — сердечно-сосудистая система.

Классические проявления СТМА могут отсутствовать в 40% случаев [2, 35], а время ее начала может сильно варьировать — от мгновенного до 60 мин после введения МА [2, 21, 35, 36, 52]. Проявления СТМА со стороны ЦНС встречаются чаще, чем со стороны сердца. Симптомы различны — от простого покалывания и онемения в области рта до судорог, сопровождающихся угнетением ЦНС, которое проявляется потерей сознания, расстройством дыхания и остановкой сердца [2, 4, 22, 52, 58, 59]. Кардиотоксичность, безусловно, является более серьезным и важным компонентом СТМА, поскольку в отличие от токсического действия на ЦНС она может привести к остановке сердца и смерти. Кардиотоксичность проявляется различными аритмиями из-за нарушения проводимости, сократительной дисфункцией и остановкой сердца [1, 2, 13, 50, 52, 58, 59, 60, 61]. Формы и фазы СТМА описаны отдельно, однако прогрессирование от ранней к поздней фазе в отдельных случаях может быть недостаточно четко очерчено. Клиническая картина СТМА может не соответствовать классическому описанию, может быть ограниченной или включать продромальные симптомы, такие как онемение вокруг рта, подергивания, выраженные симптомы со стороны ЦНС в виде судорог, комбинированные симптомы нейротоксичности и кардиотоксичности или изолированные кардиальные симптомы [2, 5, 35, 36, 45, 47, 50, 52, 58, 61—63].

Непреднамеренная инъекция в системный кровоток может привести к почти немедленному развитию СТМА, даже при относительно небольшом объеме МА. Инъекция в область с высоким содержанием сосудов может вызвать быстрое всасывание, которое длится в течение часа и обычно приводит к нарастанию высокой концентрации МА в крови, особенно при наличии других факторов риска, тогда как непрерывная инфузия МА может привести к отсроченному началу проявления СТМА на часы и даже дни. A.J.R. Macfarlane и соавт. в обзоре 36 опубликованных описаний случаев за период с 2017 по 2020 г. показали, что СТМА в 53% случаев наступила в течение 10 мин после инъекции, в 19% случаев — в течение первого часа и в 16% случаев — в период от 1 до 12 ч и более [21].

Установление диагноза системной токсичности местных анестетиков проводится на основе:

1) жалоб (беспокойство, волнение, головокружение, онемение вокруг рта, сенсорные изменения (слуховые, зрительные, вкусовые), головокружение);

2) физикального обследования (нарушение сознания, судороги, аритмии, гипотензия, остановка кровообращения).

Рекомендуется заподозрить развитие СТМА при появлении жалоб на беспокойство, волнение, головокружение, онемение вокруг рта, сенсорные изменения (слуховые, зрительные, вкусовые), головокружение и другие симптомы, которые не могут быть объяснены другими причинами после введения пациентам МА с целью раннего начала лечения [2, 4, 22, 52, 58, 59] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.Классическая картина СТМА включает жалобы на беспокойство, волнение, головокружение, онемение вокруг рта, сенсорные изменения (слуховые, зрительные, вкусовые), головокружение и другие симптомы. Классические проявления могут отсутствовать в 40% случаев [2, 35], а время начала может сильно варьировать — от мгновенного до 60 мин после введения МА [2, 21, 35, 36, 52].

Рекомендуется заподозрить развитие СТМА при появлении мышечных подергиваний, судорог, угнетения сознания, артериальной гипертензии или гипотензии, учащенного сердцебиения, брадикардии, остановки кровообращения после введения пациентам МА с целью раннего начала лечения [1, 2, 13, 50, 52, 58—61] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.Прогрессирование СТМА приводит к появлению симптомов нейротоксичности и кардитоксичности. Наиболее яркой картиной является развитие генерализованных судорог, сопровождающихся угнетением ЦНС — потерей сознания, угнетением дыхания и остановкой сердца [2, 4, 22, 52, 58, 59]. Кардиотоксичность является серьезным и важным компонентом СТМА, поскольку в связи с различными аритмиями из-за нарушения проводимости она может привести к остановке сердца и смерти [1, 2, 13, 50, 52, 58—61].

Следует отметить, что сердечно-легочная реанимация (СЛР) при СТМА отличается от стандартной СЛР, поскольку токсическая кардиомиопатия имеет другую патофизиологическую основу по сравнению с привычными причинами циркуляторного коллапса. В отличие от современной СЛР, в которой первое место отводится мероприятиям, направленным на поддержание сердечной деятельности, успех интенсивной терапии СТМА базируется на восстановлении и поддержании проходимости дыхательных путей с целью предотвращения гипоксии, гиперкапнии и ацидоза, которые могут потенцировать токсический эффект и снижать эффективность СЛР. В основе механизма потенцирования токсичности лежит увеличение свободной фракции МА и/или ухудшение функции сердца. Базовая СЛР и расширенные реанимационные мероприятия являются симптоматическим лечением гемодинамических нарушений и направлены на увеличение коронарной перфузии, в то время как терапия СТМА преследует цель максимально ослабить или обратить вспять токсическое действие МА.

Рекомендуется при развитии признаков СТМА прекратить введение МА с целью недопущения роста концентрации МА в крови пациента [2, 5, 14, 21, 46, 47, 50, 52, 58, 61, 61, 64] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.В большинстве клинических руководств первым шагом рекомендуется остановить введение МА при появлении признаков СТМА как в ходе однократной блокады, так и при продленном введении МА через катетер [2, 5, 14, 21, 46, 47, 50, 52, 58, 61, 61, 64].

Рекомендуется обеспечить подачу кислорода и проходимость дыхательных путей с целью устранения гипоксии у пациентов с СТМА [2, 5, 61] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.Гипоксия усиливает ацидоз, что увеличивает фракцию свободного МА в плазме крови, тем самым усиливая его токсическое действие [2, 5, 61].

Рекомендуется проводить вентиляцию в режиме нормовентиляции с целью недопущения гиперкапнии и гипокапнии у пациентов с СТМА [65, 66] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.Гиперкапния увеличивает приток крови к мозгу, что, в свою очередь, приводит к попаданию в мозг большего количества местного анестетика. Гипервентиляция снижает венозный возврат и, следовательно, сердечный выброс, поэтому следует избегать как гиперкапнии, так и гипервентиляции [65, 66].

Рекомендуется применение бензодиазепинов при возникновении судорог у пациентов с СТМА с целью их купирования [2, 5, 14, 21, 46, 47, 50, 52, 58, 61, 61, 64] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.Современные клинические руководства при развитии судорог на фоне СТМА рекомендуют применение бензодиазепинов как наиболее безопасных препаратов [2, 5, 14, 21, 46, 47, 50, 52, 58, 61, 64].

Рекомендуется введение небольших объемов ЖЭ для парентерального питания пациенту с СТМА с целью купирования судорог при отсутствии бензодиазепинов [2, 61] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.Быстрое купирование судорог помогает предотвратить развитие ацидоза и гипоксии, которые могут усугубить кардиотоксичность анестетика [2, 5, 14, 47, 61].

Не рекомендуется применение пропофола или тиопентала натрия с целью купирования судорог у пациентов с СТМА и нестабильностью гемодинамики [2, 5, 14, 47, 61] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.Использование пропофола или тиопентала натрия, вызывающих кардиодепрессивный эффект, может потенцировать токсические эффекты МА [2, 5, 14, 22, 46, 47, 50, 52, 58, 61, 64]. В обновленной рекомендации Американского общества регионарной анестезии указана не подкрепленная исследованиями возможность введения небольших доз пропофола (20 мг с шагом увеличения по 20 мг) для купирования судорог при отсутствии бензодиазепинов, однако подчеркнуто, что при нестабильности гемодинамики использовать его не следует [5].

Рекомендуется введение миорелаксантов при упорном судорожном синдроме, устойчивом к бензодиазепинам, у пациента с СТМА с целью снижения ацидоза и гипоксемии[2, 5, 14, 4, 61] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.При устойчивом судорожном синдроме следует ввести мышечные релаксанты, поскольку купирование судорог позволяет предотвратить или снизить тяжесть ацидоза и гипоксии [2, 5, 14, 47, 61].

Рекомендуется проведение расширенной СЛР пациентам с остановкой кровообращения, обусловленной СТМА, с целью спасения жизни [2, 5, 14, 47, 61] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.При развитии остановки кровообращения следует начать расширенные реанимационные мероприятияс целью спасения жизни пациента [2, 5, 14, 47, 61].

Не рекомендуется использование больших или увеличенных доз эпинефрина при расширенной СЛР у пациента с СТМА с целью восстановления спонтанного кровообращения [2, 5, 14, 29, 47, 48, 61] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.Высокая концентрация свободной фракции МА в плазме крови подавляет клеточную активность, что делает стандартное проведение расширенной СЛР малоэффективным или препятствует лечению с использованием ЖЭ для парентерального питания [49]. Дозы эпинефрина для болюсного введения следует уменьшить до 1 мкг на 1 кг массы тела, так как более высокие дозы могут вызвать интенсивную вазоконстрикцию, увеличить постнагрузку и повлиять на газообмен в легких, вызвав отек легких [2, 5, 61]. Кроме того, более высокие дозы эпинефрина для внутривенного введения могут ухудшить липидную реанимацию при СТМА, вызвав гиперлактатемию [29].

Не рекомендуется использование лидокаина, блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов с целью купирования аритмии при проведении расширенной СЛР у пациентов с СТМА [2, 5, 14, 47, 61](УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.Следует избегать применения блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов и лидокаина для лечения аритмии, так как они могут еще больше ухудшить и без того ослабленную функцию сердца. Амиодарон является предпочтительным антиаритмическим средством при желудочковой аритмии, вызванной СТМА [2, 5, 14, 47, 61].

Согласно Федеральному закону от 30.12.2021 №482-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», допускается включение в клинические рекомендации зарегистрированного на территории Российской Федерации лекарственного препарата, применяемого в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, в случае соответствия такого лекарственного препарата требованиям, установленным Правительством Российской Федерации [67]. В перечень заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, согласно распоряжению Правительства Российской Федерации от 16.05.2022 №1180-Р включен код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр), T41 — Отравление анестезирующими средствами и терапевтическими газами, его подраздел T41.3 Отравление местноанестезирующими средствами и раздел О00—99 — Беременность, роды и послеродовой период с подразделами: O29.3 — Токсическая реакция на местную анестезию в период беременности, O74.4 — Токсическая реакция на местную анестезию во время родов и родоразрешения, O89.3 — Токсическая реакция на местную анестезию в послеродовом периоде [68]. Это дало возможность на территории Российской Федерации включить применение ЖЭ для парентерального питания при лечении СТМА. Для терапии СТМА может быть использован 20% раствор ЖЭ для парентерального питания любого производителя, в том числе находящийся в отдельном контейнере комбинированных препаратов для парентерального питания.

Рекомендуется использовать 20% раствор ЖЭ для парентерального питания с целью антидотной терапии у пациентов с СТМА [2, 5, 14, 21, 46, 4, 50, 52, 58, 61, 64] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.В последних клинических руководствах по лечению СТМА рекомендуется начать введение ЖЭ для парентерального питания при первых признаках СТМА, как только восстановлены и контролируются проходимость дыхательных путей и вентиляция. Своевременность введения ЖЭ для парентерального питания не менее важна, чем режим введения (болюс или инфузия). Для интенсивной терапии тяжелой СТМА (аритмии, гипотензия, остановка кровообращения) Американское общество регионарной анестезии и лечения боли рекомендует использовать болюсы и постоянную инфузию ЖЭ для парентерального питания [2, 5, 61]:

— у пациента массой более 70 кг: болюс 20% ЖЭ для парентерального питания 100 мл в течение 2—3 мин с последующей инфузией 200—250 мл в течение 15—20 мин;

— у пациента массой менее 70 кг: болюс 20% ЖЭ для парентерального питания 1,5 мл на 1 кг массы тела в течение 2—3 мин с последующей инфузией 0,25 мл на 1 кг массы тела в минуту (расчет на идеальную массу тела).

Если стабилизация гемодинамики не достигнута, допустимо введение повторного болюса и/или увеличение объема инфузии до 0,5 мл на 1 кг массы тела в минуту. При достижении гемодинамической стабильности — продолжение инфузии по меньшей мере в течение 15 мин. Максимальная доза 20% ЖЭ для парентерального питания — 12 мл на 1 кг массы тела [2, 5, 61].

Не рекомендуется использовать пропофол с целью антидотной терапии у пациентов с СТМА [2, 5, 61] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.Пропофол не может заменить 20% ЖЭ для парентерального питания, так как концентрация липидов в его растворе слишком низкая, а кардиодепрессия и вазодилатация слишком высокие. Негативное влияние пропофола на гемодинамику преобладает над положительным действием ЖЭ, в растворе которой он находится [2, 5, 61].

Рекомендуется интенсивную терапию СТМА у беременных, рожениц и родильниц проводить так же, как и у взрослых пациентов [2, 5, 14, 22, 25, 26, 47, 61] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.Следует помнить, что в дополнение к фактору высокого риска СТМА реанимация беременных женщин усложняется изменениями в физиологии, связанными с беременностью, аортокавальной компрессией, которая снижает венозный возврат и сердечный выброс, приводя к гипотензии и еще больше затрудняя реанимационные мероприятия [28]. При развитии системной токсичности местных анестетиков с остановкой кровообращения у беременных или рожениц в сроке 20 нед гестации и более следует выполнить реанимационную гистеротомию и родоразрешение [69].

Рекомендуется при развитии СТМА у беременных, рожениц и родильниц использовать 20% раствор ЖЭ для парентерального питания в тех же дозах, как и у небеременных [22] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.В несистематическом обзоре, включившем 41 статью, описаны 22 женщины, у которых во время беременности и родов развилась СТМА. Наиболее частыми причинами СТМА были передозировка препарата и внутрисосудистая миграция эпидурального катетера с последующей ошибкой при введении препарата. Из 15 женщин, получавших стандартные дозы ЖЭ для парентерального питания, все выжили и ни у одной не было стойких неврологических или сердечно-сосудистых повреждений, связанных с СТМА. О каких-либо побочных явлениях после внутривенного введения липидной эмульсии у матерей или новорожденных не сообщалось. Из 7 женщин, которые не получали ЖЭ для парентерального питания, выжили 5, умерли 2 [22].

Рекомендуется интенсивную терапию СТМА у детей проводить так же, как и у взрослых пациентов [70—72] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.Расширенные реанимационные мероприятия у детей имеют свои особенности, однако лечение СТМА проводится по таким же принципам, как и у взрослых пациентов, и включает неотложные мероприятия и введение ЖЭ для парентерального питания [70—72].

Рекомендуется при развитии СТМА у детей использовать 20% раствор ЖЭ для парентерального питания в тех же дозах, как и у взрослых [70] (УДД — 3, УУР — B).

Комментарий.В систематическом обзоре выявлен 21 случай, из которых почти 43% пациентов с СТМА были младше 1 года. «Случайное внутрисосудистое введение» и «передозировка местных анестетиков» стали причиной 52% и 24% случаев СТМА соответственно. Отмечено, что55% пациентов получали лечение ЖЭ для парентерального питания в течение первых 10 мин после появления признаков СТМА, это улучшало состояние сердечно-сосудистой системы. Часто использовалась доза 20% ЖЭ для парентерального питания (1,5 мл на 1 кг массы тела) с последующей дозой 0,25 мл на 1 кг массы тела в минуту. Лечение ЖЭ для парентерального питания привело к полному выздоровлению от СТМА в 20 случаях, летальный исход наступил только в 1 случае [70].

Рекомендуется наблюдение пациента, перенесшего СТМА, в зависимости от тяжести и симптомов СТМА с целью контроля рецидива [2, 5, 14, 47, 61] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.Все пациенты, перенесшие СТМА, должны находиться под наблюдением в зависимости от тяжести и симптомов токсичности, так как существует вероятность перераспределения МА из периферических тканей [2, 5, 14, 47, 61]:

— пациенты с купированными клиническими признаками ранней фазы без судорожного синдрома, нарушений ритма, гипотензии, остановки кровообращения должны наблюдаться в течение не менее 30 мин;

— пациенты с купированным судорожным синдромом — в течение не менее 2 ч;

— пациенты с купированными аритмиями, нестабильностью гемодинамики — в течение не менее 6 ч;

— пациенты после остановки кровообращения — в зависимости от клинической ситуации и последствий СЛР.

В настоящее время нет абсолютно надежного способа профилактики СТМА [2, 5, 14, 47, 61]. Тяжесть токсических проявлений напрямую связана с концентрацией МА в плазме крови, обусловленной рядом факторов, это:

— место и скорость введения;

— концентрация и общая доза препарата;

— использование вазоконстриктора;

— скорость перераспределения в различных тканях;

— степень ионизации и связывания с белком плазмы и тканей;

— а также скорость метаболизма и экскреции.

Рекомендуется использование ультразвуковой навигации при проведении регионарной анестезии пациенту с целью снижения вероятности непреднамеренного внутрисосудистого введения местного анестетика и развития СТМА [73—76] (УДД — 4, УУР — C).

Комментарий.Ретроспективный когортный анализ 10-летний работы одного центра выявил значительное преобладание частоты СТМА при использовании метода по внешним ориентирам (7 из 5932 случаев) по сравнению с ультразвуковой навигацией (0 из 16 858 случаев) (p<0,01). Авторы сделали вывод, что использование ультразвукового контроля во время периферических блокад приводит к значительному снижению частоты СТМА [73].

Еще один ретроспективный анализ, 5436 блокад периферических нервов (межлестничного, подмышечного, бедренного, седалищного, подколенного) с использованием 3290 методов стимуляции нервов по ориентирам и 2146 методов ультразвуковой навигации, показал, что у пациентов, которым блокаду проводили с использованием метода стимуляции нервов по ориентирам, зафиксировано 5 случаев СТМА, а при ультразвуковой навигации подобных случаев не было (p=0,044) [74].

Ретроспективный анализ базы данных 9062 блокад с помощью ультразвуковой навигации и 5436 блокад по внешним ориентирам с помощью нейростимулятора показал, что частота системной токсичности МА была выше при использовании стимуляции периферических нервов по внешним ориентирам, чем при использовании блокады нервов под контролем ультразвука (6/5436 и 0/9069, p=0,0061) [75].

Многоцентровые данные австралийско-новозеландского реестра регионарной анестезии 20 021 блокады показали, что частота СТМА составила 0,87 (95% ДИ 0,54—1,3) на 1000 периферических блокад. Ультразвуковая навигация связана с уменьшением на 65% частоты токсичности местных анестетиков (ОШ=0,35—0,36; p=0,043—0,044) [76].

Рекомендуется соблюдение предложенного диапазона доз местного анестетика с выбором минимальной эффективной дозы при проведении пациенту регионарной анестезии с целью профилактики СТМА [2, 5, 14, 47, 61, 77, 78] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.Максимальная доза, рассчитанная на основе массы тела, имеет недостатки, независимо от того, учитывается ли идеальная или фактическая масса тела, особенно у пациентов с морбидным ожирением, беременностью или в преклонном возрасте, поскольку доза, рассчитанная на основе массы тела, не учитывает весь клинический контекст. Использование минимальной эффективной дозы (ED95 — доза, необходимая для достижения желаемого эффекта у 95% населения) всегда является разумным решением, при этом следует учитывать факторы, связанные с пациентом, и место введения препарата [2, 5, 14, 47, 61, 77, 78].

Рекомендуется введение МА дозами по 3—5 мл и остановка на 15—30 с повторным выполнением аспирационной пробы и этапной оценки наличия признаков СТМА с целью ее раннего распознавания при проведении регионарной анестезии [2, 5, 14, 47, 61] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.Небольшие объемы при случайном внутрисосудистом введении позволят по жалобам и клиническим признакам выявить ранние признаки СТМА, а аспирация перед инъекцией — обнаружить попадание в сосуд. Ложноотрицательная аспирация возможна на фоне сдавленных датчиком или пальцами вен, при использовании эпидуральных катетеров с несколькими отверстиями. При периферической блокаде в ходе введения анестетика врач — анестезиолог-реаниматолог должен контролировать появление (увеличение) гипоэхогенного «облака» инфильтрации МА в тканях [2, 5, 14, 47, 61].

Рекомендуется выполнение регионарной блокады в условиях, предусматривающих наличие препаратов и оборудования для сердечно-легочной реанимации с целью раннего начала лечения СТМА [2, 5, 14, 47, 61] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.Быстрое и своевременное начало лечения СТМА возможно только в специально оборудованных условиях оказания анестезиолого-реанимационной помощи. Скорость начала расширенной СЛР и терапии СТМА является определяющим фактором в спасении жизни пациента [2, 5, 14, 47, 61].

Рекомендуется использование алгоритма оказания помощи пациенту при развитии СТМА (Приложение 1—3) в электронном или письменном виде с целью раннего распознавания и начала лечения [2, 5, 14, 47, 61] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий.Контрольный лист алгоритма обеспечивает строгое следование рекомендациям. Рационально размещать контрольный лист алгоритма в местах проведения регионарной анестезии с целью раннего начала лечения СТМА [2, 5, 14, 47, 61].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Алгоритм интенсивной терапии системной токсичности местных анестетиков.

СТМА — системная токсичность местных анестетиков; ЦНС — центральная нервная система; ВДП — верхние дыхательные пути; СЛР — сердечно-легочная реанимация.

— возраст — младше 16 или старше 60 лет;

— низкая мышечная масса — особенно у новорожденных, грудных детей и истощенных пожилых людей;

— женщины > мужчины;

— сопутствующие заболевания;

— заболевания сердца, особенно нарушения ритма сердца, нарушения внутрисердечного проведения, ишемия и застойная сердечная недостаточность;

— заболевания печени;

— болезни обмена веществ, особенно сахарный диабет, изовалериановая ацидемия, болезни митохондрий и недостаточность карнитина;

— заболевания ЦНС;

— низкое связывание с белками плазмы крови при болезнях печени, недоедании, беременности и у грудных детей.

— бупивакаин характеризуется узким терапевтическим диапазоном, и интоксикация этим препаратом труднее поддается интенсивной терапии, однако в значительной доле случаев СТМА возникает при анестезии ропивакаином и лидокаином;

— место введения, общая доза местного анестетика, применение тестовой дозы и сопутствующие заболевания пациента являются более надежными прогностическими факторами повышения плазменной концентрации анестетика, чем масса тела или индекс массы тела;

— риск развития судорожного синдрома при выполнении блокады периферических нервов в 5 раз выше, чем при эпидуральной блокаде.

— до 20% всех случаев СТМА происходят вне условий стационара;

— до 50% всех случаев СТМА происходят с участием медицинских работников, не имеющих анестезиологической подготовки.

Примечание. СТМА — системная токсичность местных анестетиков; ЦНС — центральная нервная система.

Дозы препаратов для регионарной анестезии (на основании инструкций)

Примечание. См. инструкцию к препарату: * — ряд производителей не разрешают введение препарата в субарахноидальное пространство; ** — ряд производителей ограничивают или увеличивают максимальную разрешенную дозу; *** — ряд производителей не разрешают использование препарата у детей; **** — при блокаде крупных сплетений максимальная доза 300 мг; конц. — концентрация.