Введение

Ежегодно в мире для обеспечения оперативных вмешательств, диагностических и лечебных процедур миллионам детей выполняется общая анестезия, потребность в которой с каждым годом увеличивается [1]. Столь масштабная необходимость в обеспечении безопасного, эффективного, доступного и комфортного метода анестезии предопределила ведущую роль севофлурана как основного ингаляционного анестетика, используемого в детской практике. Широкое применение севофлурана обусловлено его физико-химическими и фармакологическими характеристиками, которые выгодно отличают севофлуран от всех известных в настоящее время препаратов для анестезии и приближают к свойствам «идеального» анестетика [2, 3].

Несмотря на неоспоримые положительные качества, применение севофлурана связано с частым возникновением психических и поведенческих нарушений в период пробуждения от анестезии, описываемых двумя терминами: ажитация пробуждения (emergence agitatiton) и делирий пробуждения (emergence delirium).

Развитие подобных состояний после применения анестезирующих агентов не ново в клинической практике. Регистрируемые в период пробуждения от анестезии возбуждение и делирий описаны задолго до начала применения севофлурана [4—9]. Однако распространение его использования исторически связывают с увеличением частоты наблюдения описанных выше состояний по сравнению с галотаном [10, 11]. Это привело к увеличению научного интереса и вызвало всплеск исследований. В настоящее время считается, что применение галогенсодержащих летучих анестетиков, в особенности анестетиков с низким коэффициентом распределения кровь/газ (десфлурана, севофлурана), выступает провоцирующим фактором в развитии ажитации и делирия пробуждения и увеличивает частоту их возникновения в 4 раза по сравнению с внутривенной анестезией [10, 12—14]. Описанные выше психические и поведенческие нарушения в период пробуждения ребенка от анестезии знакомы каждому анестезиологу, а история их наблюдения и изучения насчитывает более 175 лет, вместе с тем до настоящего времени механизм их возникновения окончательно не ясен, а терминология и определения размыты и неточны.

Нами выполнен обзор истории изучения описанных выше состояний и определена роль севофлурана в их возникновении у детей.

Проведен анализ полнотекстовых публикаций в реферативных базах данных PubMed, JAMA Network, Europe PMC, Web of Science и Российском индексе научного цитирования за период с 1920 по 2022 г. С целью поиска использовались ключевые слова «emergence agitation», «emergence excitation», «emergence delirium», «postoperative period», «postoperative delirium», «postanesthetic delirium», «emergence behaviour», «синдром постнаркозного возбуждения», «посленаркозное возбуждение», «постнаркозная ажитация», «ажитация». Выполнен также поиск библиографических источников с помощью поисковых роботов Google, Google Scholar, DuckDuckGo по аналогичным ключевым словам либо их комбинациям с использованием логического оператора AND (с терминами «PACU», «sevoflurane», «children») или логического оператора NOT (с ключевыми словами «ICU», «tremens»). Дополнительно проведен поиск по электронным архивным каталогам фотокопий исторических статей Wood Library-Museum of Anesthesiology of American Society of Anesthesiologists и библиографический поиск по букинистическим изданиям. На втором этапе проведены анализ и хронологическое ранжирование источников, исключены источники, ссылающиеся на изученные ранее, а также источники, касающиеся взрослых пациентов, источники, в которых ажитация и делирий не связаны с анестезией или связаны с психическими заболеваниями. Приоритет отдавался источникам, в которых проводилась оценка с помощью валидизированных шкал или экспертная психиатрическая оценка (рис. 1).

Рис. 1. Блок-схема методики исследования.

Терминология

В современной анестезиологии представление о течении общей анестезии связано с выделением трех фаз (также именуемых стадиями или периодами) анестезии: индукции (induction phase), поддержания (maintenance phase), пробуждения (emergence phase) [15—17].

Фаза пробуждения от анестезии (emergence phase) — заключительная фаза, во время которой прекращается введение анестетиков с последующим постепенным восстановлением сознания и пробуждением пациента [15].

В Оксфордском словаре академического английского языка слово emergence толкуется как «процесс выхода из темного или скрытого места» [18], а согласно словарю Merriam-Webster, родственный ему глагол emerge означает «подниматься, появляться в поле зрения из окружающей жидкости» (подобно водолазу, всплывающему из воды) [19].

Однокоренное им слово «emerging» впервые использовано для описания перехода от анестезии к состоянию ясного сознания J. Snow в 1847 г. [9].

Когнитивные и поведенческие нарушения, возникающие в этой фазе, подробно описаны в литературе, и в настоящее время наиболее употребляемыми терминами в англоязычных источниках являются: ажитация пробуждения (emergence agitatiton), делирий пробуждения (emergence delirium) [4, 7, 13, 14, 20, 21].

Наряду с этим в работах, опубликованных в различные временные периоды, использованы термины: возбуждение пробуждения (emergence excitement/excitation) [4, 22], постанестетическое возбуждение (postanesthetic excitement) [23, 24], постоперационная ажитация (postoperative agitation) [25], постанестетический делирий (postanesthetic delirium) [7], поведение пробуждения от анестезии, характеризующееся возбуждением и ажитацией (emergence behaviour: defining the incidence of excitement and agitation) [26]. В русскоязычных источниках их принято именовать терминами: постнаркозная ажитация [27], возбуждение при пробуждении [8, 28], синдром постнаркозного возбуждения [29], посленаркозное возбуждение [30].

С 2018 г. в соответствии с международным консенсусом Recommendations for the Nomenclature of Cognitive Change Associated with Anaesthesia and Surgery — 2018 состояния возбуждения или делирия пробуждения (emergence excitation or delirium) отнесены к «периоперационным нейрокогнитивным расстройствам» — когнитивным нарушениям или изменениям, выявленным в предоперационном или послеоперационном периоде. На основании временной градации когнитивных нарушений, возникающих в послеоперационном периоде, отличием от послеоперационного делирия / отсроченного нейрокогнитивного восстановления является то, что возбуждение и делирий возникают именно в период выхода из анестезии (emergence from anesthesia) [22] и рассматриваются как осложнения, проявляющиеся только в фазе пробуждения (emergence phase) [31].

Клиническая картина таких состояний многообразна, в классической работе G.P. Vlajkovic и соавт. дают следующее феноменологическое описание ажитации пробуждения и делирия пробуждения. Делирий пробуждения — это «диссоциированное состояние сознания, при котором ребенок раздражителен, упрям (uncompromising), неконтактен, бессвязно и безутешно плачет, стонет, брыкается или дерется», он не узнает и не идентифицирует знакомые предметы и людей, может наблюдаться параноидальный бред, агрессивное поведение. В свою очередь, ажитация пробуждения — это «состояние легкого беспокойства и психического дистресса, которое в отличие от делирия не всегда предполагает значительное нарушение поведения» [20].

Как видно из приведенных описаний, делирий и ажитация пробуждения имеют клинические различия, но их взаимосвязь неясна. Часть авторов отождествляют эти понятия [23, 24], тогда как другие указывают на необходимость их разделения [13, 14, 32].

Так, C. Menser и H. Smith (2020), ссылаясь на определения данных состояний согласно DSM-5, отмечают, что термины «делирий пробуждения» и «ажитация пробуждения» не тождественны и не могут использоваться взаимозаменяемо [13]. Ажитация может часто наблюдаться у пациентов, страдающих от боли, беспокойства, страха, однако данное состояние также может быть свидетельством более сложных нейроповеденческих синдромов, таких как делирий. Но само по себе послеоперационное возбуждение не всегда указывает на делирий, потому что дети обычно демонстрируют оппозиционное поведение (в психиатрии — непослушание, негативистское и провокационное противопоставление себя авторитетам — родителям, воспитателям, врачам и т.п.), характеризующееся тем, что правила поведения регулярно нарушаются, просьбы отклоняются, а предложения отвергаются [33]) в условиях стрессовых факторов [13].

Дифференциальная диагностика ажитации пробуждения остается крайне затруднительной, что связано с неспецифичностью симптоматики, характерной для широкого спектра послеоперационных явлений (боль, тревога, гиперактивный делирий, серотониновый синдром, центральный антихолинергический синдром и др.) [13, 14, 32, 34—36].

Для решения проблемы отделения делирия пробуждения от ажитации пробуждения неоднократно предпринимались попытки установить, соответствует ли делирий пробуждения критериям детского делирия, установленным МКБ-10 и DSM IV/5 [13, 32, 37].

При применении психиатрических методик для диагностики поведенческих нарушений, возникающих в период пробуждения, установлено, что у 44% обследованных детей отмечалось измененное поведение при пробуждении, а у 20% наблюдался симптомокомплекс, клинически похожий на делирий [37].

S. Malarbi и соавт. (2010) успешно использовали диагностические критерии DSM IV/5, чтобы отличить делирий пробуждения от истерики и боли у детей, а также поведенческие нарушения при делирии пробуждения от связанных с ним состояний [32].

Согласно выводам Международной ассоциации детской и подростковой психиатрии и смежных специальностей (IACAPAP), делирий пробуждения клинически соответствует диагностическим признакам детского делирия, однако его кратковременность и способность к самостоятельному разрешению являются необычными для этой нозологии [21].

Таким образом, если рассматривать делирий пробуждения как разновидность делирия, наблюдаемого в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), можно отметить три подтипа течения этого состояния: гипоактивный, гиперактивный, смешанный [21], так как делирий вызывает дисбаланс возбуждающей и тормозной нейротрансмиссии и может приводить к неспецифическим проявлениям, включающим широкий спектр поведенческих моделей. Это и является феноменологической основой для его разделения на подтипы [13]. Наиболее диагностируемой является гиперактивная форма делирия, поскольку ее проявления манифестны и их легко диагностировать специалистам соматического профиля [13, 21].

В то же время гипоактивные формы являются наиболее распространенными, но их диагностика значительно осложнена в связи со стертостью и невыраженностью клинической картины [13].

P.F. Lee-Archer и соавт. (2021) провели исследование по выявлению гипоактивных форм делирия пробуждения с помощью шкалы Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAPD), в котором установили, что 17 (23%) из 74 случаев представляли гипоактивные формы. Распространенность гипоактивного делирия пробуждения в детской популяции остается неизвестной, поскольку он часто не выявляется из-за отсутствия верифицированного скринингового инструментария для диагностики, а его исходы не отслеживаются [38].

Значение смешанных подтипов делирия пробуждения у детей остается неизученным, и, несмотря на то что данный вопрос освещается в литературе, масштабные исследования к настоящему времени не проведены.

Однако наряду с описанными выше когнитивными и поведенческими нарушениями — ажитацией и делирием пробуждения период пробуждения от анестезии может быть осложнен развитием отсроченного пробуждения от анестезии (delayed emergence), также именуемого гипоактивным пробуждением (hypoactive emergence) и сомноленцией при пробуждении (emergence somnolence) [39], представляющего собой «неспособность восстановить адекватный уровень сознания, при котором пациент остается без сознания либо находится в состоянии глубокой седации через 30—60 мин после окончания общей анестезии», проявляется психическим статусом, характеризующимся седацией, отсутствием произвольной деятельности и адекватной реакции на раздражители [31, 40].

Таким образом, в фазе пробуждения наряду с гиперактивными проявлениями (такими как ажитация пробуждения и гиперактивный делирий пробуждения) существуют и гипоактивные проявления (отсроченное пробуждение, гипоактивный делирий пробуждения), что, по нашему мнению, является весомым аргументом в пользу выделения двух подтипов когнитивных и поведенческих осложнений периода пробуждения от анестезии (рис. 2).

Рис. 2. Классификация когнитивных и поведенческих осложнений периода пробуждения от анестезии.

Рассматривая данную классификацию, следует отметить, что М.С. Данилов и соавт. (2015) на основе анализа литературы обращают внимание на то, что немецкие анестезиологи большинство аномалий пробуждения относят к проявлениям центрального антихолинергического синдрома [36]. Доля его достигает 10% от всех случаев общей анестезии, а проявления варьируют от замедленного пробуждения до возбуждения и нормотермической дрожи, купируемых введением физостигмина в дозе 0,03—0,04 мг на 1 кг массы тела внутривенно [41, 42].

Однако рандомизированное слепое плацебо-контролируемое исследование немецких коллег с участием 211 детей не выявило статистической значимости различий в группах с физостигмином и плацебо (p=0,1) и не подтвердило необходимость рутинного использования ингибиторов холинэстеразы центрального действия (физостигмина) для купирования ажитации пробуждения у детей дошкольного возраста [43]. Позднее в метаанализах неоднократно показана высокая эффективность дексмедетомидина и мелатонина в профилактике развития ажитации и делирия пробуждения [44, 45].

История вопроса

Первое упоминание о состоянии возбуждения при пробуждении от ингаляционной анестезии дано Джоном Сноу (J. Snow) в его основополагающей работе 1847 г. «О вдыхании паров эфира при хирургических операциях»: «...После того как пациент восстановил восприятие окружающего, обычно на короткое время наблюдается некоторое возбуждение [a degree of exhilaration]...». В этой же статье он впервые приводит классификацию степеней эфирного наркоза (degree of etherization), во второй из которых он отмечает появление беспорядочных произвольных действий, а также проявление возбуждения (ether occasionally causes excitement), описывает первые «очертания» фаз анестезии и формирует представление о пробуждении как о процессе, обратном эфиризации, использует термин emerging для описания пробуждения от наркоза [9].

В 1920 г. A.E. Guedel на основании классификации эфирного наркоза J. Snow представил подклассификацию клинического значения положения и движения глазных яблок для оценки глубины анестезии в третьей стадии эфирной анестезии [46], а в 1927 г. он систематизировал стадии и признаки анестезии при эфирном наркозе. В предложенной классификации выделены четыре стадии, второй из которых является стадия возбуждения (excitement, excitation) [47].

В 1934 г. W. Muncie опубликовал статью «Постоперативные состояния возбуждения» (Postoperative states of excitement), в которой проследил историю описания развития острых психозов после оперативного лечения. Отмечено, что первый задокументированный случай датирован 1819 годом. Автором указано, что в ряде проанализированных им источников данное состояние описывалось после применения анестетиков (хлороформ, эфир, закись азота), однако применение анестезирующих агентов не было определено как фактор, вызывающий эти состояния, и акцент сместился в область обострившихся психопатологических состояний и проявлений инфекционного бреда. Сам автор указал на многофакторную этиологию развития послеоперационного бреда, включающую также в качестве основных причин опиоиды, бромиды, лихорадку, боль и психические расстройства [5].

В 1940 г. А. Гведел (A.E. Guedel) описал состояние делирия пробуждения (emergence delirium) после циклопропановой анестезии и предположил его связь со способностью циклопропана в субанестетической концентрации стимулировать центральную нервную систему, но не угнетать мышечную активность, как это делает эфир, поэтому при применении данного агента следует ожидать более выраженного делирия при выходе из наркоза [7].

В 1945 г. D.M. Levi выявил и описал нарушения в послеоперационном поведении у детей в возрасте до 3 лет, не наблюдавшиеся до оперативного лечения (в основном тонзиллэктомии) [48].

В 1959 г. советским хирургом и одним из основоположников отечественной анестезиологии И.С. Жоровым предложена модификация классификации А. Гведела, в ней четвертая стадия анестезии (stage of respiratory paralysis) заменена «стадией пробуждения», в период которой развивается клиническая картина предшествующих трех стадий в обратной последовательности. Модифицированная И.С. Жоровым классификация А. Гведела получила широкое распространение в СССР. И.С. Жоров отмечал, что в периоде пробуждения часто наблюдается «последействие наркотического вещества». Этот феномен рассматривался Н.Е. Введенским как результат своеобразной деятельности нервной системы во время наркоза, который не является состоянием покоя. «Возбуждение в стадии пробуждения», как его называет И.С. Жоров, может быть вызвано болью, что более нежелательно, чем при засыпании, и для его купирования рекомендовалось применять морфин или промедол [8].

В 1960—1961 гг. J.E. Eckenhoff и соавт., S. Smessaert и соавт. независимо друг от друга изучили состояние возбуждения, наблюдаемое в период выхода из анестезии [4, 6]. Стремясь понять причины появления этого феномена, J.E. Eckenhoff и соавт. изучили записи 14 436 пациентов, наблюдавшихся в PACU (отделении постанестезиологического наблюдения), и дали описание состояниям, которые они определили как возбуждение пробуждения (emergence excitement) и делирий пробуждения (emergence delirium). Исследователи установили, что при проведении циклопропановой, кетаминовой и эфирной анестезии признаки гипервозбудимости чаще наблюдались у детей, чем у пожилых людей, чаще развивались при тонзиллэктомии, аденоидэктомии, а также при операциях на щитовидной железе [4].

Одновременно с этим продолжался поиск более эффективных ингаляционных анестетиков, так как с момента появления в 1846 г. диэтилового эфира и до 1950 г. все доступные препараты были либо взрывоопасны в кислородной среде, либо очень токсичны.

С 50-х годов XX века в анестезиологическую практику вошли фторсодержащие анестетики [2], и в 1958 г. начато применение галотана, который впоследствии вытеснил легковоспламеняющиеся анестетики прошлых поколений [49]. Новая эра — эра галотановой анестезии, а также улучшение качества анальгезии во время операции и в послеоперационном периоде снизили частоту развития ажитации и делирия пробуждения у детей, но не исключили их полностью.

Однако применение галотана к концу XX века было существенно ограничено, поскольку выявлена его связь с развитием сенсибилизации сердца к катехоламинам, серьезными аритмиями при введении с адреналином, гепатотоксичностью [2, 49]. Эти обстоятельства привели к широкому распространению ингаляционного анестетика нового поколения — севофлурана, который в 1992 г. лицензирован для клинического применения в Японии, а в 1995 г. в США [50].

С началом широкого применения ингаляционной анестезии севофлураном рядом авторов сообщалось о большой частоте возникновения у детей выраженного возбуждения в период пробуждения от анестезии [25, 51]. Кроме того, сравнение ингаляционных анестетиков по частоте развития нейрокогнитивных осложнений фазы пробуждения (ажитации и делирия) показало, что применение севофлурана связано с наибольшими рисками [50, 52, 53].

Следует отметить, что существенное значение в истории вопроса имела эволюция представления о природе фазы пробуждения. Со времен Джона Сноу на основании клинических проявлений сформировалась концепция, воспринимающая пробуждение как процесс, обратный индукции [9]. Позднее отмечалось, что в период пробуждения от анестезии происходит обратное развитие стадий анестезии, описанных A.E. Guedel [8]. К 1981 г. J. Kugler сформировал представление об обратном развитии стадий анестезии, выделенных A.E. Guedel в фазе пробуждения, не только на основании клинических проявлений, но и на основании электроэнцефалографического мониторинга [54]. Таким образом, наблюдаемое в период пробуждения возбуждение рассматривалось как зеркальное отражение возбуждения, возникающего во второй стадии анестезии, и воспринималось анестезиологами как закономерный процесс обратного развития анестезии [55]. Однако данные, полученные благодаря совершенствованию методик электроэнцефалографии и развитию технологий нейровизуализации с конца XX века и по настоящее время, убедительно опровергают эту концепцию, что более не позволяет рассматривать возбуждение и делирий пробуждения как состояния, связанные со стадией возбуждения [31, 55—60].

В большинстве работ с начала XXI века происходит замена применяемого J.E. Eckenhoff термина emergence excitement на равнозначный emergence agitation, что, по-видимому, и может быть объяснено сменой представлений о природе выхода из анестезии.

Поскольку описание этих состояний вызвало вопросы о причинах возникновения, предрасположенности к развитию, методах диагностики, лечения, профилактики и отдаленных последствиях при их развитии, а нейрофизиологическая экспериментальная база все больше проясняла независимость пробуждения от индукции, тема нейрокогнитивных расстройств, возникающих в период пробуждения, привлекала и привлекает все больший интерес.

Заключение

Описываемые феномены диагностируются и обсуждаются в большей степени анестезиологами, однако мало изучены психиатрами, нейропсихологами и медицинскими психологами.

175-летняя история исследования состояний, возникающих в период пробуждения, и эволюция представления о течении анестезии ставят множество вопросов о нейрофизиологических основах индукции и периода пробуждения после анестезии, которые могут пролить свет на природу исследуемых состояний и должны быть изучены в дальнейшем.

Проблема состояний пробуждения как во взрослой, так и в детской анестезиологии является актуальной и междисциплинарной. Для ее разрешения необходимы: привлечение ученых различных специальностей, разработка единой понятийной и клинико-феноменологической базы, надежных диагностических и профилактических инструментов. Это станет фундаментальной основой для оценки распространенности, классификации данных состояний, понимания их патогенеза и отсроченных последствий, разработки эффективных методов профилактики и лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Колодяжная В.И., Александрович Ю.С.

Сбор и обработка материала — Колодяжная В.И.

Написание текста — Колодяжная В.И.

Редактирование — Александрович Ю.С., Гречаный С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.