Пассивная вертикализация пациентов в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии

Читать метаданные

Актуальной проблемой современного здравоохранения является ранняя активизация пациентов, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Комплекс мероприятий по реабилитации включает пассивную вертикализацию. В доступных источниках научной литературы отсутствуют данные о безопасности и эффективности ранней пассивной вертикализации пациентов с тяжелой сочетанной травмой в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить безопасность пассивной вертикализации в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включили 24 пациента: 19 — с сочетанной травмой, 5 — с тяжелым изолированным поражением головного мозга. На 8-е, 5-е, 11-е сутки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии каждому пациенту провели от 1 до 8 сеансов пассивной вертикализации с использованием поворотного стола, всего выполнено 79 процедур. При проведении вертикализации 17 пациентов находились на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через трахеостомические трубки (51 процедура). Оценивали достижение гравитационного градиента и развитие осложнений. При каждой процедуре осуществляли динамический контроль кислотно-щелочного состояния артериальной крови.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При проведении вертикализации в процессе 63 (79,7%) сеансов удалось достичь установленного гравитационного градиента, а остальные 16 (20,3%) пришлось прервать из-за развития стойких ортостатических осложнений. Без осложнений вертикализация проходила с равной частотой у больных на ИВЛ и у пациентов с самостоятельным дыханием (52,9 и 53,6% соответственно). Пациенты на ИВЛ легче переносили процедуру, соотношение нетяжелых и тяжелых осложнений составило 2:1, в то время как у пациентов с самостоятельным дыханием — 1:2 соответственно. Анализ результатов кислотно-щелочного состава артериальной крови показал улучшение показателей оксигенации после сеансов вертикализации.

ВЫВОДЫ

Пассивная вертикализация в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии является безопасным методом ранней реабилитации при условии непрерывного контроля за состоянием пациента и четкого соблюдения протокола.

Ключевые слова:

интенсивная терапия

сочетанная травма

ранняя реабилитация

пассивная вертикализация

вертикализация

Авторы:

Завалий Л.Б.

ГБЗУ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы

Мовсисян В.А.

Семенов Л.Л.

Шакотько А.П.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Кинишемова А.Ю.

Евдокимов А.И.

Петриков С.С.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

ORCID: 0000-0003-3292-8789

Дата поступления:

24.06.2020

Дата принятия в печать:

16.07.2020

Список литературы:

Fletcher SN, Kennedy DD, Ghosh IR, Misra VP, Kiff K, Coakley JH, Hinds CJ. Persistent neuromuscular and neurophysiologic abnormalities in longterm survivors of prolonged critical illness. Critical Care Medicine. 2003;31(4):1012-1016. https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000053651.38421.D9
Сорокоумов В.А., Вознюк И.А., Полякова А.В., Полушин А.Ю. Особенности пассивной вертикализации пациентов с гемодинамически значимыми стенозами прецеребральных артерий в остром периоде инсульта. Артериальная гипертензия. 2013;19(5):449-457.
Петриков С.С., Гречко А.В., Щелкунова И.Г., Завалий Я.П., Хатькова С.Е., Завалий Л.Б. Новые перспективы двигательной реабилитации пациентов после очагового поражения головного мозга. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2019;83(6):90-99. https://doi.org/10.17116/neiro20198306190
Очаговое повреждение головного мозга у взрослых: синдром спастичности. Клинические рекомендации. Под ред. Хатькова С.Е. М.: МЕДпрессинформ; 2017.
Salisbury L, Walsh T. Moving forward with rehabilitation research in critical care. Critical Care Medicine. 2013;41(6):1589-1590. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e318283ce77
Paulus F, Binnekade JM, Vroom MB, Schultz MJ. Benefits and risks of manual hyperinflation in intubated and mechanically ventilated intensive care unit-patients: a systematic review. Critical Care. 2012;16(4):R145. https://doi.org/10.1186/cc11457
Gonçalves MR, Honrado T, Winck JC, Paiva JA. Effects of mechanical insufflations exsufflation in preventing respiratory failure after extubation: a randomized controlled trial. Critical Care. 2012;16(2):R48. https://doi.org/10.1186/cc11249
Lord RK, Mayhew CR, Korupolu R, Mantheiy EC, Friedman MA, Pal-mer JB, Needham DM. ICU early physical rehabilitation programs: financial modeling of cost savings. Critical Care Medicine. 2013;41(3):717-724. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182711de2
Engel HJ, Needham DM, Morris PE, Gropper MA. ICU early mobilization: from recommendation to implementation at three medical centers. Cri-tical Care Medicine. 2013;41(9 suppl 1):69-80. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182a240d5
Kayambu G, Boots R, Paratz J. Physical Therapy for the Critically Ill in the ICU: A Systematic Review and Meta-Analysis. Critical Care Medicine. 2013;41(6):1543-1554. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31827ca637
Щербак С.Г., Терешин А.Е., Голота А.С., Крассий А.Б. Вертикализация: обоснование ключевой роли в общей системе реабилитации. Медицинский алфавит. 2010;1(4):32-34.
Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, Connolly B, Ratnayake G, Chan P, Hopkinson NS, Phadke R, Dew T, Sidhu PS, Velloso C, Seymour J, Agley CC, Selby A, Limb M, Edwards LM, Smith K, Rowlerson A, Rennie MJ, Moxham J, Harridge SD, Hart N, Montgomery HE. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA. 2013;310(15):1591-1600. https://doi.org/10.1001/jama.2013.278481
Vincent JL, ed. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin: Springer; 2013.
Белкин А.А., Иванова Г.Е., Лелюк В.Г., Стаховская Л.В., Суворов А.Ю., Хасанова Д.Р., Шамалов Н.А. Российские клинические рекомендации по проведению пассивной вертикализации с помощью поворотного стола. М. 2013. Ссылка активна на 16.06.20. https://expodata.ru›~expopress/2012/reab/vertical.doc
Лукьянов А.Л., Шамалов Н.А., Иванова Г.Е., Скворцова В.И., Лендрайтене Э.В., Крищюнас А.Й. Вертикализация больных в остром периоде церебрального инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуск. 2010;110(4):29-35.
Velar CM, Junior GF. Passive orthostatism in comatose patients in a critical care unit. Revista Neurociências. 2008;16(1):16-19.
Chi L, Masani K, Miyatani M, Thrasher TA, Johnston KW, Mardimae A, Kessler C, Fisher JA, Popovic MR. Cardiovascular response to functional electrical stimulation and dynamic tilt table therapy to improve orthostatic tolerance. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2008;18(6):900-907. https://doi.org/10.1016/j.jelekin.2008.08.007
Chang AT, Boots RJ, Hodges PW, Thomas PJ, Paratz JD. Standing with the assistance of a tilt table improves minute ventilation in chronic critically ill patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2004;85(12):1972-1976. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2004.03.024
Sibinelli M, Maioral DC, Falcao AL, Kosour C, Dragosavac D, Lima NM. The effects of orthostatism in adult intensive care unit patients. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2012;24(1):64-70.
Белкин А.А., Авдюнина И.А., Варако Н.А., Зинченко Ю.П., Вознюк И.А., Давыдова Н.С., Заболотских И.Б., Иванова Г.Е., Кондратьев А.Н., Лейдерман И.Н., Лубнин А.Ю., Петриков С.С., Пирадов М.А., Проценко Д.Н., Стаховская Л.В., Суворов А.Ю., Супонева Н.А., Шамалов Н.А., Щеголев А.В. Реабилитация в интенсивной терапии. Клинические рекомендации. Вестник восстановительной медицины. 2017;2:139-143.
Frazzitta G, Zivi I, Valsecchi R, Bonini S, Maffia S, Molatore K, Sebastianelli L, Zarucchi A, Matteri D, Ercoli G, Maestri R, Saltuari L. Effectiveness of a Very Early Stepping Verticalization Protocol in Severe Acquired Brain Injured Patients: A Randomized Pilot Study in ICU. PLoS One. 2016;11(7):e0158030. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0158030
Elliot L, Coleman M, Shiel A, Wilson BA, Badwan D, Menon D, Pickard J. Effect of posture on levels of arousal and awareness in vegetative and minimally conscious patients: a preliminary investigation. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 2005;76(2):298-299. https://doi.org/10.1136/jnnp.2004.047357
Riberholt CG, Thorlund JB, Mehlsen J, Nordenbo AM. Patients with severe acquired brain injury show increased arousal in tilt-table training. Da-nish Medical Journal. 2013;60(12):A4739.
Calabrò RS, Naro A, Russo M, Leo A, Balletta T, Saccá I, De Luca R, Bramanti P. Do post-stroke patients benefit from robotic verticalization? A pilot-study focusing on a novel neurophysiological approach. Restorative Neurology and Neuroscience. 2015;33(5):671-681. https://doi.org/10.3233/RNN-140475
Газенкампф А.А., Корчагин Е.Е., Довбыш Н.Ю., Курносов Д.А., Грицан А.И., Иконникова И.В., Пестрякова Е.В., Газенкампф К.А. Влияние пассивной вертикализации на течение ишемического инсульта при проведении искусственной вентиляции легких. Сибирское медицинское обозрение. 2018;109(1):54-59. https://doi.org/10.20333/2500136-2018-1-54-59
Карачинцева Н.В., Пестрякова Е.В., Иконникова И.В., Тихонова Н.А., Русал С.Е., Можейко Е.Ю., Пестряков И.Ю. Новые реабилитационные технологии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения на этапе интенсивной терапии. Medline.ru. Российский биомедицинский журнал. 2018;19(2):385-391.
Sarabadani Tafreshi A, Riener R, Klamroth-Marganska V. Distinctive Steady-State Heart Rate and Blood Pressure Responses to Passive Robotic Leg Exercise and Functional Electrical Stimulation during Head-Up Tilt. Frontiers in Physiology. 2016;7:612. https://doi.org/10.3389/fphys.2016.00612

Закрыть метаданные

Актуальной проблемой современного здравоохранения является интенсивная терапия пациентов, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Традиционно приоритетными задачами в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) являются стабилизация витальных функций больных, контроль гемодинамики, адекватная респираторная поддержка, нормализация нутритивного статуса и другие. В состав алгоритмов лечения пациентов ОРИТ все чаще включают мероприятия ранней реабилитации, которые направлены на профилактику и лечение осложнений длительного постельного режима, таких как пневмония, полинейропатии, миопатии и др. [1—4]. Методы ранней реабилитации являются неинвазивными и доступными, их применение приводит к улучшению силы и тонуса мышц, сокращению продолжительности респираторной поддержки, уменьшению частоты развития госпитальной пневмонии, сокращению сроков пребывания пациентов в ОРИТ [5—7]. Инвестиции в программы ранней реабилитации в поливалентных ОРИТ приводят к существенной экономии средств стационаров при одновременном улучшении результатов лечения больных [8, 9].

Методы ранней реабилитации в ОРИТ включают позиционирование пациента, механотерапию, вертикализацию, пассивную и активную лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, электромиостимуляцию, ортезирование и другие [3, 4, 10]. Все процедуры подбираются индивидуально в зависимости от клинического состояния, функциональных возможностей больного, степени его участия.

Одним из важных методов ранней реабилитации является пассивная вертикализация (ПВ). ПВ применяется преимущественно в отделениях реанимации для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Известно, что у пациентов ОРИТ рано развиваются связанные с положением тела поперек вектора гравитации серьезные изменения гомеостаза на молекулярно-биологическом уровне, а единственным способом профилактики таких осложнений остается вертикализация [11, 12]. Задачами ПВ являются снижение влияния гравитационного стресса и устранение связанных с ним нарушений движения жидкости в организме, проведение ортостатической тренировки, поддержание адекватного вегетативного обеспечения двигательной активности, сохранение афферентации от суставных и мышечно-сухожильных рецепторов, сохранение должного влияния на позно-тоническую, динамическую активность вестибулярных, постуральных рефлекторных реакций и автоматизмов, улучшение функции дыхания [13, 14]. Применение ранней ПВ в комплексном лечении пациентов с изолированным очаговым поражением головного мозга способствует быстрому регрессу неврологического дефицита, восстановлению уровня бодрствования, уменьшению частоты развития пневмонии и тромбозов вен нижних конечностей [2, 15—19].

Цель исследования — оценить безопасность ПВ в поливалентном ОРИТ.

Материал и методы

Исследование проведено в отделении общей реанимации ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Подразделение является наглядным примером поливалентного ОРИТ, поскольку оказывает квалифицированную и высокоспециализированную помощь пострадавшим с политравмой и больным с изолированным поражением головного мозга в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. В исследование включили 24 пациента в возрасте 55 (42,75; 74,25) лет, 18 мужчин и 6 женщин (табл. 1) с поливалентной (многопрофильной) патологией: пострадавшие после дорожно-транспортных происшествий — 13 (54,2%) человек, после падения с различной высоты — 7 (29,2%), а также 4 (16,6%) больных с остро развившимся очаговым заболеванием головного мозга. По результатам диагностики 19 пациентам установлен диагноз тяжелой сочетанной травмы (СТ), из них открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) подтверждена у 10 человек, закрытая — у 6, СТ без повреждения головы — у 3, преобладали закрытые травмы груди с повреждением костей таза и конечностей (табл. 2). Тяжесть СТ оценивали по шкале ISS при поступлении пострадавших в стационар, медиана ISS составила 38 (32; 41) баллов. В 5 случаях заболевание было изолированным, а именно у 1 пациента — тяжелая ЗЧМТ с острой субдуральной гематомой объемом более 100 см³, у 4 — обширные острые нарушения мозгового кровообращения с грубым неврологическим дефицитом. Оценка уровня бодрствования проводилась по шкале комы Глазго (ШКГ) и составила 14 (9; 15) баллов (см. табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика группы наблюдения

Показатель	Значение
Количество пациентов, n	24
Пол (м/ж)	18/6
Возраст Me (С25; С75), лет	55 (42; 74)
ISS, баллы	38 (32; 41)
ШКГ, баллы	14 (9; 15)
Количество сеансов ПВ всего, n	79
Количество сеансов ПВ у одного пациента, n	3 (2; 4)
Количество пациентов на ИВЛ, n	17
Количество сеансов ПВ на ИВЛ, n	51

Примечание. ПВ — пассивная вертикализация; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Таблица 2. Характеристика группы наблюдения по нозологии

Вид травмы	Нозология	Количество пациентов, n
Сочетанная травма	Открытая черепно-мозговая травма	10
	Закрытая черепно-мозговая травма	6
	Без черепно-мозговой травмы	3
		Всего: 19
Изолированная травма (тяжелое изолированное поражение головного мозга)	Черепно-мозговая травма	1
	Острое нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт	3
	Острое нарушение мозгового кровообращения, геморрагический инсульт	1
		Всего: 5

На 8-е, 5-е, 11-е сутки пребывания в ОРИТ после стабилизации состояния и протекции витальных функций специалисты мультидисциплинарной бригады, а именно врач-анестезиолог-реаниматолог и специалисты клинического отделения вспомогательного лечения каждому пациенту провели от 1 до 8 сеансов ПВ с использованием поворотного стола (фирма BEKA Hospitec GmbH, Германия), всего выполнено 79 процедур (рис. 1).

Рис. 1. Сеанс пассивной вертикализации пациента с сочетанной травмой в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии.

При проведении ПВ 17 (70,8%) пациентов находились на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через трахеостомические трубки, 7 (29,2%) — с самостоятельным дыханием через естественные дыхательные пути. Таким образом, 51 процедура ПВ проведена в условиях ИВЛ, 28 — при спонтанном дыхании (см. табл. 1).

Перед назначением ПВ пациент проходил обязательную подготовку. Во-первых, до использования поворотного стола процедура выполнялась в многофункциональной кровати. Во-вторых, непосредственно перед сеансом ПВ для оценки волемического статуса специалисты проводили тест PLR (passive leg raising) — пассивное поднятие нижних конечностей [20], по результатам которого при необходимости восполняли волемический дефицит кристаллоидными растворами. Перед каждой процедурой ПВ и после нее специалисты определяли максимальный угол вертикализации без развития ортостатической недостаточности, т.е. гравитационный градиент (ГГ) [18]. Всем пациентам перед началом процедуры проводился контроль наличия компрессионного трикотажа или эластичного бинтования нижних конечностей.

Сеансы ПВ осуществляли согласно Российским клиническим рекомендациям [14] с использованием поворотного стола. Подъемы головного конца на трехсекционной кровати выполняли, начиная с 30° с шагом 15° (30—45—60—75°). После достижения подъема изголовья кровати 75° в отсутствие ортостатических расстройств опускали «ножной конец». Следующим этапом проводили сеансы ПВ с использованием поворотного стола. Подъемы поворотного стола осуществляли, начиная с 0°, с интервалом 20° и экспозицией до 15 мин на каждом уровне в зависимости от ряда показателей. На каждом уровне на 3-й, 5-й, 7-й, 10-й минуте проводили контроль показателей, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений, сатурация периферической крови, уровень сознания и жалобы. В отсутствие признаков гемодинамических нарушений и других осложнений (стоп-сигналы) угол подъема увеличивали на 20° до достижения ГГ, установленного ранее. Максимальная длительность сеанса составляла 2 ч, а максимальный угол наклона поворотного стола — 80°. При появлении осложнений (артериальная гипотензия, тахикардия, субъективные жалобы пациента) угол наклона стола возвращали на исходный уровень и определяли время восстановления показателей до значений в покое (рис. 2).

Пациентам при каждой процедуре ПВ осуществляли динамический контроль кислотно-щелочного состояния артериальной крови. Забор крови производили в горизонтальном положении за 30 мин до сеанса и через 30 мин после его завершения.

Рис. 2. Этапы пошаговой пассивной вертикализации пациента в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии.

а — вертикализация с использованием многофункциональной кровати; б — использование поворотного стола, достижение гравитационного градиента.

По достижении стабилизации состояния 20 (83,3%) пациентов через 31 (21,75; 48,25) день пребывания в ОРИТ переведены в профильное отделение, а затем с улучшением выписаны из стационара. Летальный исход наступил у 4 (16,7%) пациентов на 74-е (66; 87,75) сутки госпитализации. Наблюдали прямую среднюю корреляционную связь между возрастом пациента и длительностью пребывания в ОРИТ (k=0,43). Летальный исход в 75% случаев наступил у больных 77 лет и старше. Только один пациент молодого возраста погиб в результате тяжелой СТ с поражением головного мозга, переломом свода и основания черепа.

Оценивали критерии безопасности: гемодинамику при проведении неинвазивного мониторинга, уровень сатурации кислорода, уровень бодрствования, также проводили мониторинг газового состава крови, показатели которого не только не ухудшались, но и улучшались.

Результаты

При проведении ПВ в процессе 63 (79,7%) сеансов удалось достичь установленного ГГ, а остальные 16 (20,3%) пришлось прервать из-за развития стойких ортостатических осложнений. Без осложнений ПВ проходила с равной частотой у больных на ИВЛ и у пациентов с самостоятельным дыханием (52,9 и 53,6% соответственно). В остальных случаях зарегистрированы осложнения разной степени выраженности. Больные на ИВЛ легче переносили процедуру, соотношение менее тяжелых (не прерывали сеанс ПВ) и более тяжелых осложнений (прерывали сеанс ПВ) составило 2:1, в то время как у пациентов с самостоятельным дыханием — 1:2. У пациентов с самостоятельным дыханием сеансы приходилось прерывать чаще из-за развития осложнений, а именно стойкой ортостатической недостаточности — 28,6% по сравнению с 15,7% пациентов на ИВЛ, p<0,05 (табл. 3). Наиболее частые осложнения ПВ — артериальная гипотензия в 47% случаев, тахикардия — в 24%, а также субъективные жалобы на дискомфорт у пациентов с ясным уровнем сознания — в 29%. При развитии некупируемой ортостатической недостаточности сеанс прекращали.

Таблица 3. Безопасность сеансов пассивной вертикализации у пациентов поливалентного отделения реанимации и интенсивной терапии

Показатель	ИВЛ, n (%)	Самостоятельное дыхание, n (%)
Гравитационный градиент достигнут (всего)	43 (84,3)	20 (71,4)
Гравитационный градиент достигнут без осложнений	27 (52,9)	15 (53,6)
Гравитационный градиент достигнут с нетяжелыми осложнениями	16 (31,4)	5 (17,8)
Гравитационный градиент не достигнут, тяжелые осложнения, сеанс прерван	8 (15,7)	8 (28,6)
Всего сеансов пассивной вертикализации	51 (100)	28 (100)

Анализ показателей кислотно-щелочного состава артериальной крови показал улучшение показателей оксигенации после сеансов ПВ (табл. 4). Параметры оценивали отдельно для пациентов, находящихся на ИВЛ и с самостоятельным дыханием. Респираторный индекс (PaO₂/FiO₂) до проведения сеанса ПВ был выше у пациентов, находящихся на ИВЛ — 326 (252; 376) по сравнению с 210 (173,5; 298,5) у больных с самостоятельным дыханием, p=0,001. После сеанса ПВ PaO₂/FiO₂ увеличивался как у пациентов на ИВЛ с 326 (252; 376) до 366 (300; 402) (p=0,0001), так и у пациентов с самостоятельным дыханием — с 210 (173,5; 298,5) до 271 (215,5; 325,5) (p=0,0001). Парциальное давление кислорода (PaO₂) было выше у пациентов, находящихся на ИВЛ — 163 (126; 188) по сравнению с 104,5 (84,7; 149), p=0,001. Положительная динамика в виде увеличения PaO₂наблюдалась как в группе пациентов на ИВЛ с 163 (126; 188) до 183 (150; 201) (p=0,0001), так и в группе пациентов с самостоятельным дыханием — с 104,5 (84,7; 149) до 130 (103,8; 162,8) (p=0,0001). Сатурация кислорода является альтернативным неинвазивным методом оценки. Показатель изначально был высоким у пациентов, находящихся на ИВЛ, несколько ниже — у пациентов с самостоятельным дыханием и увеличивался с 98 (96,3; 99,3) до 99,1 (98,2; 99,7), p>0,05.

Таблица 4. Динамика лабораторных показателей у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии, получающих сеансы пассивной вертикализации

Показатель	ИВЛ, Me (Q25; Q75)		Самостоятельное дыхание, Me (Q25; Q75)
Показатель	до ПВ	после ПВ	до ПВ	после ПВ
PaO₂/FiO₂	326 (252; 376)	366 (300; 402)*	210 (173,5; 298,5)	271 (215,5; 325,5)*
pH	7,5 (7,5; 7,5)	7,5 (7,5; 7,5)	7,5 (7,5; 7,5)	7,5 (7,5; 7,5)
PaCO₂, мм рт.ст.	32,2 (30,4; 35,9)	32,6 (30; 35,8)	35,3 (33,2; 38,7)	34,3 (31,4; 38,5)
PaO₂, мм рт.ст.	163 (126; 188)	183 (150; 201)*	104,5 (84,7; 149)	130 (103,8; 162,8)*
sO₂, %	99,1 (97,8; 99,7)	99,4 (98,7; 99,8)	98 (96,3; 99,3)	99,1 (98,2; 99,7)
Hb, г/л	90 (84; 95)	94 (88;101)	97,5 (90; 107,3)	100,5 (96,8; 107,3)
HcT, %	28 (26,1; 29,5)	29 (26,4; 31,2)	30,2 (28,5; 32,7)	31,6 (29,9; 33,2)
Glu, ммоль/л	8 (7,1; 8,8)	7,8 (7; 8,8)	6,6 (5,7; 7,3)	6,8 (5,9;7,9)
Lac, ммоль/л	1 (0,8; 1,1)	1 (0,7; 1,3)	1 (0,8; 1,2)	1 (0,8; 1,3)
ABE	3,3 (0,7; 4,3)	1,6 (0,9; 2,9)	2,9 (2; 4,3)	2,4 (0,8; 3,2)
SBE	2,9 (0,1; 4,1)	1,6 (0,7; 2,5)	2,6 (1,4; 3,9)	2,1 (0,7; 3)

Примечание. Выявлены статистически значимые различия в группах до и после проведения пассивной вертикализации: * — p<0,05. ПВ — пассивная вертикализация; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Парциальное давление углекислого газа (PaCO₂), напротив, изначально было выше у пациентов с самостоятельным дыханием, показатель составил 35,3 (33,2; 38,7) по сравнению с 32,2 (30,4; 35,9), p=0,027. У пациентов на ИВЛ показатель после ПВ не изменялся. Однако отмечалась небольшая динамика PaCO₂у пациентов с самостоятельным дыханием в виде его снижения с 35,3 (33,2; 38,7) до 34,3 (31,4; 38,5), p=0,041. Значение сахара крови изначально было выше у пациентов, находящихся на ИВЛ — 8 (7,1; 8,8) по сравнению с 6,6 (5,7; 7,3), p=0,0001. После проведения ПВ динамики уровня гликемии не наблюдалось.

Показатель ABE снижался после ПВ у пациентов, находящихся на ИВЛ с 3,3 (0,7; 4,3) до 1,6 (0,9; 2,9) (p=0,0001), у пациентов с самостоятельным дыханием — с 2,9 (2; 4,3) до 2,4 (0,8; 3,2) (p=0,078). Уровень SBE также уменьшался с 2,9 (0,1; 4,1) до 1,6 (0,7; 2,5) и с 2,6 (1,4; 3,9) до 2,1 (0,7; 3) соответственно.

Остальные лабораторные показатели (см. табл. 4) существенно не изменялись.

Обсуждение

В доступных источниках научной литературы отсутствуют данные о безопасности и эффективности ранней ПВ у пациентов с тяжелой СТ (включая ЧМТ) в поливалентном ОРИТ. Насколько нам известно, данное исследование является первым. В проведенных ранее исследованиях оценивали безопасность и эффективность ранней ПВ у больных с изолированной острой церебральной недостаточностью различной этиологии (травматической, сосудистой). Критерием безопасности ПВ являлось отсутствие осложнений, главным образом ортостатической недостаточности — состояния, возникающего после перевода пациента в вертикальное положение, при котором происходит снижение уровня систолического артериального давления более 20 мм рт.ст., уровня диастолического артериального давления — 10 мм рт.ст. и/или увеличение частоты сердечных сокращений более чем на 25% от исходных показателей в покое [20, 21]. Развитие ортостатической недостаточности наблюдали L. Elliot и соавт. (2005) и C. Riberholt и соавт. (2013) в исследованиях по ПВ с использованием поворотного стола пациентов с тяжелой ЧМТ [22, 23]. Позже G. Frazzitta и соавт. (2016) также провели исследование по ПВ пациентов с острой тяжелой ЧМТ, находящихся в ОРИТ, однако отметили отсутствие осложнений во время сеансов и после них. Ранняя пошаговая ПВ проводилась согласно протоколу, подъемы стола-вертикализатора осуществлялись с интервалом 20—40—60° соответственно с экспозицией на каждом уровне в течение 3 мин. Дополнительно использовалась функция имитации шагов со скоростью 20 движений в минуту на протяжении всей процедуры. Отсутствие осложнений авторы связали с использованием поворотного стола с возможностью имитации шагов Erigo (Hocoma AG, Швейцария), в то время как работа на обычном поворотном столе сопровождалась различными ортостатическими осложнениями [21].

R. Calabrò и соавт. (2015) сравнивали эффективность сеансов ПВ с использованием стола Erigo и обычного поворотного стола для пациентов с ишемическим инсультом. Исследователи сообщили о безопасности метода в целом, осложнения отсутствовали как в основной группе, так и в контрольной группе. Однако необходимо учитывать, что исследование проводилось в подостром периоде инсульта (4—8-я неделя), у пациентов сохранялось самостоятельное дыхание. Дополнительно к ПВ исследователи использовали электромиостимуляцию икроножных мышц, чем добились нормализации мышечного тонуса. Эффективность метода оценивалась посредством динамического контроля моторных и когнитивных функций до начала сеансов ПВ и через 30 дней после их завершения [24]. Возникла потребность в изучении более тяжелой категории пациентов — в остром периоде заболевания, находящихся на ИВЛ. Так, А.А. Газенкампф и соавт. (2018) провели ретроспективное исследование применения ранней ПВ у пациентов с ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ. Авторы сообщают о безопасности метода. Кроме того, применение ранней ПВ у данной категории пациентов статистически значимо снижало уровень госпитальной летальности [25]. Н.В. Карачинцева и соавт. (2018) у пациентов с ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ, совместно с сеансами ранней ПВ проводили электромиостимуляцию диафрагмы и правого диафрагмального нерва. Авторы получили данные о потенцировании эффектов сочетанного применения обеих процедур. Методика позволила сократить сроки отлучения от аппарата ИВЛ этой категории больных практически в 2 раза [26].

A. Sarabadani Tafreshi и соавт. (2016) оценивали эффективность и безопасность ПВ на здоровых добровольцах, исследовали 4 варианта. ПВ выполняли с использованием обычного поворотного стола, стола Erigo с имитацией шагов, стола Erigo с имитацией шагов и постоянными параметрами электромиостимуляции, стола Erigo с имитацией шагов и различными параметрами электромиостимуляции. В качестве критериев безопасности использовались гемодинамические параметры (уровни систолического и диастолического артериального давления, частота сердечных сокращений). Наибольшая стабильность гемодинамических показателей достигнута при использовании стола Erigo с имитацией шагов. Наличие электромиостимуляции на результат не влияло. Однако эффективность стола Erigo актуальна при его наклоне более чем на 40° [27].

Проведя анализ вышеизложенных источников, мы пришли к выводу, что доказанная во многих исследованиях эффективность метода свидетельствует о необходимости проведения ранней ПВ пациентам в ОРИТ, а наши результаты по оценке безопасности ранней ПВ схожи. Особенностью нашего исследования являлось то, что, помимо наличия острой церебральной недостаточности травматического генеза, у пациентов диагностированы травмы различных видов сочетанности. Наличие аппаратов наружной фиксации у некоторых пациентов ограничивало использовании стола-вертикализатора с имитацией шагов. В связи с этим сеансы вертикализации проводились с использованием обычного стола, чем мы объяснили такое количество выявленных ортостатических осложнений. В известной нам литературе не найдено публикаций о методах ранней ПВ у подобной категории пострадавших, что подчеркивает важность проведения крупных исследований, для определения особенностей проведения сеансов ранней ПВ у пациентов с тяжелой СТ.

Еще одной особенностью нашего исследования являлась оценка безопасности ПВ посредством анализа КЩС, выявлены определенные закономерности.

До проведения ПВ PaO₂/FiO₂ был статистически значимо выше у пациентов, находящихся на ИВЛ. Возможно, у больных на ИВЛ удается лучше контролировать баланс жидкости по сравнению с пациентами с самостоятельным дыханием. Мы рекомендуем начинать проведение сеансов ПВ, не дожидаясь отлучения пациента от аппарата ИВЛ. У пациентов, находящихся на ИВЛ, и у пациентов с самостоятельным дыханием после сеанса ПВ статистически значимо увеличивался PaO₂/FiO₂. Мы объяснили данный факт тем, что при ПВ увеличивается жизненная емкость легких, соответственно уменьшается анатомическое мертвое легочное пространство, что приводит к повышению PaO₂/FiO₂.

Важными показателями являются парциальное давление кислорода и сатурация кислорода. Оба показателя отражают степень насыщения крови кислородом. Парциальное давление кислорода определяется с использованием инвазивных методик забора крови, в нашем исследовании проводился забор только артериальной крови. Сатурация определяется неинвазивно в периферической крови. Несмотря на то, что исследование парциального давления является более точным методом, он ассоциирован с большими осложнениями. Парциальное давление кислорода артериальной крови изначально было выше у пациентов, находящихся на ИВЛ. Однако показатель увеличивался при вертикализации как у пациентов на ИВЛ, так и у пациентов с самостоятельным дыханием. Мы сделали вывод, что ПВ увеличивает потребление кислорода, газообмен становится более эффективным. Сатурация кислорода у пациентов на ИВЛ находилась изначально на высоком уровне, а у пациентов с самостоятельным дыханием увеличивалась. Показатели в целом соизмеримы.

Парциальное давление углекислого газа после ПВ оставалось неизменным, однако несколько уменьшилось у пациентов с самостоятельным дыханием. Данный эффект мы объяснили тем, что во время физической нагрузки увеличивается частота сердечных сокращений, что приводит к увеличению минутного объема и выделению углекислого газа, а аппаратное дыхание не позволяет увеличивать минутный объем.

Уровень гликемии был выше у пациентов, находящихся на ИВЛ, что может быть связано с компенсаторными реакциями организма и представляет собой механизм саногенеза в ответ на более тяжелую травму.

Заключение

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что пассивная вертикализация является безопасным методом ранней реабилитации пациентов в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии при условии непрерывного контроля за состоянием пациента и четкого соблюдения протокола.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.