Краниоцеребральная гипотермия — эффективное средство нейропротекции у пациентов с инфарктом мозга

Известно, что гипертермия осложняет течение острого периода ишемического инсульта (ИИ) [1, 2] и является предиктором неблагоприятного исхода заболевания [3, 4]. Повышение базальной температуры при тяжелой нейротравме и остром нарушении мозгового кровообращения приводит к увеличению смертности в 2—3 раза [3, 5]. При этом локальное повышение температуры в зоне пенумбры при инфаркте мозга даже без значительных изменений базальной температуры ведет к увеличению объема вторичных повреждений [6, 7]. Применение терапевтической гипотермии является перспективным в коррекции общей и церебральной гипертермии, однако результаты исследований до настоящего времени не представляют собой достаточную доказательную базу.

В ходе исследований показано, что в результате быстрой инфузии холодного кристаллоидного раствора у пациентов значительно улучшались показатели неврологического дефицита по шкале оценки тяжести инсульта NIHSS без нарастания основных побочных эффектов [8]. Высказывалось предположение, что для уменьшения отека головного мозга, чаще всего возникающего в течение первых 72 ч от начала клинических проявлений, может потребоваться более длительная гипотермия (48—72 ч), но рост числа осложнений, связанный с увеличением длительности охлаждения, ограничивал применение методов общего охлаждения организма [9, 10]. В определенной степени проблему мог решить метод селективной краниоцеребральной гипотермии (КЦГ). В ряде отечественных работ показано снижение неврологического дефицита при применении КЦГ у пациентов в остром периоде развития инфаркта мозга, однако данных об улучшении функционального результата в отдаленном периоде не получено [12—14].

В связи с неоднозначными результатами применения гипотермии при И.И. Европейская ассоциация по борьбе с инсультом предложила провести контролируемые рандомизированные исследования и контролируемые клинические испытания для обеспечения статистически значимой доказательной базы [5]. В этих целях в 2014 г. организовано многоцентровое исследование эффективности терапевтической гипотермии при ИИ (программа EuroHyp-1) [11]. Евросоюзом на проведение исследования выделено 11 млн евро, и в нем участвуют сотрудники крупных клиник 20 стран Европы. Результаты этого исследования могут оказаться чрезвычайно важными, поскольку данные об эффективности терапевтической гипотермии при острой фокальной ишемии головного мозга противоречивы.

Цель исследования — оценить клиническую эффективность КЦГ в остром периоде инфаркта мозга и ее влияние на результаты лечения в отдаленном периоде.

В исследование включены 113 пациентов с диагнозом «инфаркт мозга», находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ «Городская клиническая больница имени В.В. Виноградова» департамента здравоохранения города Москвы в 2015—2017 гг.

Критериями включения пациентов в исследование служили: давность заболевания не более 24 ч от начала клинических проявлений; диагноз «инфаркт мозга», подтвержденный методами нейровизуализации; степень неврологического дефицита по шкале NIHSS более 8 баллов. Критериями исключения из исследования были: угрожающее жизни нарушение ритма сердца; терминальное состояние; кровотечение; внутримозговое кровоизлияние; субдуральная гематома; субарахноидальное кровоизлияние; степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина >2; температура тела ниже 36 °C, частота сердечных сокращений менее 50 ударов/мин, возраст более 80 лет.

Пациентов распределили на чеыре группы.

1-я, А группа (n=20), основная — пациенты с легкой и средней степенью неврологических нарушений (по шкале NIHSS 8—12 баллов), которым наряду со стандартной фармакотерапией в 1-е сутки лечения начинали сеанс КЦГ; 1-я Б группа (n=18), контрольная — пациенты с аналогичной степенью неврологических нарушений, которым проводили стандартную фармакотерапию без КЦГ; 2-я, А группа (n=39), основная — пациенты с тяжелыми неврологическими нарушениями и нарушениями крайней степени тяжести (по шкале NIHSS 13 и более баллов), которым наряду со стандартной фармакотерапией в 1-е сутки лечения начинали сеанс КЦГ; 2-я Б группа (n=36), контрольная — пациенты с аналогичной степенью неврологических нарушений, которым проводили стандартную фармакотерапию без КЦГ. Пациенты всех групп сравнимы по исходному уровню неврологического дефицита (по шкале NIHSS), уровню сознания (по шкале комы FOUR), возрасту и полу (табл. 1).

Следует отметить, что шкала комы FOUR имеет определенные преимущества перед шкалой комы Глазго у пациентов с неврологическими патологиями, а именно точнее детализирует неврологический статус, распознает синдром «запертого» человека, позволяет оценить рефлексы ствола мозга, дыхательный паттерн, выявляет различные стадии дислокации головного мозга. Шкала комы FOUR также предоставляет дополнительную информацию о прогнозе у больных с низким баллом по шкале комы Глазго. Вероятность внутрибольничного летального исхода выше у больных с наименьшим баллом по шкале FOUR, чем у пациентов с наименьшим баллом по шкале комы Глазго.

КЦГ выполняли при помощи специального гипотермического шлема аппарата терапевтической гипотермии АТГ-01 («КриоТехноМед», Россия), с помощью которого обеспечивали отведение теплоты от волосистой поверхности кожи головы, поддерживая температуру кожи на уровне 5—7 °С по стандартной методике [14]. По окончании сеанса проводили поэтапное согревание больных в течение 24 ч с повышением температуры шлема на 1 °C каждый час. В ходе исследования выявлено, что тактика жесткого планирования длительности сеанса неэффективна, так как в некоторых случаях после начала согревания у пациентов отмечалось возвращение неврологического дефицита, поэтому в дальнейшем избрали персонифицированный подход к определению длительности процедуры охлаждения и кратности сеансов охлаждения. Так, у крайне тяжелых пациентов общая длительность процедуры варьировала от 24 ч до 13 сут. В течение всего периода лечения в отделениях стационара проводили динамическую оценку уровня неврологического дефицита по шкале NIHSS. Уровень сознания оценивали по шкале комы FOUR.

Эффективность КЦГ оценивали по уровню летальности в течение всего периода наблюдений, по данным динамики изменения неврологического дефицита по шкале NIHSS в среднем на 20-й (20±5) день и степени инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина в среднем на 90-й (90±10) день от начала заболевания. Пациентам проводили динамический термомониторинг с регистрацией аксиллярной, тимпанической и церебральной температур. Для оценки температуры головного мозга использовали неинвазивный компьютеризированный диагностический радиотермометр РТМ-01-РЭС (ООО «Фирма РЭС», Россия), позволяющий регистрировать среднюю температуру в объеме тканей на глубине 5—6 см.

Для статистической обработки использовали стандартный пакет статистических программ SPSS, применяли общепринятые параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические (U-критерий Вилкоксона и критерий Манна—Уитни) методы статистики. Для оценки статистической значимости различий между процентными долями двух выборок использовали критерий Фишера. Для групп вычисляли среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение (σ) и уровень статистической значимости (р). Статистически значимыми считали различия результатов не менее 95%.

Усредненные по 18 областям измерений исходные параметры составили: у пациентов 1-й, А группы — 36,64±0,34 °С; 1-й Б группы — 36,79±0,27 °С; 2-й, А группы — 37,12±0,85 °С; 2-й Б группы — 37,24±1,19 °С. В результате применения КЦГ произошло статистически значимое снижение температуры головного мозга (рис. 1).

Аксиллярная температура статистически незначимо снижалась от 36,62±0,11 до 36,57±0,21 °С и от 36,67±0,31 до 36,4±0,22 °С у пациентов 1-й, А и 2-й, А групп соответственно.

У пациентов, получавших КГЦ, отмечена выраженная положительная динамика в виде снижения уровня неврологического дефицита и улучшения уровня сознания уже через 24 ч от начала лечения (p<0,01). В то же время у пациентов, не получавших КГЦ, статистически значимой динамики не выявлено в течение первых 6 суток лечения (рис. 2, 3;

В отдаленном периоде у пациентов, получавших КГЦ, степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина была статистически значимо ниже (табл. 3, 4;

По данным табл. 3, увеличилась доля пациентов, которые в дальнейшем смогли вернуться к своим повседневным обязанностям. Низкая доля пациентов, имеющих на 90-й день 5 баллов по модифицированной шкале Рэнкина, объясняется недостатком ухода вне условий стационара, вследствие чего у данных пациентов возникали осложнения с дальнейшим летальным исходом. У пациентов с исходным уровнем неврологического дефицита 13 баллов и более, получавших КЦГ, отмечено статистически значимое снижение летальности по сравнению с пациентами, не получавшими КЦГ.

Основной причиной летальных исходов в остром и подостром периодах являлся нарастающий отек головного мозга, а в сроке 30 дней и более — тромбоэмболия легочной артерии и пневмония. У выписанных пациентов основными причинами смерти в течение 90 дней от начала заболевания были пневмония, повторное острое нарушение мозгового кровообращения и сахарный диабет в стадии декомпенсации.

В ходе исследования выявлено снижение степени неврологического дефицита у пациентов, которым проводили КЦГ как компонент комплексной терапии в остром периоде, что подтверждает нейропротективный потенциал терапевтической гипотермии у больных с данной патологией. Напомним, гипертермия является предиктором неблагоприятного исхода заболевания [3, 4]. При этом эффект наиболее выражен у пациентов с глубоким неврологическим дефицитом. Так, на 6-е сутки именно у пациентов 2-й, А группы отмечены наиболее значительное повышение уровня сознания и снижение неврологического дефицита. Данный факт можно объяснить уменьшением выраженности отека головного мозга у пациентов с тяжелой степенью заболевания. Можно предположить, что терапевтический эффект у пациентов 1-й, А группы обусловлен стабилизацией зоны пенумбры.

На 20-й день от начала заболевания у пациентов 2-й, А и 2-й Б групп в отличие от пациентов 1-й, А и 1-й Б групп не выявлено статистически значимых различий в среднем значении степени неврологического дефицита. Это объясняется отчасти небольшой выборкой, отчасти тем, что у пациентов 2-й Б группы с наиболее глубоким неврологическим дефицитом наступил летальный исход к 20-м суткам, в то время как наиболее тяжелые пациенты 2-й, А группы продолжали лечение в условиях стационара.

Целью нашего исследования являлась в том числе оценка эффективности метода КГЦ в отдаленном периоде, так как отдельные пациенты, перенесшие инфаркт мозга, погибают именно в данном периоде. Статистически значимое снижение степени инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина подтвердило гипотезу об эффективности метода КГЦ в комплексе со стандартной терапией. Следует отметить, что снижение данного показателя отмечалось не только за счет уменьшения числа пациентов (летальный исход), имевших 6 баллов по указанной шкале, но и вследствие увеличения доли пациентов с хорошим и удовлетворительным исходом.

Применение краниоцеребральной гипотермии в комплексе со стандартной терапией в остром периоде инфаркта мозга позволяет снизить степень неврологического дефицита, повысить уровень сознания пациентов, уменьшить степень инвалидизации и летальность на 90-й день от начала лечения. Краниоцеребральную гипотермию можно оценить как эффективный метод лечения инфаркта мозга, однако определение длительности и кратности сеансов требует персонифицированного подхода на основе оценки состояния пациента и динамики его неврологического статуса. Метод можно рекомендовать для лечения инфаркта мозга в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции:Торосян Баграт Джоникович, ассистент каф. анестезиологии и реаниматологии Медицинского института
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования России, 117198, Москва.
E-mail: marcobretti@yandex.ru.