Торосян Б.Д.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования России, Москва, Россия

Бутров А.В.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия

Шевелев О.А.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования России, Москва, Россия; ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», Москва, Россия

Чебоксаров Д.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница имени В.В. Виноградова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Артюков О.П.

ГБУЗ «Городская клиническая больница имени В.В. Виноградова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Устинская С.А.

ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», Москва, Россия; ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Шаринова И.А.

ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», Москва, Россия; ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Краниоцеребральная гипотермия — эффективное средство нейропротекции у пациентов с инфарктом мозга

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(3): 58-63

Просмотров : 24

Загрузок :

Как цитировать

Торосян Б. Д., Бутров А. В., Шевелев О. А., Чебоксаров Д. В., Артюков О. П., Устинская С. А., Шаринова И. А. Краниоцеребральная гипотермия — эффективное средство нейропротекции у пациентов с инфарктом мозга. Анестезиология и реаниматология. 2018;(3):58-63. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803158

Авторы:

Торосян Б.Д.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования России, Москва, Россия

Все авторы (7)

Известно, что гипертермия осложняет течение острого периода ишемического инсульта (ИИ) [1, 2] и является предиктором неблагоприятного исхода заболевания [3, 4]. Повышение базальной температуры при тяжелой нейротравме и остром нарушении мозгового кровообращения приводит к увеличению смертности в 2—3 раза [3, 5]. При этом локальное повышение температуры в зоне пенумбры при инфаркте мозга даже без значительных изменений базальной температуры ведет к увеличению объема вторичных повреждений [6, 7]. Применение терапевтической гипотермии является перспективным в коррекции общей и церебральной гипертермии, однако результаты исследований до настоящего времени не представляют собой достаточную доказательную базу.

В ходе исследований показано, что в результате быстрой инфузии холодного кристаллоидного раствора у пациентов значительно улучшались показатели неврологического дефицита по шкале оценки тяжести инсульта NIHSS без нарастания основных побочных эффектов [8]. Высказывалось предположение, что для уменьшения отека головного мозга, чаще всего возникающего в течение первых 72 ч от начала клинических проявлений, может потребоваться более длительная гипотермия (48—72 ч), но рост числа осложнений, связанный с увеличением длительности охлаждения, ограничивал применение методов общего охлаждения организма [9, 10]. В определенной степени проблему мог решить метод селективной краниоцеребральной гипотермии (КЦГ). В ряде отечественных работ показано снижение неврологического дефицита при применении КЦГ у пациентов в остром периоде развития инфаркта мозга, однако данных об улучшении функционального результата в отдаленном периоде не получено [12—14].

В связи с неоднозначными результатами применения гипотермии при И.И. Европейская ассоциация по борьбе с инсультом предложила провести контролируемые рандомизированные исследования и контролируемые клинические испытания для обеспечения статистически значимой доказательной базы [5]. В этих целях в 2014 г. организовано многоцентровое исследование эффективности терапевтической гипотермии при ИИ (программа EuroHyp-1) [11]. Евросоюзом на проведение исследования выделено 11 млн евро, и в нем участвуют сотрудники крупных клиник 20 стран Европы. Результаты этого исследования могут оказаться чрезвычайно важными, поскольку данные об эффективности терапевтической гипотермии при острой фокальной ишемии головного мозга противоречивы.

Цель исследования — оценить клиническую эффективность КЦГ в остром периоде инфаркта мозга и ее влияние на результаты лечения в отдаленном периоде.

Материал и методы

В исследование включены 113 пациентов с диагнозом «инфаркт мозга», находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ «Городская клиническая больница имени В.В. Виноградова» департамента здравоохранения города Москвы в 2015—2017 гг.

Критериями включения пациентов в исследование служили: давность заболевания не более 24 ч от начала клинических проявлений; диагноз «инфаркт мозга», подтвержденный методами нейровизуализации; степень неврологического дефицита по шкале NIHSS более 8 баллов. Критериями исключения из исследования были: угрожающее жизни нарушение ритма сердца; терминальное состояние; кровотечение; внутримозговое кровоизлияние; субдуральная гематома; субарахноидальное кровоизлияние; степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина >2; температура тела ниже 36 °C, частота сердечных сокращений менее 50 ударов/мин, возраст более 80 лет.

Пациентов распределили на чеыре группы.

1-я, А группа (n=20), основная — пациенты с легкой и средней степенью неврологических нарушений (по шкале NIHSS 8—12 баллов), которым наряду со стандартной фармакотерапией в 1-е сутки лечения начинали сеанс КЦГ; 1-я Б группа (n=18), контрольная — пациенты с аналогичной степенью неврологических нарушений, которым проводили стандартную фармакотерапию без КЦГ; 2-я, А группа (n=39), основная — пациенты с тяжелыми неврологическими нарушениями и нарушениями крайней степени тяжести (по шкале NIHSS 13 и более баллов), которым наряду со стандартной фармакотерапией в 1-е сутки лечения начинали сеанс КЦГ; 2-я Б группа (n=36), контрольная — пациенты с аналогичной степенью неврологических нарушений, которым проводили стандартную фармакотерапию без КЦГ. Пациенты всех групп сравнимы по исходному уровню неврологического дефицита (по шкале NIHSS), уровню сознания (по шкале комы FOUR), возрасту и полу (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика исходных данных у обследованных больных Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и среднего квадратичного отклонения (M±σ).

Следует отметить, что шкала комы FOUR имеет определенные преимущества перед шкалой комы Глазго у пациентов с неврологическими патологиями, а именно точнее детализирует неврологический статус, распознает синдром «запертого» человека, позволяет оценить рефлексы ствола мозга, дыхательный паттерн, выявляет различные стадии дислокации головного мозга. Шкала комы FOUR также предоставляет дополнительную информацию о прогнозе у больных с низким баллом по шкале комы Глазго. Вероятность внутрибольничного летального исхода выше у больных с наименьшим баллом по шкале FOUR, чем у пациентов с наименьшим баллом по шкале комы Глазго.

КЦГ выполняли при помощи специального гипотермического шлема аппарата терапевтической гипотермии АТГ-01 («КриоТехноМед», Россия), с помощью которого обеспечивали отведение теплоты от волосистой поверхности кожи головы, поддерживая температуру кожи на уровне 5—7 °С по стандартной методике [14]. По окончании сеанса проводили поэтапное согревание больных в течение 24 ч с повышением температуры шлема на 1 °C каждый час. В ходе исследования выявлено, что тактика жесткого планирования длительности сеанса неэффективна, так как в некоторых случаях после начала согревания у пациентов отмечалось возвращение неврологического дефицита, поэтому в дальнейшем избрали персонифицированный подход к определению длительности процедуры охлаждения и кратности сеансов охлаждения. Так, у крайне тяжелых пациентов общая длительность процедуры варьировала от 24 ч до 13 сут. В течение всего периода лечения в отделениях стационара проводили динамическую оценку уровня неврологического дефицита по шкале NIHSS. Уровень сознания оценивали по шкале комы FOUR.

Эффективность КЦГ оценивали по уровню летальности в течение всего периода наблюдений, по данным динамики изменения неврологического дефицита по шкале NIHSS в среднем на 20-й (20±5) день и степени инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина в среднем на 90-й (90±10) день от начала заболевания. Пациентам проводили динамический термомониторинг с регистрацией аксиллярной, тимпанической и церебральной температур. Для оценки температуры головного мозга использовали неинвазивный компьютеризированный диагностический радиотермометр РТМ-01-РЭС (ООО «Фирма РЭС», Россия), позволяющий регистрировать среднюю температуру в объеме тканей на глубине 5—6 см.

Для статистической обработки использовали стандартный пакет статистических программ SPSS, применяли общепринятые параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические (U-критерий Вилкоксона и критерий Манна—Уитни) методы статистики. Для оценки статистической значимости различий между процентными долями двух выборок использовали критерий Фишера. Для групп вычисляли среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение (σ) и уровень статистической значимости (р). Статистически значимыми считали различия результатов не менее 95%.

Результаты

Усредненные по 18 областям измерений исходные параметры составили: у пациентов 1-й, А группы — 36,64±0,34 °С; 1-й Б группы — 36,79±0,27 °С; 2-й, А группы — 37,12±0,85 °С; 2-й Б группы — 37,24±1,19 °С. В результате применения КЦГ произошло статистически значимое снижение температуры головного мозга (рис. 1).

Рис. 1. Динамика церебральной температуры у пациентов, получавших КЦГ. Примечание. * — различия при сравнении показателей с исходным уровнем статистически значимы (р<0,01). КЦГ — краниоцеребральная гипотермия; ТГМ — температура головного мозга.

Аксиллярная температура статистически незначимо снижалась от 36,62±0,11 до 36,57±0,21 °С и от 36,67±0,31 до 36,4±0,22 °С у пациентов 1-й, А и 2-й, А групп соответственно.

У пациентов, получавших КГЦ, отмечена выраженная положительная динамика в виде снижения уровня неврологического дефицита и улучшения уровня сознания уже через 24 ч от начала лечения (p<0,01). В то же время у пациентов, не получавших КГЦ, статистически значимой динамики не выявлено в течение первых 6 суток лечения (рис. 2, 3;

Рис. 2. Динамика уровня неврологического дефицита у пациентов в течение первых 6 сут. Примечание. * — p<0,01 при сравнении с исходным значением у пациентов той же группы.
Рис. 3. Динамика уровня сознания у пациентов в течение первых 6 сут. Примечание. * — p<0,01 при сравнении с исходным значением у пациентов той же группы.
табл. 2).
Таблица 2. Динамика неврологического дефицита по шкале NIHSS* Примечание. * — сравнивали данные исходные и на 20-й (20±5) день от начала заболевания. Данные представлены в виде среднего значения, среднего квадратичного отклонения (M±σ) и в виде относительных величин (%). # — p<0,01 при сравнении с показателями у пациентов аналогичной группы, получавших КЦГ. КЦГ — краниоцеребральная гипотермия.

В отдаленном периоде у пациентов, получавших КГЦ, степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина была статистически значимо ниже (табл. 3, 4;

Таблица 3. Степень инвалидизации обследованных больных по модифицированной шкале Рэнкина в отдаленном периоде Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и среднего квадратичного отклонения (M±σ). * — различия показателей у пациентов 1-й, А (основной) и 1-й Б (контрольной) групп статистически значимы (р<0,05); # — различия показателей у пациентов 2-й, А (основной) и 2-й Б (контрольной) групп статистически значимы (р<0,01).
Таблица 4. Показатели летальности в зависимости от метода лечения и тяжести исходного состояния* Примечание. * — представлены данные на 90-й (90±10) день от начала лечения. # — p<0,01 при сравнении с показателями у пациентов аналогичной группы, получавших КЦГ. КЦГ — краниоцеребральная гипотермия.
рис. 4).
Рис. 4. Степень инвалидизации больных по модифицированной шкале Рэнкина на 90-й (90±10) день от начала заболевания. Примечание. КЦГ — краниоцеребральная гипотермия.

По данным табл. 3, увеличилась доля пациентов, которые в дальнейшем смогли вернуться к своим повседневным обязанностям. Низкая доля пациентов, имеющих на 90-й день 5 баллов по модифицированной шкале Рэнкина, объясняется недостатком ухода вне условий стационара, вследствие чего у данных пациентов возникали осложнения с дальнейшим летальным исходом. У пациентов с исходным уровнем неврологического дефицита 13 баллов и более, получавших КЦГ, отмечено статистически значимое снижение летальности по сравнению с пациентами, не получавшими КЦГ.

Основной причиной летальных исходов в остром и подостром периодах являлся нарастающий отек головного мозга, а в сроке 30 дней и более — тромбоэмболия легочной артерии и пневмония. У выписанных пациентов основными причинами смерти в течение 90 дней от начала заболевания были пневмония, повторное острое нарушение мозгового кровообращения и сахарный диабет в стадии декомпенсации.

Обсуждение

В ходе исследования выявлено снижение степени неврологического дефицита у пациентов, которым проводили КЦГ как компонент комплексной терапии в остром периоде, что подтверждает нейропротективный потенциал терапевтической гипотермии у больных с данной патологией. Напомним, гипертермия является предиктором неблагоприятного исхода заболевания [3, 4]. При этом эффект наиболее выражен у пациентов с глубоким неврологическим дефицитом. Так, на 6-е сутки именно у пациентов 2-й, А группы отмечены наиболее значительное повышение уровня сознания и снижение неврологического дефицита. Данный факт можно объяснить уменьшением выраженности отека головного мозга у пациентов с тяжелой степенью заболевания. Можно предположить, что терапевтический эффект у пациентов 1-й, А группы обусловлен стабилизацией зоны пенумбры.

На 20-й день от начала заболевания у пациентов 2-й, А и 2-й Б групп в отличие от пациентов 1-й, А и 1-й Б групп не выявлено статистически значимых различий в среднем значении степени неврологического дефицита. Это объясняется отчасти небольшой выборкой, отчасти тем, что у пациентов 2-й Б группы с наиболее глубоким неврологическим дефицитом наступил летальный исход к 20-м суткам, в то время как наиболее тяжелые пациенты 2-й, А группы продолжали лечение в условиях стационара.

Целью нашего исследования являлась в том числе оценка эффективности метода КГЦ в отдаленном периоде, так как отдельные пациенты, перенесшие инфаркт мозга, погибают именно в данном периоде. Статистически значимое снижение степени инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина подтвердило гипотезу об эффективности метода КГЦ в комплексе со стандартной терапией. Следует отметить, что снижение данного показателя отмечалось не только за счет уменьшения числа пациентов (летальный исход), имевших 6 баллов по указанной шкале, но и вследствие увеличения доли пациентов с хорошим и удовлетворительным исходом.

Заключение

Применение краниоцеребральной гипотермии в комплексе со стандартной терапией в остром периоде инфаркта мозга позволяет снизить степень неврологического дефицита, повысить уровень сознания пациентов, уменьшить степень инвалидизации и летальность на 90-й день от начала лечения. Краниоцеребральную гипотермию можно оценить как эффективный метод лечения инфаркта мозга, однако определение длительности и кратности сеансов требует персонифицированного подхода на основе оценки состояния пациента и динамики его неврологического статуса. Метод можно рекомендовать для лечения инфаркта мозга в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Торосян Баграт Джоникович, ассистент каф. анестезиологии и реаниматологии Медицинского института
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования России, 117198, Москва.
E-mail: marcobretti@yandex.ru.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail