Введение

В настоящее время в стратегии терапии хронического болевого синдрома (ХБС) у онкологических больных общепризнана реализация патогенетического подхода, а также использование опиоидных анальгетиков (ОА) в соответствии с трехступенчатой схемой, предложенной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1986 г. [1]. Фармакотерапия хронической боли эффективна в подавляющем большинстве случаев [2]. Однако, как известно, ОА вызывают нежелательные эффекты, многие из которых ограничивают их применение [3—6].

Появляется все больше данных экспериментальных и клинических исследований по побочным эффектам терапии ОА. Так, повторное и длительное воздействие опиоидов вызывает адаптивные изменения в нервной системе, включая десенсибилизацию, интернализацию, пониженную регуляцию и фосфорилирование опиоидных рецепторов [6], гетеродимериоз с другими рецепторами [7].

Одним из нежелательных эффектов длительной терапии ОА является опиоид-индуцированная гиперальгезия (ОИГ) — состояние ноцицептивной сенситизации, вызванное воздействием опиоидов, что приводит к обострению болевых ощущений, а не к облегчению боли [5, 8]. Другими словами, при этом состоянии эскалация дозы опиоида приводит к нарастанию болевого синдрома. ОИГ должна быть заподозрена у пациентов, длительно получающих ОА, при нарастании интенсивности болевого синдрома, не связанном с прогрессированием основного заболевания.

Описание клинического случая

Клинический случай демонстрирует опыт купирования тяжелого ХБС при развитии ОИГ.

Пациент Б., 65 лет, поступил в отделение паллиативной медицинской помощи (ПМП) городской больницы с жалобами на слабость, сильные жгучие, простреливающие боли в грудной клетке по дерматомам L2—L3, усиливающиеся при движении — поворотах туловища, во время ходьбы.

Диагноз: рак носоглотки T₁N₂M₁ IV ст., состояние после комбинированного лечения, прогрессия — метастаз опухоли в пояснично-крестцовый отдел позвоночника.

Синдром эндогенной интоксикации. Хронический болевой синдром 7 баллов по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ). ECOG 2. Статус по шкале Карновского 60%.

Анамнез боли. Впервые боль появилась в июле 2019 г. Принимал кетопрофен, кеторолак. В августе 2019 г. с целью купирования ХБС были назначены тапентадол и прегабалин, позднее дополнительно трансдермальная терапевтическая система с фентанилом 25—50 мкг/ч. С сентября 2019 г. болевой синдром усилился до 8 баллов по ВАШ, что потребовало ротации с фентанила на морфин и увеличения дозы ОА в структуре мультимодального обезболивания: получал морфина сульфат пролонгированного действия («МСТ Континус») 40—90 мг/сут, нестероидный противовоспалительный препарат в среднетерапевтических дозах внутрь в режиме ротации с интервалом в 5—7 дней, прегабалин 300 мг/сут, курсами дексаметазон в/м до 12 мг/сут в сочетании с омепразолом. В дальнейшем болевой синдром нарастал, несмотря на проводимую терапию и увеличение дозы морфина сульфата до 120 мг/сут, что послужило поводом для обращения в отделение ПМП. Жалобы: на момент осмотра беспокоит слабость, сильные, практически нестерпимые жгучие, простреливающие боли по дерматомам L2—L3, больше слева, резко усиливающиеся при любом движении и в ночное время. Интенсивность боли по ВАШ 7—8 баллов, нейропатический компонент боли по опроснику DN4 присутствует. Ночной сон нарушен из-за боли. На фоне приема морфина сульфата в таблетках до 180 мг/сут в составе мультимодальной анальгезии болевой синдром не контролируется, имеет тенденцию к нарастанию (ВАШ 8 баллов).

Объективно. Состояние тяжелое, что обусловлено прежде всего выраженным болевым синдромом. Уровень сознания: ясное, по шкале комы Глазго (ШКГ) 15 баллов. Положение вынужденное — лежа на правом боку. Кожа обычной окраски, теплая на ощупь. Периферических отеков нет. Дыхание через нос, адекватное. При аускультации жестковатое, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в минуту. SpO₂ 96%. Гемодинамика стабильная. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 83 удара в минуту. Артериальное давление 130/60 мм рт.ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика активная. Диурез адекватный. Стул регулярный через сутки со слабительными.

С целью купирования ХБС пациент получал как продолжение проводимой на дому терапии: тапентадол 200 мг/сут, морфина сульфат 180 мг/сут, прегабалин 300 мг/сут, дексаметазон 8 мг/сут в/м в сочетании с омепразолом. С целью купирования прорывов боли — морфина гидрохлорид внутрь до 2 раз в сутки по 10 мг, диклофенак до 150 мг/сут в/м эпизодически.

В связи с усилением боли на фоне проводимой терапии, несмотря на увеличение дозы ОА, состояние расценено как ОИГ. Пациент осмотрен анестезиологом. С целью купирования ХБС принято решение о катетеризации эпидурального пространства с туннелированием эпидурального катетера в подкожной жировой клетчатке для проведения длительной эпидуральной анальгезии. Проведена катетеризация эпидурального пространства набором B.Braun Perifix 401 FilterSet на уровне LIV—LV. Катетер заведен краниально на 4 см. Аспирационная проба — отрицательно. Введена тест-доза местного анестетика (раствор лидокаина 60 мг с адреналином 1:200 000) — признаков развития моторного блока нет, тахикардии нет. Катетер проведен в подкожном туннеле влево на 5 см от места пункции. В течение 20 мин после введения тест-дозы местного анестетика пациент отметил значительное уменьшение болевого синдрома. Начата продленная инфузия ропивакаина 0,2% со скоростью 5 мл/ч через шприцевый дозатор.

2-е сутки с момента катетеризации эпидурального пространства. Состояние средней степени тяжести. Уровень сознания: ясное, по ШКГ 15 баллов. Очаговой неврологической симптоматики нет. Положение активное. Болевой синдром по ВАШ 1—2 балла.

3-и сутки с момента катетеризации эпидурального пространства. В связи с купированием ОИГ, желанием пациента продолжить лечение в домашних условиях принято решение о прекращении инфузии в эпидуральное пространство ропивакаина и переходе на инфузию морфина гидрохлорида со скоростью 5 мг/сут в виде продленной инфузии.

4-е сутки с момента катетеризации эпидурального пространства. Болевой синдром на фоне эпидурального введения морфина гидрохлорида не усиливается. Произведено заполнение микроинфузионной помпы (VOGT Medical 275/2) раствором морфина гидрохлорида и начата инфузия с расчетной скоростью 5 мг/сут. Эластомерную помпу заправляли следующим образом: к 3 мл 1% морфина гидрохлорида добавляли 272 мл 0,9% раствора натрия хлорида, что обеспечивало инфузию смеси со скоростью 2 мл/ч, эквивалентную 5,2 мг морфина в сутки. При этом однократного заполнения помпы хватало на инфузию смеси более 5 сут.

5-е сутки с момента катетеризации эпидурального пространства. Болевой синдром купирован, пациент выписан под наблюдение выездной патронажной службы ПМП. При курации пациента на дому болевой синдром не выражен: по ВАШ 1—2 балла. Область туннеля эпидурального катетера без признаков инфекции (рис. 1).

Рис. 1. Область туннеля эпидурального катетера. Признаки инфекции отсутствуют.

Эпидуральный катетер удален на 34-е сутки с момента катетеризации эпидурального пространства. При бактериологическом исследовании интрамуральной части катетера клинически значимой микрофлоры не выявлено. При дальнейшей курации пациента эпизодов ОИГ не зафиксировано.

Обсуждение

Терапия ХБС требует тщательного обследования пациента, выяснения причин развития, характера и интенсивности боли. В каждом случае необходим индивидуальный подход и обеспечение мультимодальной анальгезии с учетом патогенеза болевого синдрома.

При назначении ОА необходимо помнить о том, что при длительном применении средних и высоких доз ОА возможно появление ОИГ, причиной которой являются нейропластические изменения в периферической и центральной нервной системе с сенсибилизацией проноцицептивных путей [9—13]. Это состояние проявляется увеличением чувствительности к боли у пациентов, получающих ОА, и усугублением ХБС [14]. К сожалению, в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи», утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, нет четких указаний по терапии болевого синдрома у пациентов с данным осложнением [15]. Считается, что одним из методов купирования ОИГ является ротация ОА или полный отказ от опиоидов с переходом на другие группы анальгетиков. Но на практике эти рекомендации могут быть недостаточно эффективны [16, 17]. В таком случае показано использование других методов, направленных на снижение использования ОА или их отмену [2, 18].

Одним из методов терапии интенсивного ХБС наряду с фармакотерапией являются нейроаксиальные методики. Продленная эпидуральная анальгезия является методом выбора у пациентов с ОИГ, так как позволяет длительно блокировать болевую импульсацию, идущую от периферической к центральной нервной системе, тем самым улучшая качество жизни [19—21]. При этом эпидурально можно вводить как местные анестетики, так и опиоиды или их комбинацию [22].

Анальгетический эффект опиоидов при эпидуральном введении связан с воздействием их на μ- (мю), δ- (дельта) и ϰ- (каппа) рецепторы желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга. Стоит отметить, что результаты клинических исследований показали низкую эффективность опиоидов при лечении нейропатической боли. Это связано как с неудовлетворительным качеством обезболивания, так и с развитием толерантности (неполная перекрестная толерантность) при предыдущем применении ОА [23]. Напротив, местные анестетики эффективны в отношении нейропатической боли, что может быть связано с сенсибилизацией антиноцицептивной системы. Показано, что эпидуральное введение ропивакаина оказывает анальгетический эффект, превосходящий по длительности эффект самого местного анестетика [24].

Максимальная длительность нахождения катетера в эпидуральном пространстве, по данным разных авторов, составляет до 240 сут. В исследовании M. Zenz и соавт. (1981) срок нахождения катетера в эпидуральном пространстве составлял до 118 сут. При этом ни у одного из 40 пациентов не отмечались признаки эпидуральной инфекции [25, 26].

Однако, несмотря на вышеописанное, недостаток этого метода — риск инфекционных осложнений. Так, частота развития эпидурита варьирует в пределах 0,01—0,1% [27]. Для снижения риска инфицирования рекомендовано удаление эпидурального катетера на 4-е сутки [28], однако этого времени не всегда достаточно для купирования болевого синдрома.

Поэтому в настоящее время среди нейроаксиальных методов обезболивания все большую популярность приобретают методы, связанные с использованием порт-систем [19, 20]. Однако и они не лишены недостатков, одними из которых являются высокая стоимость и нецелесообразность применения у пациентов с неблагоприятным прогнозом в отношении продолжительности жизни.

Одним из методов снижения риска инфекционных осложнений является туннелирование эпидурального катетера [29]. Предложено несколько методик туннелирования эпидурального катетера [30, 31]. Технически нашей задачей было погрузить катетер в туннель не только и не столько для профилактики дислокации [32], сколько для снижения риска трансламинарного распространения инфекции. Мы использовали методику, подобную методике P. Nitescu и соавт., описанной для туннелирования интратекального катетера: пункцию и катетеризацию эпидурального пространства проводили по стандартной методике [33], после введения эпидурального катетера иглу подтягивали на 2—3 см для предотвращения повреждения эпидурального катетера, после чего скальпелем рассекали кожу в месте пункции до 2—3 мм (рис. 2, а), удаляли иглу и после предварительной инфильтрации кожи 1%-м раствором лидокаина на всем протяжении будущего туннеля проводили его формирование с помощью иглы Туохи с низведением ее кончика в рану (рис. 2, б); рану ушивали (рис. 2, в).

Рис. 2. Использованная методика туннелирования эпидурального катетера (схема).

а — рассечение кожи в месте пункции до 2—3 мм; б — формирование туннеля с помощью иглы Туохи с низведением ее кончика в рану; в — ушивание раны.

Заключение

Таким образом, эпидуральная анальгезия является эффективной методикой обезболивания в случаях развития опиоид-индуцированной гипералгезии. В описываемом случае ранняя диагностика опиоид-индуцированной гипералгезии позволила купировать развившееся осложнение терапии опиоидными анальгетиками. Выбор местного анестетика был обусловлен, во-первых, необходимостью снижения дозы/отмены опиоидов, а во-вторых, наличием нейропатического компонента болевого синдрома. Несмотря на длительность нахождения катетера в эпидуральном пространстве мы не зафиксировали наличия клинически значимой бактериальной флоры. Тунеллирование эпидурального катетера является альтернативой имплантируемым эпидуральным порт-системам у пациентов с неблагоприятным прогнозом в отношении продолжительности жизни. Обширный опыт применения эпидуральной анальгезии с туннелированием катетера должен занять свое место в оказании помощи пациентам и найти отражение в клинических рекомендациях по лечению хронической боли у онкологических пациентов, что расширило бы возможности ее терапии, в том числе и на дому.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.