Генитальные болевые синдромы и сексуальные болевые расстройства в структуре хронической тазовой боли (СХТБ) представляют собой актуальную медицинскую проблему. Неоднозначность диагностических критериев, многофакторность патогенеза, отсутствие фенотипирования ряда патологий по классификации UPOINT требуют междисциплинарного и индивидуального подхода к вопросам диагностики и лечения.
Наиболее приемлемой в отношении хронической тазовой боли (ХТБ) представляется классификация UPOINT, состоящая из 6 доменов: мочевого, психосоциального, органоспецифического, инфекционного, неврологического и мышечно-спастического [1]. Каждый домен имеет свои диагностические критерии. В 2015 г. V. Magri и соавт. на основании результатов европейского исследования была предложена модификация классификации UPOINTS, которая включает дополнительный 7-й домен для оценки нарушений сексуальной функции [2]. Включение домена сексуальной дисфункции в алгоритм диагностики ХТБ расширяет круг патофизиологических механизмов различных болевых синдромов. По сути своей UPOINTS — широкий спектр симптомов, которые необходимо выявлять у пациентов. Совокупность доменов, превалирование того или иного домена позволяют определить стратегию лечения ХТБ [3].
Частыми причинами боли у пациенток гинекологического профиля являются эндометриоз, воспалительный процесс и венозный застой крови в органах малого таза [4, 5].
В ряде случаев ХТБ связана со спаечным процессом. Международным обществом по изучению спаечного процесса (International Adhesion Society — IAS) предложен термин «комплексный абдоминально-тазовый и болевой синдром» (complex abdomino-pelvic and pain syndrome — CAPPS), объединяющий осложнения спаечного процесса (боль в брюшной полости, приступы спаечной кишечной непроходимости) и ХТБ [6].
Синдром ХТБ в гинекологии проявляется генерализованным вагинальным и локальными вульварным, вестибулярным и клиторальным болевыми синдромами. В рамках сексуальных болевых расстройств рассматривается диспареуния и вагинизм.
Вульводиния — это хроническое состояние дискомфорта в области вульвы продолжительностью не менее 3 мес. Международное общество по изучению вульвовагинальной болезни (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease — ISSVD) определяет вульводинию как дискомфорт в области влагалища в виде постоянного жжения или покалывания при отсутствии клинически значимых нарушений [7].
Частота диагностики вульводинии среди женщин детородного возраста составляет от 10 до 28% [8]. В 2014 г. исследование, проведенное B. Harlow и соавт., показало, что у женщин в возрасте от 18 до 40 лет жжение во влагалище и/или боль при половом акте, сохраняющиеся в течение 3 мес и более, приводили к трудностям в сексуальной жизни [9]. Женщины с вульводинией часто испытывают трудности в семейных взаимоотношениях из-за невозможности вступить в половой контакт [10]. Подсчитано, что ежегодное экономическое бремя вульводинии в США составляет $31—72 млрд [11]
Выделяют генерализованную (распространенную) вульводинию и локализованную вульводинию (например, вестибулодинию, клитородинию). Обе формы могут возникать самопроизвольно или быть следствием прикосновения или давления. Болевой синдром может возникать во время полового акта, физических упражнений или во время отдыха.
Одним из самых спорных на сегодняшний день является вопрос, есть ли зависимость между урогенитальными инфекциями (бактериальным вагинозом, кандидозом, трихомониазом, инфекциями мочевых путей) и генитальными болевыми синдромами. A. Sarma и соавт. (1999) отвечают на этот вопрос утвердительно, отмечая высокую положительную корреляцию между бактериальным вагинозом, вагинальным кандидозом и вульводинией [12]. Роль оральных контрацептивов, инфекций, передаваемых половым путем, и бактериального вагиноза в развитии диспареунии и вульводинии подробно описана в работе K. Edgardh и M. Abdelnoor (2003) [13]. Однако связь между инфекциями, передаваемыми половым путем, применением оральных контрацептивов и генитальными болевыми синдромами не была доказана. В 2007 г. K. Edgardh и M. Abdelnoor пришли к заключению, что бактериальный вульвовагинит предшествует развитию вульводинии [14]. Исследование R. Nguyen (2009) показало, что генитальная папилломавирусная инфекция, трихомониаз, инфекция мочевых путей, вагинальный кандидоз являются факторами повышенного риска развития вульводинии [15]. Более сдержанную позицию в этом вопросе занимают C. Morin и соавт. (2000), пришедшие к заключению, что генитальная папилломавирусная инфекция часто ассоциируется с локальной и генерализованной вульводинией, но не является причиной ее развития [16].
Некоторые авторы полагают, что особое место в развитии вульводинии и диспареунии занимает эндогенный микробиоценоз (вагинальная микробиота) [17].
Довольно редкой причиной вульводинии является аллергическая реакция у женщин на семенную жидкость [18].
Коморбидность болезненного мочевого пузыря, инфекций мочевых путей и вульводинии обнаружена в исследованиях B. Kahn и соавт. (2010) и Y. Sun и B. Harlow (2019) [19, 20].
Вульводиния может быть ятрогенной — после ряда хирургических вмешательств (эпизиотомии, кольпорафии, радикальной операции по поводу рака шейки матки или рака вульвы). Лучевая терапия при онкогинекологических заболеваниях в ряде случаев приводит к фиброзу влагалища, способствуя расстройствам генитального возбуждения, вульводинии, а также поверхностной и глубокой диспареунии.
В зарубежной литературе имеются данные в отношении генитальной и сексуальной боли у женщин с обрезанием женских половых органов (female genital cutting — FGC) [21]. Подобные вмешательства описаны в рамках культурных обычаев некоторых стран и представляют собой социокультурную и медицинскую проблему. Результаты исследований показывают, что у женщин, перенесших FGC, отмечаются диспареуния, снижение либидо, генитальные болевые синдромы. Однако, несмотря на гигиенические, эстетические и медицинские проблемы, в ряде стран продолжают поддерживаться практики FGC, которая опирается на мифы и религиозные заблуждения [22].
Низкий уровень эстрогенов также может быть причиной вульводинии у женщин в постменопаузальном периоде, при преждевременной менопаузе и вторичной аменорее [23].
В исследовании C. Lecaliar и соавт. (2013) вульводиния диагностирована у 71% женщин в постменопаузальном периоде. Анализ данных анамнеза показал, что жалобы на генитальную боль и диспареунию в период менопаузы отмечались в 60% случаев. Гормональную терапию (местные и пероральные формы эстрогенов) получали 86% женщин; несмотря на проведение указанной терапии, болевой синдром сохранялся. При гистологическом исследовании тканей вульвы женщин с генитальными болевыми синдромами в постменопаузальном периоде выявлены распространенная лимфоцитарная инфильтрация и незначительная невральная гиперплазия [24]. Исследование гормонального статуса у женщин с вульводинией показало высокие корреляционные связи хронической боли со снижением уровней эстрадиола (E2) и дегидроэпиандростерона (DHEA-S) и повышением уровня тестостерона [25].
Теория клеточного воспаления как ноцицептивного механизма также рассматривается в качестве патогенетического фактора при вульводинии. Данные J. Bornstein и соавт. (2004) подтверждают роль пролиферации тучных клеток в образцах ткани вульвы в развитии вульводинии [26]. Впрочем, роль местного воспаления признается не всеми исследователями. В качестве причинных факторов генитальных болевых синдромов предполагается гиперплазия периферических нервов вульварной ткани и исключаются воспалительный процесс и сосудистая пролиферация [27]. Коморбидность вульводинии с другими хроническими болевыми синдромам (фибромиалгией, синдромом болезненного мочевого пузыря, синдромом раздраженного кишечника), длительное течение, наличие синдромов вторичной гипералгезии, аллодинии обосновывают теорию о дисфункциональном характере вульводинии, ведущими патогенетическими механизмами которой является центральная сенситизация и дефицит процессов, ингибирующих передачу ноцицептивной информации [28].
В современных обзорах клиторальные и вагинальные болевые синдромы рассматриваются как проявления локализованной вульводинии.
Клиторальный приапизм — редкий синдром, проявляющийся болью, гипералгезией, отеком в области клитора и расстройством генитального возбуждения (persistent genital arousal disorder — PGAD). Приапизм клитора может возникнуть при употреблении антидепрессантов, блокаторов альфа-адренорецепторов [29]. В зарубежной литературе описан случай возникновения клиторального приапизма на фоне приема тразодона [30].
Диспареуния — это рецидивирующая или постоянная боль при сексуальной активности, которая сопровождается выраженным дистрессом. Синдром определяется как генитально-тазовая боль/нарушение проникновения (genito-pelvic pain/penetration disorder — GPPPD).
Диспареуния и вагинизм — это сексуальные болевые расстройства, которые часто диагностируются в клинической практике. Этиология сексуальных болевых расстройств является многофакторной. Боль может ощущаться при вагинальном проникновении (поверхностная диспареуния) или половом акте (глубокая диспареуния). Часто встречается коморбидность диспареунии с урологическими симптомами, болезненным мочевым пузырем, вульводинией, фибромиалгией и др. Вагинизм является психосексуальным состоянием, при котором происходит рефлекторный спазм мышц влагалища и тазового дна. Диспареуния и вагинизм оказывают отрицательное влияние на психическое и физическое здоровье женщин [31]. Однако роль боли, мышечной дисфункции и психологических факторов при вагинизме является спорной [32].
В Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств четвертого пересмотра (DSM-IV-TR) [33] вагинизм и диспареуния рассматривались как два различных патологических состояния. Учитывая сходство клинических проявлений этих патологических состояний, они были объединены в недавно опубликованном пятом издании руководства (DSM-V) [34]. В DSM-V также предусмотрен более широкий диапазон сопутствующих критериев, которые следует учитывать при диагностике и лечении этого патологического состояния (это социальные, психоэмоциональные, культурные, религиозные факторы). Многофакторность причин значительно затрудняет диагностику и выработку стратегии лечения сексуальных болевых синдромов.
Помимо вышеизложенных факторов развития вульводинии (как основной причины сексуальных болевых синдромов) диспареуния может быть спровоцирована рядом других патологических состояний. Это сексуальное расстройство является распространенным состоянием у женщин с вагинальной атрофией, которая наблюдается у 50% женщин в постменопаузальном периоде вследствие снижения уровня эстрадиола [35].
Кокрановский обзор (2006) 19 исследований с участием более 4000 женщин показал, что применение препаратов эстрогенов (местного или системного действия) связано с уменьшением симптомов вагинальной атрофии [36].
Дерматологические генитальные заболевания (псориаз, склерозирующий лишай), вызывающие атрофические и склерозирующие изменения вульвы, недостаточность секреции желез преддверья влагалища также могут приводить к поверхностной диспареунии [37, 38]. Эндометриоз является частой причиной глубокой диспареунии [39, 40].
Генитально-тазовая боль является одним из патологических состояний, характерных для мочеполового синдрома в период менопаузы. Новое определение мочеполового синдрома в период менопаузы принято в 2014 г. Международным обществом по изучению сексуального здоровья женщин (International Society for the Study of Women’s Sexual Health — ISSWSH) и включает генитальные симптомы (сухость, жжение, зуд, раздражение, кровотечение), сексуальные симптомы (диспареунию и другие сексуальные дисфункции) и мочевые симптомы (дизурию, рецидивирующие инфекции мочевых путей) [41].
Психосоматические гинекологические проблемы и расстройства сексуального поведения могут являться как коморбидным состоянием, так и основным фактором, лежащим в основе сексуальных болевых синдромов [42, 43].
Стойкие психогенные гениалгии и парестезии считают одними из наиболее распространенных симптомов общей гиперестезии на фоне астении и депрессии. Тем не менее психогенные патологические ощущения расценивают подчас как тазовые невралгии и невропатии, последствия аллергических и метаболических нарушений, недостаточной функции яичников и воспалительных заболеваний женской половой сферы. Несмотря на явное несоответствие субъективных ощущений и крайне скудных данных объективного исследования, бесконечные жалобы на тупую боль внизу живота и постоянное «чувство болезни» по-прежнему ложатся в основу ошибочного распознавания у таких женщин различных урологических и гинекологических заболеваний.
Резкая гиперестезия слизистой оболочки влагалища обусловливает локальную боль в начале полового акта. На высоте негативного аффекта с выраженными и многообразными вегетативно-сосудистыми нарушениями возможна острая боль и необычно болезненный спазм мышц влагалища и тазового дна (иногда также бедер, спины и брюшной стенки). Вагинизм возникает в таких случаях не только при попытке полового сближения, но и при гинекологическом или урологическом обследовании, при одном только приближении врача-гинеколога или врача-уролога.
Диспареуния и вагинизм часто развиваются на фоне аффективных нарушений, вызванных неприятностями на работе или тяжелыми конфликтными ситуациями в семье; истинные причины их совершенно не обязательно связаны с какими-либо сексуальными факторами. Даже такая «классическая» причина вагинизма, как страх боли, не сводится к вопросу сексуальной культуры; она означает неизбежно постоянную (и вне сексуальных контактов) психическую травматизацию женщины, нарастающую астенизацию и невротизацию ее в условиях тяжелого внутреннего и, наконец, семейного конфликта.
Недооценка аффективных расстройств в патогенезе диспареунии и вагинизма означает в итоге неадекватную терапию этих состояний и закрепление патологического условного рефлекса, сохраняющегося нередко и после выхода больной из депрессии. Синдром, возникший в структуре определенного аффективного состояния, ослабевает в процессе активной терапии антидепрессантами и нейролептиками, а также в результате индивидуальной и квалифицированной когнитивно-поведенческой психотерапии. Такие техники когнитивно-поведенческой психотерапии, как релаксация и когнитивная реструктуриризация, для минимизации дистресса, негативных мыслей и чувств способны разорвать такой порочный круг боли. Когнитивно-поведенческая терапия позволяет добиться значительных успехов в лечении пациентов с хронической тазовой болью за счет уменьшения ее интенсивности, устранения патологических форм поведения, связанных с переживанием боли, купирования физических симптомов, депрессии, улучшения адаптивных способностей и физического функционирования, снижения прямых и косвенных социально-экономических затрат на лечение, улучшения показателей возвращения к труду. Явления диспареунии и вагинизма смягчаются очень постепенно и исчезают лишь при достаточно стойкой и длительной ремиссии без отчетливых аффективных колебаний.
Генитальные болевые синдромы и сексуальные болевые расстройства представляют собой недостаточно изученную группу хронических болевых синдромов у женщин. Существует необходимость клинических исследований в данной области, чтобы сформировать более четкое представление о патофизиологических механизмах и факторах риска развития этой группы болевых синдромов, определяющих выбор оптимальной терапевтической стратегии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.