Поиск эффективных методов лечения хронической боли способствует тому, что решение данной проблемы выводит это понятие за пределы медицины, подчеркивая ключевую роль мультидисциплинарного подхода. Так, в последние годы значительное внимание уделяется психологическим аспектам лечения болевых синдромов, в рамках которого все большую популярность набирает такой метод психологической коррекции, как арт-терапия. Понятие, которое лежит в основе данного вида помощи, включает в себя стимулирующее влияние различных средств искусства на процессы лечения и реабилитации. К основным моделям арт-терапевтического воздействия относят психотерапию посредством изобразительного творчества, музыкотерапию (реализуется через звуки и музыку), танцевально-двигательную терапию (реализуется через движения и танцы) и драмотерапию (реализуется путем сценической игры). Поскольку болевые ощущения выражаются в виде абстрактных чувств и эмоций, использование арт-терапевтических методов в лечении и реабилитации пациентов с хроническим болевым синдромом помогает сохранить аутентичность переживаний боли при ее выражении и облегчить взаимодействие врача и пациента, устраняя необходимость описания своего состояния с применением вербальных средств.

На формирование паттернов болевого синдрома оказывают влияние несколько факторов, среди которых ведущее значение отводится индивидуальным и культурологическим особенностям личности, пережитому в прошлом опыту, эмоциональному состоянию в момент болевого воздействия и обстоятельствам, в условиях которых и происходит приобретение данного опыта [1]. Именно благодаря этому воздействие идентичных болевых стимулов у разных людей порождает возникновение неодинаковых по характеру и выраженности ощущений. Показано, что при воздействии болевого раздражителя включаются механизмы трех уровней, определяя основные компоненты боли: физиологический (стимуляция ноцицепторов, высвобождение соответствующих нейромедиаторов), поведенческий (болевая поза и мимика, особая речевая и двигательная активность) и личностный (мысли, чувства, эмоции) [2, 3]. Одним из ключевых считается психологический компонент, причем вклад этих факторов в болевую перцепцию существенно различается при переживании человеком острой, кратковременной боли и при наличии хронического болевого состояния [4].

При развитии хронического болевого синдрома на личность пациента оказывают влияние следующие особенности:

1. Непосредственное влияние болезненного состояния (физические, физико-химические изменения, которые возникают в результате реализации патогенетических механизмов ноцицептивной стимуляции), отражающееся в переживании боли, ограничении движений и т. д.

2. Внутриличностные переживания, которые значительно влияют на прогноз заболевания и формируют определенное отношение к болезни. Например, появление у пациентов неспецифической боли в спине часто приводит к тому, что они чрезмерно ограничивают свою двигательную активность и снимают с себя ряд бытовых обязанностей, чтобы обеспечить себе физический покой, тем самым отдаляя момент выздоровления.

3. Социально-психологические факторы болезни — «болезнь как роль», извлечение вторичных выгод от болезни (формирование особых рентных установок, уменьшение давления на больного в рамках межличностных отношений, ограничение или, наоборот, расширение связей с близким или дальним окружением в интересах пациента) [5].

Таким образом, не вызывает сомнения наличие связи индивидуальных психологических особенностей и болевых переживаний в контексте формирования хронического болевого синдрома. Следовательно, поиск эффективных и безопасных методов лечения в аспектах междисциплинарного воздействия, подобранных с учетом субъективных параметров каждого пациента, может обеспечить более результативное лечение хронической боли.

В последние годы среди немедикаментозных методов лечения хронических болевых синдромов все чаще используются арт-терапевтические методики. Согласно определению, данному Американской ассоциацией арт-терапевтов, арт-терапия — это интегративное понятие, характеризующее психическое здоровье, ее методы подразумевают использование средств активного творчества, творческого процесса, теоретических знаний психологии и практического опыта с целью повышения эмоционального, психического и физического благополучия в рамках терапевтических отношений. На практике арт-терапевтический процесс подразумевает использование различных средств и методов для того, чтобы сформировать четкую позицию для самовыражения пациентов, при этом поощряется их активное участие в творческом процессе и предлагается альтернативная форма общения и проживания своих чувств и эмоций. Ключевое значение отводится созданию благоприятной среды и доверительным отношениям с арт-терапевтом, в рамках которых пациенты могут создавать и исследовать полученный опыт с различных позиций, а также обмениваться им.

Более того, в ряде стран применение арт-терапии как метода лечения искусством в рамках лечебно-реабилитационного процесса признано в качестве самостоятельной специальности. Крупнейшие ассоциации зарубежных арт-терапевтов сформулировали четкие критерии, необходимые для профессиональной подготовки специалистов в данной области. В Российской Федерации арт-терапия рассматривается как совокупность методов, которые могут использоваться работниками различных специальностей (психотерапевт, психолог и др.), и статуса самостоятельной специальности не имеет. Ее основными задачами являются уменьшение интенсивности болевых ощущений, коррекция внутриличностных переживаний, формирование целостного восприятия личности, преодоление негативных последствий болезни. Важной задачей арт-терапии является гармонизация личности, что особенно важно для пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом, который в свою очередь часто ассоциирован с формированием соответствующего болевого поведения, развитием депрессии, нарушениями сна. В ходе арт-терапевтических сессий пациенты прорабатывают блокированные и/или неосознаваемые чувства, эмоции, внутренние состояния, что приводит к трансформации стереотипов поведения, повышению адаптационного потенциала, раскрытию компенсаторных и ресурсных возможностей пациента, и в конечном итоге — успешному интегрированию его в общество.

Арт-терапевтические сессии проводятся психологом или психотерапевтом, прошедшим специальную подготовку. В зависимости от поставленных целей работа арт-терапевтической сессии может быть представлена в индивидуальном либо групповом формате. Наилучший результат отмечается при работе с группой пациентов. Во время арт-терапевтической работы происходит постоянное взаимодействие между пациентом, арт-терапевтом и продуктом творческой деятельности. К характерной особенности арт-терапии можно отнести опосредованное воздействие на личность пациента с помощью художественного творчества. Арт-терапия не подразумевает длительного вербального взаимодействия и основывается на методах самовыражения, сохранения личностной идентичности, формирует открытую позицию в отношении жизненных событий, повышения самооценки и поощрения самостоятельности. Творческая продукция помогает дистанцировать свое «я» от болезненных признаков и заболевания в широком смысле этого слова, отграничивать здоровые стороны своей личности от изменений, привнесенных заболеванием, отразить в рисунке свои состояния, чувства, желания и другие проблемы, которые нелегко выразить вербально. Особенностью арт-терапии является обнаружение в продуктах творческой деятельности признаков неосознаваемых процессов и подавляемых эмоций, которые проявляются в силу методологических причин. Следовательно, арт-терапевт может помочь пациенту объективизировать эти переживания и сместить фокус с бессознательных процессов на осознаваемые. Динамика результатов арт-терапевтических занятий позволяет косвенно судить об изменениях личностной идентичности на фоне терапии и помогает реализовываться в поведении пациентов вне сеансов.

С учетом особенностей организационного процесса выделяют тематические и произвольные арт-терапевтические сессии. Тематические занятия помогают сформировать дистантное отношение к своей болезни, восстановить целостное восприятие своего образа, личностной идентичности и уникальности. Например, в рамках тематических занятий пациентам могут быть предложены следующие задания — нарисовать себя в больнице, нарисовать себя и окружающий мир, нарисовать себя полностью здоровым. Во время произвольных занятий арт-терапией пациентам можно предложить творческую деятельность на свободную тему. Данный вид активности помогает снять эмоциональное напряжение, реализовать свободное творческое выражение, отработать навык переноса чувств и переживаний на бумагу, выражать свое отношение к продуктам творческой деятельности других людей и почувствовать отношение к себе окружающих.

К основным функциям арт-терапевтической работы можно отнести следующие: 1) удовлетворение потребности в самопринятии, самоуважении; 2) отграничение личности пациента от болезни, укрепление личностной целостности; 3) возможность открыто проживать и проявлять любые эмоции, включая те, которые сложно передать вербально, а также социально неприемлемые; 4) повышение степени контроля над самим собой (психические реакции, поведение); 5) возможность активно участвовать в своей жизни (противоположное понятие пассивной позиции пациента в рамках традиционной терапии, в которой активная роль принадлежит врачу); 6) осознание истинных чувств, мотивов, шаблонов поведения, способствующих развитию самоидентичности; 7) обучение снятию тревоги, эмоционального напряжения социально приемлемыми способами; 8) интеграция телесных и эмоциональных переживаний, формирование целостности личности; 9) использование внутреннего саногенного потенциала [5, 6].

Арт-терапия может проводиться в условиях стационара, амбулаторно и в рамках дневного стационара и подразумевает прохождение двух последовательных этапов. На первом этапе решаются организационные вопросы, формируется приверженность в отношении психологической работы и выполнения лечебно-диагностических процедур. Второй этап подразумевает непосредственную трансформацию, связанную с коррекцией неадаптивных и неадекватных эмоциональных, когнитивных, поведенческих моделей поведения, поиском внутреннего конфликта и его разрешением. Перечень задач, решаемых на каждом этапе арт-терапевтической работы, корректируется с учетом личностных особенностей пациентов и соответствующих данных о соматической патологии [6].

О.И. Осокина и соавт. [5] выделяют следующие компоненты структуры идентичности личности: физический (переживание образа тела, осознание здоровья или болезни); социально-ролевой (проживание определенных социальных ролей); психологический (восприятие собственных черт, установок, мотивов, потребностей); экзистенциальный (ощущение своей активности или пассивности, свободы или несвободы, ответственности или безответственности); смысловой (степень интегрированности, независимости от внешних оценочных суждений).

Появление хронического заболевания ассоциировано с высокой степенью вероятности потери идентичности, в результате чего неизбежно происходит переоценка базовых мотивов и ценностей пациента. Возникающие изменения сопряжены с комплексными эмоциональными переживаниями, потерей в той или иной степени собственной ценности и жизненных смыслов. Таким образом, интеграция болезненного опыта в личность пациента приводит к потере его самоидентичности. Именно это, по мнению О.И. Осокиной и соавт., и может служить мишенью для лечения пациентов с хроническим заболеванием. Авторы предлагают авторскую технику разотождествления при помощи арт-терапии для сохранения личностной идентичности у пациентов [5].

Независимо от теоретического подхода, возможности использования арт-терапии обусловливаются индивидуальными особенностями. Для пациентов, страдающих хронической болью, она представляет собой уникальное средство для общения, с помощью которого можно выражать чувства и эмоции, которые иначе было бы трудно передать. С точки зрения организации лечебно-реабилитационного процесса, арт-терапия может рассматриваться с нескольких позиций. Во-первых, течение хронического болевого синдрома может усугубляться под воздействием психологических факторов. В связи с этим использование арт-терапии может способствовать исследованию и устранению внутренних конфликтов и непроработанных эмоциональных ситуаций. Во-вторых, стремление к творческой деятельности и механизм развития мышечного напряжения, по-видимому, имеют общее происхождение в рамках телесных ощущений. В этом отношении процесс налаживания коммуникации и методы, направленные на выражение индивидуальных характеристик пациентов, помогают уменьшить мышечное напряжение. В-третьих, в случае возникновения болевого синдрома на фоне актуальной психотравмирующей ситуации арт-терапия позволяет нивелировать признаки алекситимии и помогает пережить болезненную ситуацию и нейтрализовать телесные проявления, связанные с ней. В-четвертых, арт-терапия может обеспечить безопасную для пациента среду, в рамках которой он может познакомиться при помощи терапевта с природой своей боли. Помимо прочего, методы арт-терапии, безусловно, облегчают оценку болевых ощущений пациентом. С профессиональной точки зрения, общение с использованием различных форм творчества позволяет врачу выявить отношение пациента к проводимому лечению, демонстрирует модель болевого поведения и наглядно отражает динамику терапевтического воздействия [7].

В результате выполненного в 2014 г. систематического обзора результатов оценки клинической и экономической эффективности арт-терапии в 14 из 15 рандомизированных клинических исследований с участием 777 пациентов получены статистически значимые доказательства в отношении ее эффективности. При этом в 10 работах полученный результат сравнивали с данными пациентов контрольных групп, в четырех — с исходным уровнем состояния пациентов (на момент включения в исследование). В одном исследовании результаты оказались лучше у пациентов контрольной группы, чем у пациентов группы арт-терапии. Полученные данные свидетельствуют об уменьшении степени выраженности признаков депрессивных, тревожных расстройств, улучшении настроения и самочувствия в целом, повышении качества жизни, формировании адаптивных копинг-стратегий и адекватной самооценки [8].

A. Baptista и соавт. [9] провели слепое рандомизированное контролируемое исследование эффективности арт-терапевтического воздействия посредством изобразительного творчества с участием 80 женщин, страдающих фибромиалгией. Участники посещали занятия в арт-терапевтической группе, на которых обучались выражать свои чувства с использованием изобразительных техник (рисунков, чертежей, изображений). Занятия проводили 2 раза в неделю на протяжении 20 нед. Состояние пациентов оценивали на момент включения в исследование, через 10, 20 и 40 нед. У пациентов арт-терапевтической группы отмечены статистически значимые изменения — уменьшение интенсивности боли (p=0,001) по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), улучшение ночного сна (p=0,027), уменьшение негативного влияния фибромиалгии на качество жизни по данным опросника Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) (p=0,001), снижение степени выраженности депрессии по опроснику Бека (p=0,038). Отмечена положительная динамика в отношении физического функционирования (p=0,027) и ролевого физического функционирования, обусловленного физическим состоянием (p<0,001), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (p=0,002), психического здоровья (p=0,010), уменьшение интенсивности болевого синдрома (p=0,002), повышение жизненной активности (p=0,001) по данным опросника SF-36 [9].

Эффективность арт-терапевтического воздействия на пациентов с хроническим болевым синдромом демонстрируют и специальные экскурсионные туры в музеи, в рамках которых пациенты знакомятся с экспонатами керамики, различными элементами живописи, современного и античного искусства. В подобном исследовании приняли участие 54 пациента и 11 фасилитаторов, имеющих ученую степень доцента, которые проводили музейные туры. Облегчение боли во время проведения тура отметили 57% пациентов, а степень уменьшения боли составила 47%. Кроме того, исследователи подчеркивают статистическую значимость уменьшения неприятных ощущений, связанных с болью, и снижения уровня социальной изоляции [10].

Специалисты арт-терапевтического отделения на базе крупной университетской больницы США изучили влияние арт-терапии на пациентов, проходивших стационарное лечение по поводу обострения хронической боли, больных травматологических отделений и у пациентов в рамках плановой подготовки к хирургическому вмешательству. В исследовании приняли участие 195 человек, преимущественно женщины (n=166), поскольку они чаще соглашались на участие в арт-терапевтическом сеансе, длительность которого составляла примерно 50 мин. Особенностью данного исследования является то, что арт-терапевтическую сессию проводили непосредственно у постели больного. У всех пациентов отмечено статистически значимое снижение болевых ощущений в виде разницы между уровнем боли на момент начала сессии и к ее завершению (–)0,59±0,91 (p<0,001), причем, чем выше был исходный уровень боли, тем существеннее разница. Кроме того, все пациенты отметили улучшение общего фона настроения и снижение уровня тревоги (p<0,001) [11].

Применение музыкотерапии в качестве арт-терапевтического воздействия не только способствует улучшению эмоционального фона в процессе терапевтического прослушивания, но и активирует эндогенную опиатную систему вследствие повышения уровня эндорфинов и активации дофаминергических реакций [12]. На сопоставимые нейробиологические реакции указывают и результаты терапевтического воздействия методов изобразительного искусства — выявленная корреляция между эстетическим удовольствием и снижением уровня боли [12].

Опубликованное в 2019 г. исследование по изучению возможностей вокалотерапии в управлении хронической болью демонстрирует эффективность данного подхода у пациентов с длительностью боли более 10 лет, реализуемую посредством улучшения самоконтроля боли, уменьшения уровня депрессии и повышения социализации данной категории пациентов [13].

S. Guétin и соавт. [14]. провели слепое рандомизированное контролируемое исследование с участием 87 пациентов с неспецифической болью в спине, фибромиалгией и другими неврологическими заболеваниями, сопровождающимися болевым синдромом. Пациенты контрольной группы (n=43) получали стандартную терапию в соответствии с выставленным диагнозом, в то время как пациентам исследуемой группы (n=44) дополнительно проводили 2 сеанса вокалотерапии в первые 10 дней лечения и дальнейшие сеансы в домашних условиях (в течение 2 мес общей продолжительностью 33,3 ч) с использованием мультимедийного оборудования. Применение музыкотерапии позволило достичь статистически значимого (p<0,001) снижения интенсивности боли (6,3±1,7 баллов по ВАШ до лечения и 3,0±1,7 баллов к концу 2-го месяца лечения) по сравнению с контрольной группой (6,2±1,5 баллов по ВАШ в начале лечения и 4,6±1,7 баллов через 2 мес). Кроме того, отмечено положительное влияние музыкотерапии в отношении уменьшения симптомов как тревожного, так и депрессивного спектра, а также зафиксирован более низкий уровень использования анксиолитических препаратов у данной группы пациентов [14].

S. Siedlecki [15] отобрал 60 пациентов с хроническим болевым синдромом среди представителей афроамериканской и белой рас и рандомизировал их на 2 группы. Участникам исследуемой группы предлагались ежедневные сеансы прослушивания музыкальных композиций по 1 ч в день на протяжении недели. Результаты исследования оценивали с использованием опросника боли Мак-Гилла и ВАШ. При анализе результатов показано, что независимо от расы у пациентов исследуемой группы отмечались более низкие уровни интенсивности боли и выраженности симптомов депрессии по сравнению с пациентами контрольной группы, однако статистическую значимость данные результаты имели только в отношении представителей белой расы. Таким образом, S. Siedlecki [15] отмечает, что музыкотерапия является эффективным средством в лечении хронического болевого синдрома, однако степень влияния на пациентов определяется индивидуальными различиями.

Эффективность арт-терапевтического воздействия посредством танцевально-двигательной терапии у пациентов с фибромиалгией представлена в систематическом обзоре A. Murillo-García и соавт. [16] Проведение 1—2 сеансов в неделю по 60—120 мин на протяжении 3—6 мес статистически значимо уменьшает интенсивность боли, уровень тревоги и депрессии, позволяет улучшить показатели функциональной активности пациентов с фибромиалгией.