Если посмотреть историю всех новых методов…, то мы увидим, через какие препятствия пробивала себе каждый раз дорогу новая мысль, иногда вопреки оппозиции видных ученых.

А.М. Аминев, 1948 г.

Прогресс современной хирургии и анестезиологии позволяет выполнять сочетанные и комбинированные вмешательства больным распространенными опухолями с инвазией магистральных сосудов. Однако в России опытом выполнения подобных комбинированных вмешательств, особенно с применением искусственного кровообращения, обладают единичные хирургические коллективы [1, 2, 4, 5]. Нельзя не отметить разногласия ученых в отношении показаний, хирургической тактики и техники подобных реконструкций.

Характерной особенностью почечно-клеточного рака является формирование опухолевого тромба нижней полой вены (до 20%), в ряде наблюдений распространяющегося на правое предсердие. В данной ситуации, несмотря на увеличение операционного риска, целесообразна радикальная операция с применением кардиохирургических технологий, что дает единственный шанс на продление жизни больного [8]. В мировой литературе имеются публикации, касающиеся хирургической тактики лечения подобных больных с применением различных схем полного сердечно-легочного обхода с остановкой кровообращения или без таковой [8], а также с использованием изолированного обхода правого сердца [6]. Опыта выполнения операций с применением искусственного кровообращения при опухолевом тромбозе нижней полой вены и правого предсердия на данный момент мы не имеем.

После выполнения правосторонней нефрэктомии без аортокавальной лимфаденэктомии и без эпинефрэктомии не вызывает удивления факт возникновения в ряде наблюдений местного рецидива опухоли с инвазией нижней полой вены. У подобных больных перспективным направлением является выполнение расширенных и комбинированных вмешательств с резекцией рядом расположенных органов и магистральных сосудов [3]. Мы обладаем опытом двух подобных операций.

Больной С., 46 лет, 14.05.09 по поводу местного рецидива рака правой почки (ранее была выполнена нефрэктомия из люмботомического доступа) произведены эпинефрэктомия, аортокавальная лимфаденэктомия с резекцией диафрагмы из правостороннего торакофренолапаротомного доступа.

Больной А., 59 лет, 27.02.10 по поводу злокачественной местно-распространенной опухоли правой почки была выполнена радикальная нефрэктомия с резекцией и пластикой ретропеченочного сегмента нижней полой вены.

С еще более сложной ситуацией может столкнуться клиницист при инвазии местно-распространенного рака левой почки в торакоабдоминальную аорту. Сообщений о подобных вмешательствах в литературе мы не нашли.

Больной Б., 49 лет, находился на лечении в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 23.11 по 22.12.09 с диагнозом: рецидив печеночно-клеточного рака левой почки с прорастанием торакоабдоминальной аорты. Состояние после нефрэктомии слева от 2000 г. Метастаз в нижней доле правого легкого. Состояние после удаления метастаза левой лобной доли в 2009 г. Гипертоническая болезнь III стадии, II степени. Состояние после тиреоидэктомии в 1988 г. Медикаментозный эутиреоз. Гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс.

При поступлении жалоб не предъявлял.

Анамнез заболевания: много лет отмечает повышение артериального давления до 150/100 мм рт.ст. В 2000 г. выполнена левосторонняя нефрэктомия (почечно-клеточный светлоклеточный рак) из люмботомического доступа. В 2009 г. удалено объемное образование головного мозга (гистологически метастаз рака почки). Проведена послеоперационная лучевая терапия. 13.10.09 при обследовании в МНИОИ им. П.А. Герцена на основании данных компьютерной томографии диагностирован метастаз рака почки в левый надпочечник, метастаз в нижнюю долю правого легкого. 23.11 поступил для оперативного лечения в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.

Компьютерная томография (рис. 1):

Рисунок 1. Компьютерная томограмма больного Б. перед операцией. Определяется объемное образование в ложе левой почки с инвазией торакоабдоминальной аорты, метастаз в правое легкое и метастатическое поражение заднего средостения.

определяется объемное образование нижней доли правого легкого (S10), интимно прилежащее к плевре, фрагментом расположено параэзофагеально в нижнем средостении, пищевод оттеснен, стенка его локально утолщена. В остальных сегментах легких без инфильтративных и очаговых изменений. Корень левого легкого не расширен. Просвет трахеи и крупных бронхов свободный. В серозных полостях жидкости нет. Органы средостения дифференцированы, средостение не расширено. На серии компьютерных томограмм печень в размерах не увеличена, денситометрическая плотность паренхимы правой доли не изменена, в периферических отделах II сегмента слабо дифференцировано очаговое образование с нечетким контуром, неправильной формы, диаметром до 6 мм, неравномерно накапливающее контрастное вещество в артериальную фазу контрастирования, гиподенсно в паренхиматозную. Правая почка и надпочечник обычной формы, с четким ровным наружным контуром, корково-медуллярная структура почки дифференцирована, дополнительных образований не выявлено. Слева в ложе удаленной почки с прилежанием к стенке аорты на протяжении от уровня ножек диафрагмы до культи левой почечной артерии определяется дополнительное образование с неровным, бугристым контуром, размером 5,7×5,8 см, денситометрической плотности 21-36HU, активно и неоднородно накапливающее контрастное вещество. Устья чревного ствола и верхней брыжеечной артерии деформированы, образование интимно прилежит к брюшной аорте, имеет место инвазия ее стенки. Левый надпочечник оттеснен латерально описанным образованием. Устья чревного ствола и верхней брыжеечной артерии охвачены образованием. Ствол правой почечной артерии без выраженных изменений, аберрантная нижнесегментарная правая почечная артерия не изменена. Брюшная аорта в инфраренальном отделе 1,7 см. Нижняя полая вена 2,2 см.

Сцинтиграфия почки: получено изображение правой обычно расположенной почки. Левая почка не визуализируется. Функция правой почки незначительно снижена (креатинин крови 1,2 мг%, мочевина 28 мг%).

03.12 - операция (рис. 2):

Рисунок 2. Этапы операции у больного Б. а - операционный доступ.

Рисунок 2. Этапы операции у больного Б. б - подготовка многобраншевого протеза.

Рисунок 2. Этапы операции у больного Б. в - удаленный препарат.

Рисунок 2. Этапы операции у больного Б. г - конечный вид реконструкции аорты.

Рисунок 2. Этапы операции у больного Б. д - атипичная резекция правого легкого.

Рисунок 2. Этапы операции у больного Б. е - вид больного на 2-е сутки после операции.

(http://tele.med.ru/video/korom1.html) 09 ч 30 мин - 17 ч 35 мин. Удаление рецидивной раковой опухоли левой почки единым блоком с торакоабдоминальной аортой, задняя медиастинальная лимфаденэктомия. Протезирование торакоабдоминальной аорты многобраншевым протезом Васкутек 18 мм (2 бранши по 8 мм), протезирование чревного ствола, протезирование верхней брыжеечной артерии. Сублобарная резекция нижней доли правого легкого (X сегмент). Укутывание протеза торакоабдоминальной аорты большим сальником на ножке.

Торакофренолапаротомный доступ по пятому межреберью слева с пересечением реберной дуги. Подготовлен линейный протез Васкутек 18 мм, в бок которого вшито два протеза Васкутек 8 мм на расстоянии 3 см друг от друга. Выделен торакоабдоминальный отдел аорты от уровня Th 9 до уровня на 3 см ниже почечной артерии. В проекции левой почки от уровня Th 10 имеется плотное объемное образование, прорастающее устье чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, плотно спаянное с аортой, размером 9×7 см. При ревизии макроскопически в печени метастазов не обнаружено. Мобилизован чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия в пределах здоровых тканей, устье правой почечной артерии интактно. Гепарин 5000 ЕД. Аорта пережата на уровне Th 9 и ниже почечной артерии, пережаты все висцеральные ветви. В аорту на уровне висцеральных ветвей неселективно перфузирован раствор Кустодиол 1000 мл 4 °С. Аорта с опухолью удалена единым блоком от Th 10 до уровня правой почечной артерии. Сформирован проксимальный анастомоз аорты с протезом Васкутек 18 мм непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0. Зажим переложен на протез ниже анастомоза. Сформирован дистальный анастомоз с аортой тотчас выше правой почечной артерии. Профилактика воздушной эмболии. Пуск кровотока. Анастомозы герметичны. Сформирован анастомоз между протезом Васкутек 8 мм (предварительно вшитым в протез аорты) и верхней брыжеечной артерией. Профилактика воздушной эмболии. Пуск кровотока по артерии. Анастомоз герметичен. Левая желудочная артерия отсечена и перевязана у устья. Сформирован анастомоз между бифуркацией чревного ствола на общую печеночную и селезеночную артерии и протезом Васкутек 8 мм. Профилактика воздушной эмболии, пуск кровотока по всей конструкции. Анастомозы герметичны. Гемостаз. Задняя медиастинальная лимфаденэктомия (удален метастаз неправильной формы размером 5×7×5 см). Вскрыта правая плевральная полость. При ревизии обнаружен единичный метастаз в нижней доле правого легкого 5 cм в диаметре (в X сегменте). Атипичная резекция нижней доли правого легкого аппаратом УКЛ-60 с наложением дополнительного непрерывного шва нитью викрил 3/0. Гемостаз. Аэростаз. Сухо. Мобилизация большого сальника на ножке левой желудочно-сальниковой артерии. Протез укутан прядью большого сальника. Ушивание диафрагмы. Ушивание и дренирование ран.

Длительность ишемии правой почки, нижних конечностей 40 мин, верхней брыжеечной артерии 47 мин, чревного ствола 77 мин. Кровопотеря 3000 мл. Реинфузировано с помощью аппарата Cell-Saver 500 мл. Послеоперационный период без осложнений, больной выписан на 19-е послеоперационные сутки (рис. 3).

Рисунок 3. Вид послеоперационного рубца больного Б. перед выпиской.

Осмотрен через 3 мес после операции, рецидива заболевания нет.

Гистологическое заключение: нисходящая аорта с опухолью - узел почечно-клеточного светлоклеточного рака (IV степень злокачественности) в клетчатке вокруг аорты с прорастанием в адвентицию аорты. Сегмент правого легкого - множественные метастазы почечно-клеточного светлоклеточного рака в легком. В клетчатке в просвете отдельных мелких вен раковые эмболы. В зоне резекции висцеральных ветвей аорты опухолевой инвазии не обнаружено (резекция в пределах «чистого» края).

По данным современных публикаций, хирургическое лечение метастазов рака почки обеспечивает благоприятный отдаленный результат, а рецидив основного заболевания после ранее произведенной нефрэктомии не является противопоказанием к выполнению повторной радикальной операции, которая должна и может быть выполнена при наличии анатомических условий. 5-летняя выживаемость после удаления легочных и внелегочных метастазов после ранее выполненной нефрэктомии составляет 32% [7].

Приведенное наблюдение наглядно показывает возможность выполнения симультанных операций у больных распространенными опухолями с применением кардиохирургических технологий. Целесообразность данного вида реконструкций может быть определена после накопления опыта и анализа выживаемости больных в отдаленном периоде.