Список сокращений

ВМ — вентрикуломегалия

ВПШ — вентрикуло-перитонеальное шунтирование

ДК — декомпрессивная краниоэктомия

ПТГ — посттравматическая гидроцефалия

ЧМТ — черепно-мозговая травма

CSF — cerebrospinal fluid

Введение

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) и ее последствия и осложнения остаются одной из основных причин инвалидизации и смертности трудоспособного населения [1]. Внедрение в клиническую практику рекомендаций по диагностике и лечению тяжелой ЧМТ, основанных на принципах доказательной медицины, позволило улучшить результаты лечения пострадавших в остром периоде тяжелой ЧМТ [2—4]. Декомпрессивная краниоэктомия (ДК) показала свою эффективность для контроля внутричерепной гипертензии [4, 5]. В результате мультицентрового исследования RESCUEicp (2016 г.) было установлено, что проведение ДК у пациентов с тяжелой ЧМТ привело, с одной стороны, к снижению летальности, а с другой — к увеличению числа пациентов в вегетативном статусе либо с грубой инвалидизацией [4], что является социально значимой и распространенной проблемой. Количество пострадавших с дефектами черепа постоянно увеличивается не только в связи с агрессивной хирургической тактикой у пострадавших с ЧМТ, но и с расширением показаний к проведению ДК в условиях неконтролируемой внутричерепной гипертензии при сосудистых и онкологических заболеваниях [6, 7].

Основными направлениями реконструктивной нейрохирургии являются восстановление целостности черепа и нормализация ликвороциркуляции и церебральной гемодинамики. ДК оказывается первой операцией, за которой нередко следует не только краниопластика, но и шунтирование, а в ряде случаев требуются еще и этапные реконструкции мягких покровов головы.

Цель исследования — провести анализ литературы и работ, посвященных проблеме диагностики и факторам развития вентрикуломегалии и посттравматической гидроцефалии у пациентов с дефектами черепа после ДК, и тактике хирургического лечения этой категории пациентов.

Материал и методы

Для настоящего обзора был проведен поиск англоязычной литературы в системе Medline, PubMed, опубликованной в период с 1977 по 2022 г. Этапы и ключевые слова поиска: cranioplasty, или cranial defect, или decompressive craniectomy и ventriculoperitoneal shunt, или post-traumatic hydrocephalus, или post-traumatic ventriculomegaly. В ходе поиска публикаций с помощью ключевых слов были найдены 249 литературных источников. Проводилась проверка аннотаций для исключения публикаций по другим темам, исследований без полного текста. На следующем этапе были просмотрены полные тексты отобранных работ на английском языке. Также были проанализированы работы на русском языке, представленные в системе eLibrary, а также периодической печати и монографиях. В итоге было проанализировано 68 статей, посвященных данной тематике.

Последствия декомпрессивной краниоэктомии

Одним из частых последствий ДК является синдром «трепанированного черепа» (впервые описанный F.C. Grant и N.C. Norcross) или «запавшего кожного лоскута» (Sinking Skin Flap Syndrom), описанный A. Yamaura и H. Makino. Частота этих синдромов, по данным литературы, варьирует от 1,2 до 28% [8, 9]. Клиническая симптоматика синдромов складывается из метеопатических головных болей, астении, парезов конечностей, симптоматической эпилепсии, афазии, психических нарушений, депрессивного состояния и др. [10, 11]. Кроме того, при ультразвуковой допплерографии у большинства больных с дефектами черепа выявляется снижение скорости кровотока в системе средней мозговой артерии на стороне костного дефекта по сравнению с интактной стороной, с асимметрией мозгового кровотока до 36—39% [11].

Нормализация показателей церебральной гемодинамики и ликвороциркуляции после проведения краниопластики обусловливает регресс неврологического дефицита и улучшение когнитивных функций, наблюдающиеся в 42—78% [12, 13] и 21—75% соответственно [14, 15]. Это позволяет рассматривать пластическую реконструкцию костей черепа как необходимое лечебное мероприятие в реабилитации больных с последствиями ЧМТ [10, 11, 16].

Развитие вентрикуломегалии (ВМ) после ДК при тяжелой ЧМТ выявляется по данным нейровизуализации с частотой от 39 до 45% [17, 18]. Однако среди этих пациентов лишь некоторым требуется проведение ликворошунтирующей операции [18, 19]. Таким образом, проблемой является необходимость дифференцировать ВМ как проявление гидроцефалии, требующей хирургического лечения, от атрофической дилатации желудочковой системы ex vacuo [1, 11].

Диагноз посттравматической гидроцефалии (ПТГ) подразумевает как наличие нейровизуализационных признаков ВМ, так и клинических проявлений [20]. Клиническая картина у пациентов с ПТГ представляет собой сочетание проявлений гидроцефалии и симптомов травматического повреждения мозга, что не позволяет определить характерные клинические проявления [11, 21]. Гидроцефалия может носить гипертензионный или нормотензивный характер [22]. Диагностика гипертензионной гидроцефалии у пациентов с пролабированием мягких тканей в трепанационное отверстие обычно не представляет затруднений [11]. При нормотензивной же гидроцефалии клиническая картина крайне редко проявляется классической клинической триадой гидроцефалии нормального давления (ухудшение когнитивных функций, нарушения походки и недержание мочи). Очень часто первичная ЧМТ вызывает серьезные неврологические нарушения, которые скрывают эту типичную симптоматику [16]. Таким образом, активную гидроцефалию следует заподозрить, когда у пациентов с ВМ не наблюдается восстановления неврологического статуса (сознания, когнитивных функций) после травмы (чрезвычайно медленное или замедленное восстановление сознания) или когда на фоне первоначального восстановления отмечается прогрессирующее ухудшение, или же в случае появления новых симптомов, например, судорог [23].

Развитие ПТГ встречается у 0,7—29% пациентов с ЧМТ по различным данным [12, 24]. В работах S. Honeybul и соавт. [18], P. De Bonis и соавт. [25] указывается возможная связь между развитием ПТГ и ДК в остром периоде ЧМТ. В систематическом обзоре и метаанализе, посвященном развитию ПТГ, выявлена высокая частота развития гидроцефалии (17,7%) у взрослых и детей с ЧМТ, которым была выполнена ДК [26]. Частота развития ПТГ у взрослых пациентов, перенесших ДК, и требующая проведения шунтирующей операции, составила 13%. В исследовании I. Choi и соавт. частота развития ПТГ у пациентов с ЧМТ после ДК составила 23,6%, у пациентов без выполнения ДК — 2,4% [27]. В ретроспективном исследовании выявлено, что ДК у пациентов с тяжелой ЧМТ является независимым фактором риска развития ПТГ, частота которой в 3,5 раза выше по сравнению с пациентами без проведения ДК (21 и 6% соответственно) [28].

Патогенетические аспекты и факторы развития посттравматической гидроцефалии после декомпрессивной краниоэктомии

Приводя к нарушению герметичности черепа, ДК резко уменьшает внутричерепное давление и приводит к уменьшению его систоло-диастолической разницы [29]. Поскольку арахноидальные грануляции функционируют как зависимые от пульсационного давления «односторонние клапаны» из субарахноидального пространства в дренирующие венозные синусы, снижение пульсационной волны ликвора приводит к снижению оттока ликвора [30]. В исследовании B. Ozoner и соавт. выявлено, что раннее проведение реконструкции костей черепа (в течение 2 мес после ДК) ассоциировалось с более низкой частотой развития ПТГ (7,5%) по сравнению с более поздней краниопластикой (33,9%) [31]. Отсроченная реконструкция костей черепа (спустя более 2 мес после ДК), по-видимому, может привести к постоянной дисфункции арахноидальных грануляций и последующему развитию гидроцефалии.

Считается, что важную роль в патогенезе ПТГ при ДК играют размеры трепанации и близость расположения верхнего ее края к средней линии и, соответственно, к верхнему сагиттальному синусу [25, 32]. Была выявлена статистически значимая связь (p=0,01) между расстоянием от границы трепанации до средней линии менее 25 мм и развитием гидроцефалии [18]. H. Ki и соавт. в своем исследовании [33] обнаружили статистически значимую взаимосвязь между наличием межполушарных и контралатеральных субдуральных гигром и развитием ПТГ после ДК. Отмечено, что в 71% случаев межполушарные и в 60% контралатеральные субдуральные гигромы у пациентов прогрессировали в последующем в гидроцефалию.

Тактика хирургического лечения пациентов с вентрикуломегалией и дефектами костей черепа после декомпрессивной краниоэктомии

У пациентов с гипертензионной гидроцефалией и пролапсом кожного лоскута выполнение ликворошунтирующей операции как первого этапа лечения представляется логичным. В свою очередь, у пациентов без выраженной гипертензии нормализация размеров желудочковой системы после краниопластики — известное явление [34, 35]. В отношении этой группы пациентов отсутствует общепринятая дифференцированная тактика лечения. Принципиально существует три подхода: выполнение вентрикуло-перитонеального шунтирования (ВПШ) до краниопластики, краниопластика и одновременное ВПШ, краниопластика с последующим динамическим наблюдением. В литературе в настоящее время нет статистически достоверных данных, подтверждающих преимущества одного из трех вышеупомянутых подходов [20, 34—36]. С одной стороны, считается, что шунтирование до краниопластики может привести к гипердренированию у пациентов с дефектами черепа и ряду осложнений при выполнении реконструктивного этапа. При этом есть данные, подтверждающие, что проведение краниопластики перед ВПШ приводит к лучшим неврологическим исходам по шкале исходов Глазго (в виде уменьшения выраженности гемипареза и речевых нарушений, увеличения остроты зрения) [37]. С другой стороны, проведение краниопластики без шунтирования может привести к негативному воздействию гидроцефалии [29].

Проведение краниопластики до и после шунтирующих операций: проблемы и решения

Показано, что проведение краниопластики при обширных и гигантских дефектах черепа при установленной шунтирующей системе усложняет проведение краниопластики и повышает вероятность возникновения хирургических осложнений, таких как образование внутричерепных гематом, экстрааксиальных скоплений жидкости и развитие внутричерепной инфекции [38]. Если проблему запавшего кожного лоскута у ранее шунтированных пациентов с программируемыми клапанами можно решить регулировкой клапана, то для пациентов с клапанами фиксированного давления предложена периоперационная окклюзия дистального конца шунтирующей системы с помощью сосудистых клипс Yasargil или зажимов bulldog по Lawton [39].

Напротив, при проведении краниопластики до ВПШ хирург нередко сталкивается с проблемой пролабирования мозгового вещества и оболочек в трепанационное окно. В этой связи предложен ряд методов временного контролируемого отведения ликвора. Некоторые авторы [36] проводят пункцию желудочка с выведением ликвора, другие же выступают за использование наружных люмбальных дренажей при пролапсе мозгового вещества после ДК [40]. В качестве альтернативы, V.X.D. Yang и F. Pirouzmand предложили простой и эффективный метод для уменьшения пролабирования оболочек мозга и мозгового вещества в костный дефект после ДК [41]. Авторы описали методику контролируемой редукционной дуропластики путем радиальной биполярной коагуляции твердой мозговой оболочки и тканей от центра к периферии дефекта в виде «спиц колеса». Показано, что это эффективно уменьшает пролабирование псевдоменингоцеле или менингоэнцефалоцеле в области костного дефекта и облегчает позиционирование имплантата при краниопластике.

Из-за большого количества факторов «за» и «против» каждой из стратегий единый подход до сих пор не разработан. Актуальность этой проблемы подтверждается и опубликованными в 2021 г. выводами международного консенсуса по вопросам краниопластики, где целый раздел посвящен проблеме краниопластики у пациентов с ВМ [42]. Были сформулированы следующие выводы:

1. В настоящее время отсутствует общепринятый алгоритм диагностики ВМГ и ПТГ у пациентов с дефектами черепа.

2. Оптимальная тактика лечения пациентов с ВМ после ДК остается неопределенной, однако проведение краниопластики до шунтирования является предпочтительным, так как позволяет восстановить объем внутричерепной системы.

3. У пациентов с пролапсом мягких тканей в области дефекта черепа применение временного наружного (вентрикулярного или люмбального) дренажа может облегчать выполнение краниопластики. Проведение серийных люмбальных пункций не имеет доказательной базы, но может рассматриваться как опция.

4. После проведения краниопластики без шунтирования пациент должен наблюдаться на предмет развития гидроцефалии. При сохранении ВМ или при ее нарастании необходимо рассмотреть проведение шунтирующей операции.

5. Разработка конкретных диагностических критериев посттравматической гидроцефалии у пациентов с дефектами черепа является актуальной задачей.

6. Инфузионные тесты для диагностики гидроцефалии целесообразно проводить после выполнения краниопластики в условиях восстановленного объема внутричерепной системы.

Заключение

Проблема лечения пациентов с обширными и гигантскими дефектами черепа и ВМ в настоящее время остается неразработанной. Отсутствует общепринятый алгоритм диагностики ВМ и ПТГ у пациентов с дефектами черепа. Очевидно, что у пациентов с гипертензивными нарушениями ликвороциркуляции первым этапом необходимо выполнять шунтирующую операцию. С другой стороны, у пациентов с ВМ без выраженного пролапса мозгового вещества в дефект черепа проведение краниопластики до ВПШ является предпочтительным, так как позволяет восстановить объем внутричерепной системы и нормализовать ликвороциркуляцию. У пациентов с пролапсом мягких тканей в области дефекта черепа применение временного наружного (вентрикулярного или люмбального) дренажа может облегчать выполнение краниопластики. Однако безопасность применения разных методик временного дренирования при выполнении краниопластики остается неопределенной. Открытым остается вопрос: какие пациенты и как долго должны находиться под наблюдением после проведения краниопластики на предмет развития гидроцефалии? В случае развития гидроцефалии необходимо рассмотреть проведение шунтирующей операции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн статьи — Кравчук А.Д., Царукаев Б.А.

Написание текста — Царукаев Б.А.

Редактирование — Кравчук А.Д., Латышев Я.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Широкое распространение декомпрессивной краниоэктомии как лечебного метода борьбы с неуправляемой внутричерепной гипертензией при тяжелой черепно-мозговой травме и сосудистых церебральных катастрофах приводит к росту числа пациентов с обширными и гигантскими дефектами черепа. При этом пострезекционные дефекты черепа часто сочетаются с различными нарушениями ликвороциркуляции, что создает дополнительные проблемы в адекватной хирургической тактике лечения этих пациентов.

В данной обзорной статье авторы указывают на возможные факторы развития посттравматической гидроцефалии после декомпрессивной краниоэктомии, которую необходимо дифференцировать от атрофической дилатациии желудочковой системы. Отмечается, что в настоящее время не существует оптимальной тактики лечения пациентов с обширными и гигантскими дефектами черепа и вентрикуломегалией. Это касается, в первую очередь, определения необходимости проведения ликворошунтирующих операций, а также этапности их выполнения относительно реконструктивных вмешательств по восстановлению целостности черепа.

В обзоре освещены существующие подходы хирургического лечения пациентов с вентрикуломегалией и дефектами черепа. Вместе с тем авторы рассматривают проблемы, которые возникают при проведении краниопластики до или после ликворошунтирющих операций, а также возможные варианты их решения. Описана методика решения проблемы запавшего кожного лоскута и снижения рисков возникновения внутричерепных гематом и экстрааксиальных скоплений жидкости при проведении краниопластики у пациентов с ранее установленным шунтом. Наоборот, у пациентов с пролабированием мягких тканей в дефект черепа рассматриваются варианты временного отведения ликвора, а также методика редукционной дуропластики биполярной коагуляцией.

Проведенный авторами анализ литературы показывает, что проблема лечения пациентов с обширными и гигантскими дефектами черепа и вентрикуломегалией в настоящее время остается неразработанной. Дифференциальная диагностика вентрикуломегалии и посттравматической гидроцефалии у пациентов с пострезекционными дефектами черепа требует дальнейшего изучения. Определение оптимальной тактики лечения этих пациентов, несомненно, будет способствовать улучшению результатов практической деятельности в области восстановительной нейрохирургии.

В.А. Лазарев (Москва)