Алексеев А.Г.

Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия; ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», Казань, Россия

Пичугин А.А.

Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия; ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», Казань, Россия

Данилов Г.В.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 125047, Москва, Россия

Шаяхметов Н.Г.

Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия; ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», Казань, Россия

Данилов В.И.

Kazan

Сравнительное исследование эффективности и безопасности трансбровного супраорбитального доступа в хирургии аневризм головного мозга

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(1): 40-52

Просмотров : 27

Загрузок :

Как цитировать

Алексеев А. Г., Пичугин А. А., Данилов Г. В., Шаяхметов Н. Г., Данилов В. И. Сравнительное исследование эффективности и безопасности трансбровного супраорбитального доступа в хирургии аневризм головного мозга. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(1):40-52. https://doi.org/10.17116/neiro20198301140

Авторы:

Алексеев А.Г.

Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия; ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», Казань, Россия

Все авторы (5)

В хирургии аневризм передней циркуляции виллизиева круга (ПЦВК) птериональный доступ (ПД) общепринято используется как стандартный с высокими характеристиками эффективности и безопасности [1—4]. В конце XX — начале XXI века в литературе появились статьи об использовании супраорбитального трансбровного «keyhole»-доступа (СТД), и многие нейрохирурги описывали успешный опыт его использования при клипировании аневризм [5—23]. Однако полемика относительно целесообразности применения этого доступа до сих пор продолжается [24, 25]. Многие противники доступа утверждают, что СТД несет большие риски для пациента и большие сложности для хирурга. Такой скептицизм связан с отсутствием достаточного количества исследований с высоким уровнем доказательности (I и II класса), подтверждающих эффективность и безопасность СТД. Актуально проведение такого исследования в целях объективного отражения преимуществ и недостатков СТД по сравнению с наилучшим классическим доступом (птериональный).

Большинство публикаций, посвященных СТД, описывают личный опыт авторов в использовании данного доступа при той или иной патологии. Такой тип исследования относится к одному из наиболее слабых классов доказательности — III классу (case series), когда вывод о преимуществах и недостатках метода лечения основывается на субъективном мнении автора, без использования группы сравнения и рандомизации, а результаты лечения и выводы нередко подвергаются сомнению и оспариванию. Работ, сравнивающих СТД и ПД с более высокой степенью доказательности (класса II — case control/cohort study и класса I — prospective randomized trial), не выполнялось. В 2013 г. проведено единственное исследование N. Chalouhi и соавт. [26], в котором сравнивались СТД и ПД в хирургии разорвавшихся аневризм. Исследование показало, что, несмотря на большую частоту осложнений при СТД, исходы лечения сопоставимы с исходами при использовании П.Д. Однако исследование было ретроспективным и проводилось без рандомизации и маскирования.

С момента открытия нейрохирургической клиники ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» (МКДЦ) в 2007 г. и до 2013 г. рутинным для клипирования аневризм ПЦВК являлся П.Д. За прошедшие 10 лет с использованием ПД выполнено 514 (91%) операций клипирования аневризм. С конца 2013 г. в практику отделения был внедрен СТД, и с его применением были прооперированы 49 (9%) пациентов. Так, в 2014—2016 гг. соотношение операций с использованием СТД и ПД составило примерно 1:10 соответственно.

Цель настоящего исследования — сравнение эффективности и безопасности супраорбитального трансбровного «keyhole»-доступа и птерионального доступа в хирургии аневризм ПЦВК и определение преимуществ и недостатков супраорбитального трансбровного «keyhole»-доступа при клипировании аневризм.

Исследование является сравнительным анализом эффективности и безопасности супраорбитального трансбровного и птерионального доступов в лечении пациентов с аневризмами ПЦВК. В качестве параметров эффективности рассматривали исходы лечения по шкале исходов Глазго (ШИГ) и степень удовлетворенности пациента косметическим результатом операции по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). В качестве параметров безопасности оценивали объем кровопотери, частоту вскрытия лобных пазух, частоту развития назальной ликвореи, частоту интраоперационных и послеоперационных (геморрагических и ишемических) осложнений (рис. 1).

Рис. 1. Схематичное изображение птерионального доступа (слева) и трансбровного супраорбитального доступа (справа).

В исследование были включены пациенты с аневризмами ПЦВК, прошедшие лечение в отделении нейрохирургии Межрегионального клинико-диагностического центра (Казань) в период с 2013 по 2016 г.

Критерии включения в исследование:

1) возраст 18—70 лет;

2) аневризмы ПЦВК, локализованные выше офтальмического сегмента внутренней сонной артерии до уровня А2 передней мозговой артерии и M3 средней мозговой артерии;

3) размеры аневризмы 3—20 мм;

4) степень тяжести менее IV по шкале Hunt—Hess;

5) степень выраженности субарахноидального кровоизлияния по шкале Fisher менее III;

6) открытое клипирование аневризмы с использованием ПД или СТД.

Решение о проведении открытого клипирования или эндоваскулярной окклюзии принималось коллегиально с участием нескольких нейрохирургов, невролога и интервенционного нейрорадиолога. Всем пациентам выполнялась мультиспиральная компьютерная ангиография или рентгеноконтрастная церебральная ангиография. Исходя из клинической картины заболевания и микроанатомии аневризмы, принималось решение о тактике хирургического лечения. В исследование были включены только те пациенты, которым выполнялось открытое клипирование аневризм. Операции выполнялись под общим эндотрахеальным наркозом. Все вмешательства были выполнены двумя нейрохирургами, имевшими к 2013 г. достаточный опыт хирургии аневризм головного мозга (не менее 70 операций). Интраоперационно проводили допплер-контроль кровотока в клипированной аневризме и магистральных артериях. После операции пациентов переводили в палату интенсивной терапии на 1 сут с целью мониторинга состояния. В первые 24 ч после операции выполнялась РКТ головы. Неврологический статус до и после операции оценивался одним и тем же штатным неврологом.

В медицинской информационной системе рутинно регистрировались следующие данные: возраст и пол пациента, тяжесть и выраженность САК по шкалам Hunt—Hess и Fisher, размер и локализация аневризмы, длительность операции, наличие ИОРА, объем кровопотери, частота вскрытия лобной пазухи и развития назальной ликвореи в послеоперационном периоде, наличие интраоперационных и послеоперационных осложнений, наличие геморрагических и ишемических осложнений по данным послеоперационной РКТ, исходы лечения по ШИГ и степень удовлетворенности пациента косметическим результатом операции по ВАШ. Спустя 3 мес пациенты приглашались на повторный осмотр для оценки состояния либо были опрошены по телефону.

Анализ проведен в два этапа. На первом этапе проводился сравнительный анализ субпопуляции пациентов, у которых использовался СТД (группа СТД), с субпопуляцией пациентов, прооперированных с помощью ПД (группа ПД). На втором этапе был выполнен субанализ соответствующих подгрупп СТД и ПД с использованием методологии случай—контроль. Суть метода заключается в подборе каждому пациенту из основной субпопуляции СТД («случай») пары из субпопуляции ПД по сходным параметрам: возрасту, полу, локализации и размеру аневризмы, тяжести состояния при поступлении по шкале Hunt—Hess, выраженности САК по шкале Fisher слепым методом (без учета результатов лечения). Таким образом контролировали потенциальное влияние исходных факторов на итоги лечения в двух группах. В этих условиях ожидали наиболее корректную сравнительную оценку эффективности и безопасности СТД с позиций доказательной медицины.

Статистический анализ данных выполнен с помощью программных расчетов на языке R (www.r-project.org). Для сравнения показателей использовались критерий χ2 и точный тест Фишера. Для проверки гипотезы о различиях распределений непрерывной случайной величины в двух группах применялся тест Вилкоксона—Манна—Уитни. Различия в выборках принимались статистически значимыми на уровне значимости p=0,05.

Результаты

Первый этап сравнительного анализа эффективности и безопасности СТД и ПД в хирургии аневризм ПЦВК

Изучены данные о результатах хирургического лечения аневризм ПЦВК у 166 пациентов (75 мужчин и 91 женщина от 31 года до 69 лет (средний возраст 51,2±10,2 года). Статистически значимых различий по возрасту и полу в группах СТД и ПД не выявлено (p=0,702 и p=0,9 соответственно). У 96 (57,8%) из 166 пациентов общей выборки наблюдался дооперационный разрыв аневризмы, и 70 (42,2%) пациентов имели неразорвавшиеся аневризмы. В группе ПД доля разорвавшихся аневризм статистически значимо была выше, чем в группе СТД (p=0,02), что отражает факт использования СТД при клинически менее тяжелом состоянии пациента (табл. 1).

Таблица 1. Клинические характеристики пациентов и характеристики аневризм в соответствующих подгруппах СТД и ПД на первом этапе исследования

Размеры и распределение аневризм по локализации также статистически не различались в обеих группах (p=0,25 и p=0,3 соответственно). Распределение разорвавшихся и неразорвавшихся аневризм по локализации было сопоставимо (p=0,5) (табл. 2).

Таблица 2. Характеристики аневризм в подгруппах групп СТД и ПД

Результаты первого этапа исследования представлены в табл. 3.

Таблица 3. Данные первого этапа анализа результатов лечения пациентов с аневризмами ПЦВК в группах СТД и ПД

Длительность операции при ПД в среднем была дольше, чем в группе СТД, на 10 мин (p=0,158). Интраоперационный разрыв аневризмы (ИОРА) произошел у 8 (16,3%) пациентов в группе СТД, среди которых 2 (4%) пациента были в остром периоде САК. В группе ПД ИОРА произошел у 15 (12,8%) пациентов (p=0,73). Разницы в локализации разорвавшихся во время операции аневризм (p=0,42) и их размерах (p=0,95) в обеих группах не было. Интраоперационная кровопотеря в группе ПД была в среднем на 100 мл больше, чем в группе СТД (p=0,000000000000006). Вскрытие лобной пазухи наблюдалось у 9 (18%) пациентов в группе СТД, однако ни у одного из них не было послеоперационной назальной ликвореи и инфекционных осложнений. При выполнении ПД лобная пазуха не вскрывалась. Эпилептические приступы в раннем послеоперационном периоде в группе СТД не наблюдались. В группе ПД у 11 (9,4%) пациентов наблюдались впервые возникшие генерализованные эпилептические приступы (p=0,035). Чаще эпилептические приступы развивались у пациентов после клипирования аневризм ПМА—ПСА. Нарастания двигательного неврологического дефицита в послеоперационном периоде не наблюдалось ни у одного пациента в группе СТД. Лишь у 2 (4%) пациентов в раннем послеоперационном периоде развились транзиторные психические нарушения. В группе ПД неврологический дефицит прогрессировал у 33 (28,2%) пациентов (p=0,003), среди которых психические нарушения развились у 7 (5,9%) пациентов. По результатам послеоперационной РКТ в группе СТД ишемических осложнений не наблюдалось, лишь у 1 (2%) пациента была выявлена пластинчатая субдуральная гематома в области краниотомии, не требовавшая хирургического вмешательства. В группе ПД после операции оболочечные и внутримозговые гематомы отмечены у 11 (9,4%) пациентов, 3 из них потребовали хирургического удаления (p=0,003). Исходы по ШИГ: в группе СТД наблюдались только благоприятные исходы (4—5 баллов), что статистически значимо отличало эту группу от группы ПД, где благоприятные исходы наблюдались у 112 (95,7%) пациентов, а неблагоприятные (3 балла) у 5 (4,3%) пациентов (p=0,0006). В группах СТД и ПД летальных исходов не было.

Данные катамнеза в группе СТД были доступны у 40 (81,6%) пациентов, в группе ПД у 77 (65,8%). Средний срок наблюдения составил 23,4±12,3 мес (от 3 до 38 мес) в группе СТД и 17,9±18,7 мес (от 3 до 31 мес) в группе ПД (p=0,09). Чувствительные нарушения в области доступа (супраорбитальная область) наблюдались у 7 (17,5%) пациентов в группе СТД. В группе ПД стойкая гипестезия в области шва и над швом в лобно-теменной области сформировалась у 17 (22,1%) пациентов (p=0,64). В группе СТД расстройства движения бровью в послеоперационном периоде наблюдались у 6 (15%) пациентов. В группе ПД у 4 (5,2%) пациентов в послеоперационном периоде возникли нарушения движений нижней челюстью (p=0,3) и у 7 (9%) пациентов появилась боль в области височно-нижнечелюстного сустава при жевании (p=0,09). Послеоперационная рана зажила первичным натяжением без инфекционных осложнений у всех пациентов в обеих группах. У всех пациентов был достигнут адекватный косметический результат операции, удовлетворяющий пациента и врача. Спустя 3 мес после операции пациенты дали оценку косметическим результатам по ВАШ. В группе СТД преобладала более высокая оценка по сравнению с ПД. В группе СТД средний балл по ВАШ составил 9,286±1, в группе ПД — 8,662±1 (p=0,01) (см. табл. 3).

Второй этап сравнительного анализа эффективности и безопасности СТД и ПД в хирургии аневризм ПЦВК с использованием методологии случай—контроль

Выборка пациентов. Поскольку в двух группах (СТД и ПД), отобранных в строгом соответствии с критериями включения и являющихся репрезентативными выборками пациентов исследуемой популяции, были выявлены статистически значимые различия как в исходных данных, так и в результатах лечения, был проведен статистический анализ эффективности и безопасности СТД с использованием методологии случай—контроль. Так, из 49 пациентов в группе СТД 37 пациентам удалось подобрать подгруппу сравнения в отношении 1:1. Статистически значимых различий по полу и возрасту в обеих подгруппах не было выявлено (p=0,957). В каждой из подгрупп 21 пациент был прооперирован по поводу разорвавшейся аневризмы и 16 пациентов по поводу неразорвавшейся аневризмы. Тяжесть состояния по шкале Hunt—Hess соответствовала I степени у 8 (21,6%) пациентов в каждой подгруппе, II степени — у 6 (16,6%) в подгруппе с СТД и у 7 (18,9%) в подгруппе с ПД, III степени — у 2 (5,4%) в подгруппе с СТД и у 1 (2,7%) в подгруппе с П.Д. Только 1 пациенту с III степенью по Hunt—Hess в подгруппе с СТД соответствовал пациент со II степенью по Hunt—Hess из подгруппы с ПД (p=0,574) (табл. 4).

Таблица 4. Клинические характеристики пациентов и характеристики аневризм в подгруппах СТД и ПД на втором этапе исследования по методу случай—контроль

Характеристики аневризм. В каждой из подгрупп у 2 (5,4%) пациентов аневризма локализовалась на ВСА, у 22 (59,5%) на ПМА—ПСА и у 12 (32,4%) на СМА. Множественная локализация аневризм наблюдалась только у 1 (2,7%) пациента (ПМА и СМА) в обеих подгруппах. Средний размер аневризм в подгруппе с СТД составил 6,77±2,78 мм, в группе с ПД — 6,21±2,72 мм (p=0,253) (см. табл. 4).

Результаты второго этапа исследования представлены в табл. 5.

Таблица 5. Данные второго этапа анализа результатов лечения пациентов с аневризмами ПЦВК в группах СТД и ПД (метод случай—контроль)

Средняя длительность операции в подгруппе группы СТД составила 145,0±32,8 (90—210) мин, в подгруппе группы ПД — 153,5±47,9 (85—300) мин (p=0,778). ИОРА наблюдался у 5 (13,5%) пациентов в подгруппе с СТД (у 4 — с разорвавшейся аневризмой) и 6 (16,2%) пациентов в подгруппе с ПД (у 5 — с разорвавшейся аневризмой) (p=1). Средняя кровопотеря в подгруппе с СТД составила 111,8±76,7 мл (30—350 мл), а в подгруппе с ПД — 227,8±112,0 мл (100—550 мл). В результате анализа установлено, что кровопотеря в подгруппе с СТД была в 2 раза ниже (p=0,000000007) (рис. 2).

Рис. 2. Объем интраоперационной кровопотери в операциях с использованием птерионального и трансбровного супраорбитального доступов.

При ИОРА наблюдалась кровопотеря 87,0±30,7 мл (80—350 мл) в подгруппе с СТД и 188,1±59,4 мл (50—500 мл) в подгруппе с ПД (p=0,0000000002). Вскрытие лобной пазухи наблюдалось у 6 (16,2%) пациентов в подгруппе с СТД. В подгруппе с ПД лобная пазуха не вскрывалась (p=0,0008). Назальной ликвореи не наблюдалось ни у одного из пациентов в этих подгруппах. Эпилептических приступов в раннем послеоперационном периоде в подгруппе СТД не было. В подгруппе с ПД у 2 (5,4%) пациентов впервые развились генерализованные эпилептические приступы (p=0,493). Нарастания двигательного, чувствительного и речевого неврологического дефицита в послеоперационном периоде не наблюдалось ни у одного пациента в группе СТД. Только у 2 (5,4%) пациентов с аневризмами ПМА—ПСА развились транзиторные психические нарушения. В подгруппе с ПД у 3 (8,1%) пациентов произошло нарастание неврологического дефицита (p=0,115). По данным РКТ-контроля после операции, в подгруппе с СТД только у 1 (2,7%) пациента развилась пластинчатая субдуральная гематома, не требовавшая хирургического лечения. В подгруппе с ПД геморрагические осложнения, не требовавшие хирургического лечения, наблюдались у 7 (18,9%) пациентов (p=0,0557). Исходы лечения (по шкале исходов Глазго) на момент выписки: в подгруппе с СТД наблюдались только благоприятные исходы хирургического лечения (4 и 5 баллов); в подгруппе с ПД у 2 (5,4%) пациентов наблюдалась тяжелая инвалидизация (3 балла), у 5 (13,5%) — 4 балла и у 30 (81,1%) — 5 баллов (p=0,063). Однако в подгруппе разорвавшихся аневризм группы СТД у 16 (100%) пациентов наблюдалось только хорошее восстановление (5 баллов), поэтому исходы статистически значимо и благоприятно отличались от аналогичной категории у пациентов с разорвавшимися аневризмами группы ПД (n=16), в которой у 2 (12,5%) пациентов наблюдалась глубокая инвалидизация (3 балла) и у 14 (87,6%) пациентов — хорошее восстановление (p=0,043). Летальных исходов в соответствующих подгруппах не наблюдалось.

Данные катамнеза были доступны у 28 (75,6%) пациентов в подгруппе с СТД и у 22 (59,4%) пациентов в подгруппе с П.Д. Средний срок катамнестического наблюдения составил 23,4±12,3 мес (от 3 до 38 мес) для подгруппы с СТД и 17,9±18,7 мес (от 6 до 31 мес) для подгруппы с ПД (p=0,09). Статистически значимых различий по частоте развития чувствительных расстройств в области вмешательства в подгруппе с СТД — у 5 (18,5%) пациентов) и в подгруппе с ПД — у 3 (18,2%) пациентов не выявлено (p=0,715). Средняя субъективная оценка удовлетворенности лечением по ВАШ в группе СТД оказалась статистически значимо выше (9,4±1 балл), чем в группе ПД (8,8±1 балл) (p=0,01).

Обсуждение

Для клипирования аневризм ПЦВК традиционно используется птериональный доступ, эффективность и безопасность которого были показаны во многих исследованиях [1—4]. Стремление минимизировать травматичность операций и осложнения, связанные с ними, подтолкнуло нейрохирургов к созданию более щадящих «keyhole»-доступов [27—31]. Супраорбитальный трансбровный «keyhole»-доступ стал активно применяться с конца XX века, и многие авторы описывали успешный опыт его применения при клипировании аневризм [5—23]. Наибольшим опытом его использования обладают A. Pernezcky и R. Reish, которые первыми научно обосновали и подробно описали технику выполнения супраорбитальной краниотомии через разрез брови и стали активно продвигать концепцию «keyhole»-хирургии. Благодаря своим фундаментальным работам они признаны основоположниками супраорбитальной «keyhole»-хирургии, положившими начало распространению этой техники по всему миру. В 2011 г. в журнале «Neurosurgery» вышла их значительная работа о результатах лечения 1000 пациентов с аневризматической болезнью головного мозга с использованием этого доступа за прошедшие 20 лет [32].

В нашем исследовании выполнено 49 операций клипирования аневризм с использованием СТД и 117 операций с использованием П.Д. На первом этапе исследования сравнивались две группы пациентов, единственным статистически значимым базовым отличием между которыми было наличие большего количества разорвавшихся аневризм в группе ПД, что косвенно говорит об использовании СТД при клинически менее тяжелом состоянии пациентов. В результате первого этапа исследования выявились статистически значимые различия, а именно лучшие результаты операций (более высокие характеристики эффективности и безопасности) в группе СТД по величине операционной кровопотери (p=0,0000002), частоте развития послеоперационного неврологического дефицита (p=0,003), частоте появления эпилептических приступов (p=0,035), частоте геморрагических осложнений (p=0,003) и исходам лечения по ШИГ (p=0,01).

В ходе второго этапа исследования сравнивались попарно идентичные по исходным характеристикам подгруппы пациентов, прооперированных с использованием СТД и П.Д. Такой подход позволил контролировать влияние ряда исходных факторов на эффективность и безопасность сравниваемых хирургических доступов. В ходе анализа результатов эффективности и безопасности была определена статистически значимо меньшая величина кровопотери при использовании СТД (p=0,0000002) — в среднем объем кровопотери в группе СТД был на 100 мл меньше, что можно расценивать как показатель большей безопасности этого доступа (см. рис. 2). Другие факторы, такие как ИОРА (p=1), развитие неврологического дефицита (p=0,115), эпилептических приступов (p=0,493) и геморрагических осложнений (p=0,0557), чаще наблюдались в группе ПД, однако без статистически значимых различий между подгруппами. Исходы лечения пациентов в обеих подгруппах групп СТД и ПД были преимущественно благоприятными и статистически не различались (p=0,063). Единственным значимым отрицательным отличием СТД являлось вскрытие лобной пазухи (p=0,0008), однако к инфекционным осложнениям и назальной ликворее вскрытие лобной пазухи в наших наблюдениях не приводило.

Несмотря на расположение разреза на видимой части лица, СТД, как правило, дает хороший косметический результат с едва заметным рубцом, скрытым бровью (рис. 3).

Рис. 3. Косметический результат спустя 3 мес после операций с использованием трансбровного супраорбитального доступа.
Средняя субъективная оценка удовлетворенности лечением по ВАШ в группе СТД оказалась статистически значимо выше (9,4±1 балл), чем в группе ПД (8,8±1 балл) (p=0,01). Более того, у пациентов, прооперированных с использованием СТД, не развивается атрофия височной мышцы, как это нередко наблюдается у пациентов после применения П.Д. Дефект черепа в области виска всегда остается незаметным, поскольку закрывается височной мышцей. Онемение надбровной области и обездвиживание брови практически во всех случаях регрессируют в течение 3 мес. Статистически значимых различий в частоте чувствительных расстройств в области вмешательства в группе с СТД (онемение у 5 (18,5%) пациентов) и в группе с ПД (онемение у 3 (18,2%) пациентов) не выявлено (p=0,715).

Аневризмы ПМА—ПСА являются наиболее подходящими для клипирования через СТД, так как он обладает выгодной ориентированностью по отношению к комплексу сосудов передних мозговых артерий. Благодаря тому что СТД выполняется более медиально, чем ПД, хорошо открываются обзору передняя соединительная артерия, А1 и А2 сегменты ПМА как ипси-, так и контралатеральной стороны (рис. 4, 5).

Рис. 5. Интраоперационная микрохирургическая картина комплекса сосудов передней мозговой артерии и аневризмы передней соединительной артерии при использовании правостороннего трансбровного супраорбитального доступа. Слева — до клипирования аневризмы, справа — после клипирования аневризмы.
Рис. 4. Интраоперационная микрохирургическая картина комплекса сосудов передней мозговой артерии и аневризмы передней соединительной артерии при использовании левостороннего трансбровного супраорбитального доступа. Слева — до клипирования аневризмы, справа — после клипирования аневризмы.

Аневризмы ВСА, купол которых располагается на латеральной стенке ВСА и бифуркации ВСА, являются наиболее подходящими для клипирования при использовании СТД. Когда купол аневризмы располагается на задней или медиальной стенке ВСА, полностью визуализировать и адекватно клипировать аневризму практически невозможно. Поскольку СТД имеет переднемедиальное расположение, то часть супраклиноидного сегмента ВСА остается закрытой малым крылом и передним наклоненным отростком, что уменьшает отрезок ВСА для проксимального контроля.

Аневризмы СМА, купол которых смотрит вперед или латерально, не представляют сложностей для клипирования. Если купол аневризмы смотрит назад, имеет широкую шейку и при длинном М1 сегмента СМА, предпочтительным является ПД, когда есть возможность широко раскрыть сильвиеву щель и увеличить угол обзора с латеральной стороны. Поэтому перед операцией необходимо внимательно проанализировать ангиограммы для решения вопроса о выборе доступа.

При клипировании аневризм ПЦВК мы рекомендуем широко вскрывать арахноидальные цистерны зрительного нерва, зрительной хиазмы, внутренней сонной артерии, раскрывать сильвиеву щель и тщательно разводить арахноидальные спайки. Эти приемы позволяют значительно увеличить обзор и пространство для манипуляций. Также желательно иметь длинные и тонкие инструменты с тубусным стержнем.

В ряде исследований показано, что угол обзора при СТД не меньше, чем при ПД, однако не возникает сомнений, что чем меньше размер трепанационного окна, тем меньше пространство для манипуляций [33—39]. Руки хирурга работают в одном направлении и одной плоскости в отличие от более широких доступов, где руки хирурга могут располагаться в разных плоскостях. Следовательно, хирургу может быть неудобно манипулировать в ране, особенно в ситуациях ИОРА. Нужно учитывать, что установка второго аспиратора в операционное поле во время разрыва аневризмы может быть затруднительной. Поэтому мы рекомендуем использовать данный доступ только опытным хирургам, которые неоднократно справлялись с ситуацией ИОРА. Для хирургов, которые хотят включить СТД в свою практику, мы рекомендуем начинать с исполнения этого доступа на кадаверном материале, а следующим этапом на пациентах — с уменьшения размеров краниотомии при классических доступах, когда всегда можно расширить трепанационное окно, если СТД оказался неадекватным.

Результаты нашего исследования демонстрируют эффективность и безопасность СТД, не уступающие таковым при использовании П.Д. Кроме того, в ходе исследования было отмечено, что в группе СТД, несмотря на отсутствие статистической значимости, наблюдается тенденция к уменьшению некоторых осложнений, присущих П.Д. Данный факт обусловливает необходимость повторять подобные исследования на более крупной выборке.

Заключение

СТД является адекватным доступом для клипирования аневризм ПЦВК, в особенности аневризм ПМА—ПСА и СМА, по показателям эффективности и безопасности не уступающим птериональному доступу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: arsenicus@yandex.ru

Комментарий

Перед обсуждением темы миниинвазивных хирургических операций у больных с аневризмами артерий головного мозга в первую очередь надо дать определение слову «инвазия». Термин «инвазия» (invasion) имеет латинское происхождение и означает нападение, вторжение и соответственно — повреждение чего-то. Поэтому когда говорится «миниинвазивное хирургическое вмешательство», имеется в виду хирургическое вмешательство с минимальной травмой. Для осуществления нейрохирургического вмешательства у больного с патологией артерий головного мозга в первую очередь следует осуществить доступ к этой патологии, т.е. выполнить трепанацию черепа. Поэтому, говоря о миниинвазивном хирургическом вмешательстве, мы имеем в виду минимальную травму не только мягких тканей и костей головы пациента, но и всех тканей и структур, с которыми контактирует хирург во время операции. Трепанация черепа является самым начальным этапом хирургического вмешательства, технически не самым сложным, но вместе с тем играющим весьма важную роль в успешном достижении конечной цели — выключении аневризмы из кровотока.

Миниинвазивная методика — это комплекс мер, применяемых и до операции, и на всех этапах хирургического вмешательства. Если хотите, это целая философия в подходе к хирургическому лечению пациента, поэтому не следует ставить знак равенства между сверхмалым размером трепанационного окна и миниинвазивным методом клипирования аневризм в целом. Или, если исходить от обратного, небольшие, но достаточные для достижения поставленной задачи трепанационные окна в проекции сильвиевой щели мозга не исключают миниинвазивного принципа операции. Термин «миниинвазивная методика» стал применятся относительно недавно и в первую очередь был связан с появлением альтернативы микрохирургическому клипированию аневризм — внедрению в нейрохирургию методики эндовазальной окклюзии полости аневризм вначале разъединяющимися баллон-катетерами по методу проф. Сербиненко (1973), а затем микроспиралями Гуглиеммы (1991). Что же касается поиска способов причинения минимальной травмы больному (миниинвазивного подхода) при хирургическом выключении аневризм из кровотока, то этот подход существовал всегда, со дня первых попыток хирургического лечения аневризмы. Все технические усовершенствования в нейрохирургии, начиная с дооперационной диагностики мельчайших деталей патологии сосудов головного мозга (в первую очередь это касается современных методов нейровизуализации), применения микрохирургического метода, операционной оптики и микроинструментария, методов интраоперационного контроля выключения аневризм из кровотока и сохранности проходимости артерий (контактная допплерография, флоуметрия и интраоперационная флюоресцентная ангиография), направлены на минимизацию хирургической травмы, а говоря проще — хирургических ошибок. Обобщая, можно сказать, что стремление и поиск путей минимизации хирургической травмы являются основой прогресса всей хирургии вообще и хирургии аневризм в частности.

В ИНХ наиболее часто применяются супраорбитальный и латеральный супраорбитальный доступы с небольшими трепанационными окнами (в 4 раза меньшего размера по сравнению с предложенным в 1975 г. Ясаргилем птериональным доступом) и очень редко мини-птериональные, чаще при небольших асимптомных аневризмах.

Идея применения сверхмалых трепанационных окон в нейрохирургии, и в частности при микрохирургическом лечении больных с аневризмами головного мозга, возникла в 70-х годах XX века и периодически реанимируется. Эта идея держалась на авторитете отдельных известных нейрохирургов за границей и у нас в стране и на узком круге их учеников, которые, как правило, работали вместе с ними в одном учреждении. В эти периоды активизации данной темы делались доклады на нейрохирургических форумах, публиковались статьи и монографии.

В дальнейшем направление сверхмалых трепанаций теряло последователей и со временем предавалось забвению. Микрохирургические операции на аневризмах головного мозга относятся к разделу нейрохирургии высоких рисков. Они связаны с риском разрыва аневризм и массивного кровотечения. Соблюдение всех известных мер предосторожности не гарантирует исключения этого опасного осложнения. Наиболее эффективным из них является выделение несущей аневризму артерии и готовность ее временного выключения из кровотока в случае возникшего массивного кровотечения при разрыве аневризмы. Но кровотечение может возникнуть и на раннем этапе операции, до выделения артерии и визуализации аневризмы. В этой ситуации хирург вынужден делать энцефалотомию, т.е. идти на источник кровотечения через разрез вещества головного мозга. Возможно ли это сделать через сверхмалое трепанационное окно? Весьма сомнительно. Кроме того, применение всех современных нейровизуализационных комплексов не гарантирует отсутствия каких-либо анатомических сюрпризов, выявляемых непосредственно во время операции, которые могут трансформировать так называемую «штатную» хирургическую ситуацию в технически сложную проблему. По данным ИНХ, ИОРА и кровотечения в совокупности с теми или иными анатомическими особенностями, которые усложняют клипирование аневризм, составляют 20—25%. В этих условиях сверхмалое краниотомическое окно только усложнит ситуацию.

Так почему же все-таки периодически реанимируется идея сверхмалых трепанаций в хирургии аневризм головного мозга? Нас не устраивает модифицированный птериональный доступ, осуществляемый через небольшие супраорбитальные и латеральные супраорбитальные краниотомии? Нет, они вполне адекватны, анатомичны и удобны. Конечно, речь идет о стандартных ситуациях, а при сложных и нестандартных аневризмах сверхмалые трепанации вообще не могут обсуждаться.

Уменьшение послеоперационной кровопотери за счет сверхмалых трепанаций? Разница в кровопотере у больного при супраорбитальном и латерально-супраорбитальном варианте костно-пластической трепанации и при сверхмалых трепанациях настолько ничтожна, что ее можно не учитывать.

Может быть, клипирование аневризм через сверхмалые трепанационные окна изначально технически очень сложны и не каждому нейрохирургу это под силу? Да, хирургия аневризм головного мозга действительно непростая область нейрохирургии, но тем не менее сотни нейрохирургов за границей и у нас в стране успешно выполняют эти операции на высоком уровне и с хорошими результатами. Если бы операции клипирования аневризм через сверхмалые трепанационные окна в проекции птериона или трансбровные и транспальпебральные трепанации имели безусловные преимущества, согласитесь, что хотя бы десятки из этих сотен нейрохирургов стали бы их широко применять.

Как уже отмечалось, история клипирования аневризм через сверхмалые трепанации достаточно стара. Безусловно, простые по своей анатомии аневризмы передних отделов виллизиева круга можно клипировать через сверхмалые трепанационные окна в области сильвиевой щели или супраорбитальной области. Вызывает сомнение возможность во всех случаях выявлять такие простые по анатомии аневризмы до операции. И конечно, очень сомнительна целесообразность выполнения подобных операций у больных в остром периоде САК, где риск послеоперационных разрывов аневризм существенно выше.

Окружающая нас природа развивается по законам эволюции, частью которой является прогресс. Это лежит в основе развития и науки, и хирургии. Процесс эволюции обмануть невозможно. Все то, что имеет объективное преимущество, находит своих сторонников и получает развитие. Почему мы подчеркиваем — «объективное преимущество»? Исследователи, ученые, и в том числе хирурги, увлеченные своим делом, захваченные сверхидеей, могут искренне в чем-то заблуждаться, отрываются от реальности и теряют способность критически оценивать результаты либо стараются доказать, что они и это могут, в частности могут клипировать аневризмы через сверхмалые трепанационные окна. Но есть элементарный рационализм, который ставит перед нами вопрос: надо ли это делать?

Ш.Ш. Элиава (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail