Московская нейрохирургия: клиника — институт — Национальный центр

15 февраля 1929 г. в клинике Государственного рентгеновского института в Москве на ул. Солянка Н.Н. Бурденко и ассистентами Б.Г. Егоровым и Е.М. Россельсом была выполнена первая плановая нейрохирургическая операция, которая положила начало формированию Института нейрохирургии — Национального центра. Сегодня, спустя 90 лет, наше учреждение относится к крупнейшим нейрохирургическим центрам России и Европы.

Выполняя постановление Малого Совнаркома РСФСР № 50 от 29 мая 1928 г., хирург Николай Бурденко (1876—1946) (рис. 1)

Приказ Народного комиссариата здравоохранения РСФСР о создании этого Института был подписан 2 января 1932 г. В полной мере деятельность Института развернулась весной 1934 г., когда он получил собственное здание и статус Центрального нейрохирургического института (ЦНХИ).

К важным его характеристикам относилась комплексность структуры с включением различных специалистов, исследовательских лабораторий и мощной клинической базы (в 30-е годы насчитывалось 150 нейрохирургических коек). Это позволяло изучать патологию и осуществлять хирургические вмешательства по всем основным направлениям нейрохирургии (нейроонкология, нейротравма, гидроцефалия, эпилепсия, паразитарные заболевания ЦНС и др.) [1].

Сотрудничество Н.Н. Бурденко и В.В. Крамера способствовало быстрому клиническому и научному росту молодого коллектива единомышленников.

Нейрохирурги Б.Г. Егоров, А.А. Арендт, К.Г. Тэриан, С.С. Брюсова, Л.А. Корейша, А.А. Шлыков, Л.С. Кадин и А.И. Арутюнов, неврологи М.Ю. Рапопорт, Ю.В. Коновалов, Л.О. Корст, А.Я. Подгорная и С.М. Блинков, патофизиологи Б.Н. Клоссовский и В.А. Неговский, нейроморфолог Л.И. Смирнов, нейрофизиолог П.К. Анохин, психиатр А.С. Шмарьян, нейрорентгенолог М.П. Копылов, нейропсихолог А.Р. Лурия и другие стали костяком советской нейрохирургии и основоположниками различных разделов и направлений новой нейронауки.

Институт имел четыре сектора (хирургический, морфологический, неврологический и физиологический) и ряд лабораторий и отделений.

В 1931 г. Б.Г. Егоров и М.Б. Копылов выполнили первую в СССР каротидную ангиографию [2]. В 1934 г. при Институте создали Нейрохирургический совет, явившийся прообразом общества нейрохирургов страны. В 1937 г. силами Н.Н. Бурденко был основан профессиональный журнал «Вопросы нейрохирургии», второй в мире после «Zentrablatt fur Neuro-Chirurgie».

В 1936 г. приказом Наркомздрава СССР при ЦНХИ организована лаборатория специального назначения по проблеме восстановления жизненных процессов при явлениях, сходных со смертью. Ее возглавил В.А. Неговский, заложивший при поддержке Н.Н. Бурденко основы реаниматологии.

В 1938 г. на базе ЦНХИ была открыта кафедра нейрохирургии Центрального института усовершенствования врачей, которую возглавил Н.Н. Бурденко. А в конце 30-х годов Н.Н. Бурденко смог утверждать, что советские нейрохирурги владеют всеми современными хирургическими вмешательствами на нервной системе.

В августе 1941 г. Н.Н. Бурденко назначили главным хирургом Красной армии. Многие сотрудники института ушли на фронт. Они возглавили нейрохирургические группы в отдельных ротах медицинского усиления, а некоторые из них — хирургическую службу фронтов и армий. В условиях боевых действий разрабатывались новые методы лечения огнестрельных черепно-мозговых ранений и их осложнений; среди них — интракаротидное введение антибиотиков и сульфаниламидов при церебральных нагноительных процессах.

Осенью 1941 г., когда над Москвой нависла угроза захвата города, специалисты Института были эвакуированы в тыл. В Казани лечением раненых руководили А.А. Арендт и М.Ю. Рапопорт. В Уфе эвакогоспиталь «Голова» возглавил Б.Г. Егоров.

Сам Институт нейрохирургии, хотя в нем осталось всего 6 врачей, продолжал работать в осажденной Москве под руководством Б.Н. Клоссовского.

С осени 1942 г., когда в Москву из Казани были переведены А.А. Арендт и М.Ю. Рапопорт, в Институте было организовано отделение на 150 коек для лечения раненых бойцов и командиров Красной армии.

Летом 1943 г. в Москву из Уфы вернулся Б.Г. Егоров с группой сотрудников, и 1000-коечный госпиталь 5016 стал клинической базой Института.

Московский институт нейрохирургии достойно выдержал тяжелые испытания военных лет.

В 1947 г. директором Института назначается проф. Б.Г. Егоров (рис. 3).

После войны главными проблемами, которыми занимались ученые Института нейрохирургии, являлись последствия и поздние осложнения боевой травмы нервной системы [3]. Теоретическим и методологическим базисом исследований клиницистов служило разработанное Л.И. Смирновым учение о травматической болезни головного мозга [4].

Получают развитие исследования по церебральной онкологии, гидроцефалии, воспалительным заболеваниям головного мозга, опухолям спинного мозга и др. [5, 6].

В Институте возникают новые направления в нейрохирургии и в нейронауках, организуются новые клинические отделения. В декабре 1946 г. по инициативе А.А. Арендта открывается первое в СССР отделение детской нейрохирургии, что послужило основой для формирования этого важного раздела нашей дисциплины, учитывающего в полной мере возрастные особенности нейрохирургической патологии у педиатрического контингента.

В послевоенные годы в Институте развертываются электрофизиологические исследования под руководством В.С. Русинова и В.Е. Майорчик. Изучается электрическая активность коры мозга и подкорковых ядер на открытом мозге во время нейрохирургических операций — электрокортикография и электросубкортикография [7].

В 40-е годы в Институте рождается новая нейронаука — нейропсихология. Ее создатель А.Р. Лурия изучил мозговые механизмы высших корковых функций человека и их нарушения при очаговых поражениях больших полушарий. Монография А.Р. Лурия «Травматическая афазия» (1947) была переведена на английский язык и получила большой резонанс в мире [8, 9]. А.С. Шмарьян развивает нейропсихиатрию [10].

В 50—60-х годах М.А. Барон разрабатывает учение о строении и функциях мягких оболочек мозга. Применяя трахиоскопию, пленчатые препараты и полидиапазонную электронную микроскопию, ученый создает стереоморфологию оболочек мозга, впервые выявляя при этом морфологически и функционально различные системы ликвороносных каналов и субарахноидальных ячей [11].

В 1951 г. С.М. Блинков создает лабораторию нейрохирургической анатомии и экспериментальной неврологии. Рождается новое направление в нейронауках — количественная нейроанатомия и неврология. Монография «Мозг человека в цифрах и таблицах» (1964), в дальнейшем изданная на английском и немецком языках, стала классической для изучения зависимости сохранности функций тех или иных церебральных образований от количества в них нервных клеток [12, 13]. С.М. Блинков получает диплом № 399 на открытие.

Э.И. Кандель организует в Институте в 1958 г. первую в стране группу функциональной и стереотаксической нейрохирургии [14].

М.Ш. Промыслов в 60-е годы в эксперименте раскрывает механизмы нарушений энергетического обмена при черепно-мозговой травме [15].

Заслугой Б.Г. Егорова как директора Института явилось сосредоточение в Институте выдающихся ученых и привлечение талантливой молодежи (Н.Я. Васин, Г.А. Габибов, Э.И. Кандель, Ф.М. Лясс, Ф.А. Сербиненко, С.Н. Федоров, Ю.М. Филатов, А.Н. Коновалов и др.), которая в дальнейшем достойно развивала отечественную и мировую нейрохирургию [14, 16—18].

В мае 1964 г. директором Института нейрохирургии становится проф. А.И. Арутюнов (рис. 4)

Развитие нейрохирургии потребовало организации в Институте анестезиологической и реанимационной службы (В.И. Салалыкин, Г.А. Рябов, А.З. Маневич) [17].

В 1974 г. создается группа реабилитации нейрохирургических больных под руководством В.Л. Найдина [20].

В конце 70-х годов А.В. Лившиц организует при Институте Всесоюзный центр спинальной нейрохирургии и разрабатывает методы радиочастотной стимуляции регенеративных процессов при повреждениях спинного мозга [21].

В 70-е годы происходит внедрение в практику новых нейрохирургических технологий, прежде всего микрохирургии и эндоваскулярной хирургии. Ф.А. Сербиненко завершает многолетние испытания созданного им управляемого баллон-катетера и в 1970 г. успешно производит первую реконструктивную эндоваскулярную операцию при каротидно-кавернозном соустье. После публикации в 1974 г. статьи в «Journal of Neurosurgery» эндоваскулярная хирургия Ф.А. Сербиненко получает всеобщее признание, утверждая мировой приоритет ее создателя и Московского института в целом в разработке нового перспективного направления в нейрохирургии [18, 22].

Расширяются связи с зарубежными коллегами. Делегации советских нейрохирургов начинают регулярно принимать участие в международных мероприятиях.

В 1975 г. директором Института избирается проф. А.Н. Коновалов [23—33].

Институт добивается значительных результатов в хирургическом лечении опухолей труднодоступной локализации — ствола мозга, III желудочка, пинеальной области. В 90-е годы развивается хирургия основания черепа. Этому способствовали нейровизуализационные технологии и разработка базальных доступов на основе тщательного изучения микрохирургической анатомии в специальной лаборатории. В практику краниофациальной хирургии внедряется интраоперационная идентификация III, IV, VI черепных нервов, а также эндоваскулярная эмболизация сосудов.

Разработаны и широко используются интраоперационные методы картирования головного мозга, навигации, флуоресценции. Применяется шунтирование сильвиевого водопровода, когда этого требуют особенности расположения удаляемых опухолей [29, 30, 32].

Проводится комплексное изучение биологических закономерностей роста глиом. Разработан алгоритм иммуногистохимической дифференциальной диагностики опухолей нервной системы различного гистогенеза с использованием широкой панели антител. На основании данных иммуногистохимии, электронной микроскопии и генетических особенностей опухолей предложены новые классификационные принципы ряда новообразований нервной системы.

Ф.А. Сербиненко в 1985 г. открывает первое в мире отделение эндоваскулярной нейрохирургии и создает свою школу. К нему приезжают для знакомства с новыми методами нейрохирурги из США и Европы.

Создается новое клиническое отделение для изучения черепно-мозговой травмы и ее последствий. Его возглавил А.А. Потапов [34, 35]. Была разработана патогенетическая классификация острой черепно-мозговой травмы и ее последствий, изучена эпидемиология нейротравмы в СССР, разносторонне исследовано диффузное аксональное повреждение мозга, внедрены в практику системы реконструктивной и минимально инвазивной хирургии тяжелой посттравматической патологии черепа и головного мозга [34, 36—45]. Итоги комплексных разработок были обобщены в трехтомном фундаментальном «Клиническом руководстве по черепно-мозговой травме» (1998—2002) [28].

Активно развиваются в Институте детская нейрохирургия, функциональная нейрохирургия, эндоскопическая нейрохирургия и ряд других направлений [38, 46—51].

В 2005 г. в специально построенном подземном корпусе был открыт крупнейший в Восточной Европе центр стереотаксической радиотерапии и радиохирургии, располагающий современной аппаратурой (гамма-нож, кибер-нож, другие электронные ускорители) [52].

Всесторонне изучены нейровизуализационная семиотика и дифференциальная диагностика очаговых поражений центральной нервной системы, что отражено в 4-томном руководстве по нейрорадиологии (2008—2012) [53]. Предложены и внедрены в практику нейрофизиологические методики идентификации различных структур нервной системы и отслеживания их состояния во время операций. Исследования сотрудников Института, проводимые с использованием уникальных возможностей операций на мозге и комплексного мониторинга, существенно обогатили современную физиологию и патофизиологию гипоталамо-гипофизарной области и ствола мозга человека [54—56].

Был построен 14-этажный нейрохирургический корпус площадью 44 436 м², оснащенный современной диагностической, лечебной, вычислительной и вспомогательной техникой. По существу, в 1999 г. стал функционировать новый Институт, разительно отличающийся по дизайну и комфорту для больных и медицинского персонала от условий в старых зданиях.

В 2014 г. директором НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко избран проф. А.А. Потапов. В 2015 г. Институт преобразован в Национальный исследовательский центр нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, который возглавил нейрохирургическую службу России (рис. 5).

Центр располагает 300 койками, равномерно распределенными между 10 клиническими отделениями. В штате 22 профессора, 97 научных сотрудников и 166 врачей различных специальностей. В структуру Центра входят 4 онкологических, 2 сосудистых, 2 детских отделения, а также отделение нейротравмы и отделение позвоночно-спинномозговой патологии. Имеется нейрореанимационный блок на 40 коек. В настоящее время функционирует 20 операционных, в том числе оснащенные интраоперационными КТ и ангиографическими установками. Ежегодно осуществляется около 9000 операций на головном и спинном мозге, черепе и позвоночнике, а также на периферических нервах с показателем послеоперационной летальности 0,57%.

Доминируют микрохирургические вмешательства по поводу опухолей головного мозга, среди которых большой удельный вес имеют новообразования труднодоступной локализации. Серии наблюдений Центра по опухолям ствола, пинеальной области, III желудочка являются одними из крупнейших в мировой нейрохирургии [29, 30, 57].

Накоплен колоссальный опыт (свыше 5 тыс. наблюдений) по эндоскопическому эндоназальному удалению аденом гипофиза, а также хордом ската [58—62].

Развита педиатрическая нейрохирургия, включая весь спектр опухолей головного и спинного мозга, гидроцефалии, а также реконструктивных операций на черепе [63—65]. Особо отметим превентивные вмешательства у младенцев при клинически асимптомных новообразованиях с хорошим отдаленным катамнезом. Опыт Центра по дифференцированному лечению краниофарингеом является крупнейшим в мире (свыше 4 тыс. наблюдений).

Широко применяются все модификации прямых и эндоваскулярных операций при аневризмах и АВМ головного мозга [66—68]. Центру принадлежит самое большое в мире количество наблюдений (около 2000) эндоваскулярного выключения АВМ и дуральных фистул спинного мозга [69]. Усовершенствованы хирургические вмешательства для реконструкции брахиоцефальных сосудов при их окклюзии и иной патологии [70, 71].

Разработаны оригинальные доступы, используемые для тотального удаления гигантских краниофациальных опухолей и парастволовых новообразований [72, 73].

Применяется весь современный спектр минимально инвазивной, эндоскопической, стабилизирующей и реконструктивной хирургии при патологии спинного мозга и позвоночника [51, 74—76].

Развито направление конгруэнтой краниопластики обширных и особо сложных дефектов черепа с использованием компьютерного моделирования, стереолитографии и других аддитивных технологий, а также новых пластических материалов [34, 38].

Осуществляются хирургия фармакорезистентной эпилепсии и различные методы стимуляционной, моделирующей и противоболевой функциональной нейрохирургии [65].

Мощное нейрорадиологическое отделение, лаборатории электрофизиологии, ультразвуковых исследований, патоморфологии, нейрохирургической анатомии и другие работают совместно с клиницистами над изучением прикладных и фундаментальных проблем нейронаук [22, 40, 77—87].

Институт постоянно расширяется: в 2017 г. введены в строй новый операционный блок, отделение позитронно-эмиссионной томографии, учебный и исследовательский корпуса, конференц-зал на 550 мест.

Сегодня научный и технологический потенциал Центра позволяет создать на его базе новое структурное подразделение — Институт нейронаук и технологий.

Центр нейрохирургии несет ответственность за развитие нейрохирургии и современную организацию нейрохирургической службы в Российской Федерации. Он всегда оказывал и оказывает помощь пострадавшим в естественных и технологических катастрофах (Арзамас, 1988; Армения, 1988; Башкирия, 1989, и др.), а также в локальных конфликтах.

Институт стоял у истоков общественных нейрохирургических организаций. В 1948 г. возникли Ленинградское и Московское научные общества нейрохирургов и в том же году на основе их объединения создано Всесоюзное научное общество нейрохирургов.

В 1971 г. Московский институт организовал в столице I Всесоюзный съезд нейрохирургов. В дальнейшем были проведены II, III и IV Всесоюзные съезды нейрохирургов.

После распада СССР была создана Ассоциация нейрохирургов России (1995).

В 50-е годы посланец Московского института К.Г. Тэриан создает в Будапеште Венгерский институт нейрохирургии, а А.И. Арутюнов и М.А. Салазкин — нейрохирургическую клинику в Пекине. В аспирантуре и докторантуре Института обучаются нейрохирурги и смежные специалисты из многих стран.

Становится заметным влияние нейрохирургов СССР, а затем России в деятельности Всемирной федерации (WFNS) и Европейской ассоциации (EANS) нейрохирургических обществ. А.И. Арутюнова, А.Н. Коновалова, Э.И. Канделя последовательно избирают вице-президентами WFNS.

EANS поручает Институту нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко организацию IX Европейского конгресса нейрохирургов, который с блеском прошел в Москве в июне 1991 г. Этот опыт получил признание, и в дальнейшем Институт, а теперь Центр, почти ежегодно организует представительные международные форумы, конгрессы, конференции, симпозиумы и школы. Неоднократно участвовавшие в них ведущие нейрохирурги мира избираются нашими почетными профессорами. cреди них президенты Всемирной федерации нейрохирургических обществ A. Basso, M. Samii, J. Brotchi, P. Black, F. Servadei. Российская нейрохирургия становится полноправным партнером и неизменным участником всех сколько-нибудь значительных событий в нейрохирургическом мире.

В 2009 г. А.Н. Коновалов был избран почетным президентом Всемирной федерации нейрохирургических обществ, а А.А. Потапов — ее вице-президентом.

Со времени своего создания Центр уделяет огромное внимание подготовке кадров нейрохирургического комплекса. За последние 25 лет в его стенах прошли обучение около 1000 ординаторов, аспирантов и докторантов. Ежегодно по нейрохирургии и смежным специальностям повышают свою квалификацию и осваивают новые методики около 200 врачей; свыше 3000 врачей принимают участие в научно-образовательных мероприятиях, проводимых в Центре. На базе Центра осуществляется преподавание нейрохирургии студентам Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова и курсантам Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования.

В 2016 г. в Центре создан отдел образования, на базе которого в 2018 г. организована кафедра нейрохирургии с курсами смежных нейронаук для повышения квалификации профессорско-преподавательского состава профильных кафедр медицинских вузов страны.

Центр получил право на 5-летнюю ординатуру по нейрохирургии, часто дополняемую 3-летней аспирантурой. По сути, это позволило по всем параметрам приблизить сроки и качество подготовки молодых нейрохирургов к международным стандартам, в частности к принятым в США. Одновременно в Центре обучаются около 90 ординаторов и аспирантов по нейрохирургии и смежным специальностям. Для молодых специалистов страны регулярно проводятся мастер-классы и тематические циклы по различным разделам нейрохирургии и смежных нейронаук.

Развивается научно-техническое сотрудничество со многими научными и техническими учреждениями России. Заключены договоры о совместных исследованиях с университетами и фирмами Германии, Италии, Испании, Франции, Нидерландов, Великобритании, Австрии, Бельгии, США и других стран [78, 88—95].

Наши основные достижения публиковались в СССР, России и за рубежом (США, Германия, Италия, Великобритания и др.). Вышло в свет более 300 монографий, учебников, справочников, атласов и руководств.

С 1959 г. сотрудники Центра получили около 150 отечественных и зарубежных патентов на изобретения в области нейрохирургии и смежных нейронаук.

Приобщению к нашей дисциплине, ее прошлому и настоящему служит открытый в 2002 г. первый в России музей нейрохирургии. Важным моментом явилось восстановление в 2010 г. храма Святителя Николая Чудотворца, в котором многие годы располагался операционный блок.

В последние годы модернизация поликлинического подразделения и увеличение потенциала диагностических исследований, в число которых на амбулаторном этапе включены все виды нейровизуализации (МРТ и КТ разных модальностей, включая ангиографию, МР-спектроскопию, ПЭТ, УЗИ и др.), нейрофизиологические исследования, консультации специалистов (неврологов, нейрохирургов, офтальмологов, отоневрологов, психиатров, нейропсихологов, анестезиологов-реаниматологов и др.), способствовали троекратному увеличению числа консультируемых больных, которое в 2017 г. превысило 30 000.

Расширение возможностей диагностических методов и ресурсов поликлинического подразделения привело к повышению качества предоперационного обследования и сокращению среднего предоперационного периода в 2,8 раза (с 6,4 койко-дня в 2001 г. до 2,3 койко-дня в 2017 г.).

В период с 2001 по 2017 г. из Центра нейрохирургии был выписан 101 401 пациент. Ежегодное число случаев госпитализации в Центр нейрохирургии в указанный период изменилось с 3899 до 8636. В этот же период произошло существенное снижение показателя госпитальной летальности — с 3,03 до 0,63%.

С 2001 по 2017 г. в Центре нейрохирургии при 87 862 случаях госпитализации была оказана нейрохирургическая помощь. Лечение проведено пациентам, проживающим на территории Российской Федерации, а также 59 стран мира. Общее число оперативных вмешательств за указанный период составило 101 106. В течение 17 лет наблюдалось увеличение среднего возраста прооперированных пациентов с 37 лет до 41 года, при этом ежегодное соотношение мужчин и женщин стабильно сохранялось приблизительно равным 1:1. На рис. 6 показано

На фоне увеличения числа оперативных вмешательств в 2,5 раза послеоперационная летальность в Центре нейрохирургии за 17 лет снизилась с 2,88 до 0,57% (рис. 7).

С 2005 г., после введения в строй нового отделения нейрорадиологии, оснащенного комплексом современных установок для высокоточной радиохирургии и радиотерапии, неуклонно увеличивалось количество пациентов, которым было проведено лучевое лечение по поводу широкого спектра патологии нервной системы. За период с 2005 по 2017 г. указанный вид помощи был оказан более чем 18 000 пациентам, в том числе при опухолях различной гистологической природы и локализации, сосудистых заболеваниях, болевых синдромах и иной патологии.

В целом за период с 2001 по 2017 г. существенно укрепилась материально-техническая база Института и Центра, расширился арсенал высокотехнологического лечебно-диагностического оборудования, улучшились организация и качество медицинских услуг как для амбулаторных, так и для стационарных пациентов. Существенно вырос профессионализм коллектива Центра, в том числе за счет непрерывного повышения квалификации, субспециализации и мультидисциплинарного подхода к решению сложных клинических ситуаций.

В результате внедрения системы мотивации научной деятельности сотрудников в последние годы объемы научной продукции существенно возросли (табл. 1).

При значительном увеличении количества публикаций важно повышение их цитируемости, что является объективным признаком ценности научных работ (табл. 2).

В конечном итоге за указанный период существенно выросли результативность и эффективность работы всего коллектива Центра, о чем свидетельствует многократное увеличение объемов лечебно-диагностической и научной деятельности при незначительном (на 14,5%) увеличении численности сотрудников.

Национальный центр нейрохирургии вместе со страной прошел трудный путь военных и мирных лет и, преодолевая препятствия, постоянно развивался, строился, обновлялся. Сегодня наряду с масштабной оперативной, консультативной и организационной деятельностью идет интенсивная разработка новых научно-прикладных направлений в хирургии нервной системы, проводятся фундаментальные исследования в различных разделах нейронаук.

На базе НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко регулярно проводятся крупные российские и международные научные конференции и форумы. Сотрудники Центра — непременные участники всех наиболее значимых всемирных и региональных научных мероприятий, многие из них активно участвуют в работе исполнительных комитетов Всемирной, Европейской и Азиатской ассоциаций нейрохирургов.

Кардинальные перемены претерпела образовательная деятельность Центра с внедрением многообразных форм обучающих мероприятий на его базе, а также выездных циклов, семинаров и мастер-классов в регионах России. Используются возможности телемедицины.

Преемственность поколений, сложившаяся в Центре, позволяет, сохраняя память и традиции, развивать наши достижения в сотрудничестве с нейрохирургами мира.

*e-mail: gdanilov@nsi.ru