Усачев Д.Ю.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Лукшин В.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Шевченко Е.В.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» , Минздрава России, Москва, Россия

Шмигельский А.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Соснин А.Д.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Ахмедов А.Д.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Одномоментная реконструкция сонной и позвоночной артерий с использованием временного внутрипросветного шунта (клиническое наблюдение)

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(5): 76-83

Просмотров : 79

Загрузок : 1

Как цитировать

Усачев Д. Ю., Лукшин В. А., Шевченко Е. В., Шмигельский А. В., Соснин А. Д., Ахмедов А. Д. Одномоментная реконструкция сонной и позвоночной артерий с использованием временного внутрипросветного шунта (клиническое наблюдение). Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(5):76-83. https://doi.org/10.17116/neiro201781576-83

Авторы:

Усачев Д.Ю.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (6)

Проблема профилактики и лечения ишемического инсульта остается важнейшей медико-социальной проблемой во всех экономически развитых странах мира. Результаты крупных многоцентровых исследований [1, 2] убедительно обосновали важную роль реконструктивных операций у больных с изолированными стенозами брахицефальных артерий, что позволило разработать протоколы хирургического лечения данной группы пациентов. В то же время тактика лечения больных с мультифокальным поражением магистральных артерий головного мозга до сих пор требует уточнения. Особенно это касается сочетанного атеросклеротического поражения артерий каротидного и вертебробазилярного артериальных бассейнов. По данным эпидемиологических исследований [3], частота сочетанных гемодинамически значимых поражений сонных и позвоночных артерий (ПА) достигает 26,7%. При этом даже при малосимптомном течении заболевания существенно возрастает как вероятность развития ишемического инсульта в любом из артериальных бассейнов, так и тяжесть его клинических проявлений [4]. Причиной является более выраженный дефицит коллатерального кровообращения у данной группы больных, что в свою очередь обусловливает более высокие риски реконструктивной хирургии брахицефальных артерий. В подобных случаях возрастает значение индивидуального подхода к планированию оперативного лечения, выбора нестандартных вариантов реконструкции брахицефальных артерий, а также проведения интраоперационного нейромониторинга и использования методов защиты головного мозга [5]. В статье приводится пример редкого варианта хирургического лечения мультифокального стенозирующего поражения сонных и позвоночных артерий у больного с разомкнутым виллизиевым кругом и непереносимостью временного пережатия сонных артерий.

Клиническое наблюдение

Пациент К., 75 лет, поступил 13.11.16 с жалобами на головокружение, общую слабость, периодическую шаткость при ходьбе, нестабильность артериального давления, общую слабость. Из анамнеза известно, что пациент оперирован по поводу ишемической болезни сердца (маммарно-коронарное шунтирование; ангиопластика и стентирование коронарных артерий). В 2013 г. по поводу критического атеросклеротического стеноза правой внутренней сонной артерии (ВСА) была выполнена каротидная эндартерэктомия (КЭА) справа с использованием временного внутрипросветного шунта. Последнее ухудшение отмечено за 2 мес до поступления, когда впервые появились эпизоды головокружения, а затем присоединилась шаткость при ходьбе.

При УЗИ брахицефальных артерий выявлено нарастание стеноза левой ВСА до 65% в сочетании с грубым гемодинамически значимым поражением первого сегмента левой ПА. С целью дообследования была выполнена СКТ-ангиография брахицефальных сосудов, которая подтвердила атеросклеротический стеноз устья левой ВСА до 70% в сочетании с С-образной деформацией проксимальной трети левой общей сонной артерии (ОСА) с формированием грубого септального стеноза (II степени по классификации Метц). В первом сегменте ПА выявлены грубая S-образная деформация с формированием двух септальных стенозов (III степени по классификации Метц) и стеноз устья до 85% (рис. 1). Дополнительно выявлены признаки разомкнутого по передним и задним отделам артериального круга большого мозга (отсутствуют передняя и обе задние соединительные артерии). Область выполненной ранее реконструкции правой ВСА хорошо проходима, без гемодинамически значимых стенозов или деформаций.

Рис. 1. Данные СКТ-ангиографии до хирургического вмешательства. а — 3D-реконструкция брахицефальных артерий; б — мультипланарная реконструкция брахицефальных артерий): 1 — С-образная деформация общей сонной артерии, 2 — наружная сонная артерия, 3 — стеноз левой внутренней сонной артерии с кальцинированной атеросклеротической бляшкой, 4 — позвоночные артерии (левая с S-образной деформацией), 5 — подключичная артерия.

Наличие стеноза и деформации ВСА в сочетании с грубой деформацией первого сегмента ПА объясняло начальные клинические проявления и обусловливало повышенный риск развития ишемического инсульта, в связи с чем пациенту было предложено хирургическое лечение.

При поступлении неврологическая симптоматика была представлена минимальными симптомами в виде шаткости походки, неуверенности при выполнении координаторных проб, сглаженности левой носогубной складки. Величина неврологического дефицита в соответствии со шкалой тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)) составила 2 балла, по модифицированной шкале Рэнкина также 2 балла.

Учитывая необходимость проведения двух реконструктивных вмешательств — на ОСА в области бифуркации и на ПА в первом сегменте, принято решение об одномоментном выполнении каротидной эндартерэктомии по Дебейки с резекцией избыточности длины ОСА и сонно-позвоночной транспозицией. Выявленные признаки недостаточности коллатерального кровообращения на уровне виллизиева круга указывали на необходимость использования во время операции временного внутрипро-светного шунта.

Хирургическое вмешательство проводилось в условиях общей анестезии. Учитывая необходимость пережатия сонных артерий при проведении реконструкции, для интраоперационного выявления признаков церебральной ишемии использовался мультимодальный нейрофизиологический мониторинг, включавший транскраниальную ультразвуковую допплерографию (ТКУЗДГ), с непрерывной регистрацией кровотока в М1 сегменте левой средней мозговой артерии (СМА), и бифронтальную церебральную оксиметрию (ЦО). Исходные значения ЦО составили 65±2% (рис. 2). Исходные значения линейной скорости кровотока в левой СМА — 60 см/с.

Рис. 2. Данные бифронтальной цереброоксиметрии во время хирургического вмешательства.

Ход операции. Из линейного разреза кожи вдоль медиального края грудиноключично-сосцевидной мышцы слева от уровня сосцевидного отростка до вырезки грудины между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы осуществлен доступ к сосудисто-нервному пучку бифуркации, проксимальному сегменту ОСА. Дополнительно из того же разреза кожи выполнен медиальный доступ к первому сегменту подключичной артерии в области отхождения от нее ПА. В ходе осуществления доступа были коагулированы и пересечены крупные ветви грудного лимфатического протока, прошита и пересечена позвоночная вена. При выделении подключичной артерии и ее ветвей была выявлена грубая деформация левой ПА с выраженной избыточностью ее длины и признаками дисплазии в виде патологического истончения сосудистой стенки в области устья, расположенного по задней стенке подключичной артерии, а также рассыпной тип строения щитошейного ствола. С учетом топографоанатомических особенностей оптимальным вариантом реконструкции ПА являлась резекция измененного проксимального сегмента артерии с ее транспозицией в ОСА. Выбор варианта реконструкции сонных артерий обусловлен наличием локального стеноза в области бифуркации левой ВСА в сочетании с необходимостью резекции избыточной длины ОСА и устранением грубой деформации в области проксимальной трети, мешавшей наложению сонно-позвоночного анастомоза. Учитывая критическое снижение линейной скорости кровотока по СМА слева с 60 до 0—5 см/с и резкое падение уровня ЦО до 47±2% на фоне пробного пережатия левой ОСА (см. рис. 2), принято решение выполнять операцию с использованием временного внутрипросветного артериального шунта. Общая схема выполненной реконструкции представлена на рис. 3.

Рис. 3. Схематическое изображение хода операции. а — артерии для предполагаемых манипуляций; б — транспозиция позвоночной артерии в проксимальный отдел общей сонной артерии с исходным положением временного внутрипросветного шунта; в — запуск кровотока в позвоночной артерии с дистальным положением временного внутрипросветного шунта и выполнение эверсионной каротидной эндартерэктомии по Дебейки: 1 — общая сонная артерия, 2 — внутренняя сонная артерия, 3 — наружная сонная артерия, 4 — временный внутрипросветный шунт, 5 — позвоночная артерия, 6 — подключичная артерия.

После системной гепаринизации (введение 5000 ЕД гепарина внутривенно) было выполнено краевое отжатие подключичной артерии в области устья ПА сосудистым зажимом Сатинского. На П.А. наложен клипс на 2 см дистальнее области ее деформации. ПА была отсечена от подключичной артерии в области устья с последующим его ушиванием нитью Prolene 6,0 и снятием зажима с подключичной артерии. В просвете ПА визуализировалась атеросклеротическая бляшка, суживающая ее просвет на 85—90%, стенка артерии диспластически изменена, особенно в области устья и септальных перегибов. Измененный фрагмент ПА иссечен на протяжении 1 см, дополнительно выполнена эверсионная эндартерэктомия из ПА.

На следующем этапе выполнено пережатие сонных артерий. ОСА пересечена поперечно в области бифуркации — в ней была обнаружена гетерогенная плотная кальцинированная атеросклеротическая бляшка, суживающая просвет артерии до 75%. Дистальные атеросклеротически измененные отделы ОСА резецированы с бляшкой на протяжении 2 см с выпрямлением имевшегося С-образного изгиба в проксимальной трети левой ОСА (см. рис. 3, а). После этого в просвет ВСА и ОСА был установлен временный внутрипросветный шунт. Время пережатия сонных артерий до запуска кровотока по шунту составило 3 мин. После установки шунта отмечено восстановление линейной скорости кровотока по СМА слева до 40 см/с, повышение ЦО до исходных значений. Шунт фиксировали турникетом в проксимальном отделе ОСА — до планируемой области наложения сонно-позвоночного анастомоза (см. рис. 3, б). На этом уровне выполнен продольный разрез ОСА на протяжении 7 мм, расширенный до размеров устья П.А. Анастомоз между сонной артерией и ПА выполнен по типу конец в бок непрерывным швом нитью 6,0 (см. рис. 3, б). После запуска кровотока по ПА и подтверждения герметичности созданного анастомоза проксимальный конец временного внутрипросветного шунта подтянут и фиксирован турникетом уже дистальнее сонно-позвоночного анастомоза. Таким образом был запущен прямой кровоток в ПА (см. рис. 3, в). Проксимальная треть ОСА (до турникета) и ПА хорошо пульсируют. По данным ЦО, после запуска кровотока по ПА отмечены максимальные цифры подъема ЦО — от 87 до 95% (исходное значение — 65±2%), что подтверждает хорошее функционирование созданного анастомоза.

На следующем этапе выполнена эверсионная эндартерэктомия по Дебейки из бифуркации ОСА, устьев внутренней и наружной сонных артерий. Дополнительно выполнена эверсионная эндартерэктомия из дистального отдела ОСА на протяжении 5 см (см. рис. 3, в).

После удаления атеросклеротических бляшек из артерий определялся слабый ретроградный кровоток из ВСА (менее 30 мм рт.ст., по данным прямого измерения ретроградного давления) и хороший — из наружной сонной артерии (НСА). Проведено наложение анастомоза конец в конец между проксимальным и дистальным концами ОСА. Перед последними швами на артерии удалили временный шунт. Время пережатия сонных артерий без шунта составило меньше 10 мин. Последовательно сняты зажимы с НСА, ОСА и ВСА. Отмечены хорошая пульсация артерий в ране, отсутствие перегибов.

Для контроля качества реконструкции была выполнена интраоперационная флуоресцентная ан-гиография с использованием операционного микроскопа (OPMI 900, «Carl Zeiss», Германия) в режиме инфракрасного сканирования (IR800) после внутривенного введения 10 мг индоцианина зеленого (IGC-Pulsion). На 15-й секунде с момента начала введения было получено быстрое антероградное контрастирование ОСА, включая ее бифуркацию, ПА и области позвоночно-сонного анастомоза (рис. 4), что свидетельствовало о хорошем функционировании реконструированных артерий.

Рис. 4. Интраоперационное фото. а — общий вид реконструкции в ране (1 — область сонно-позвоночного анастомоза; 2 — область реконструкции бифуркации общей сонной артерии); б — интраоперационная флуоресцентная ангиография (IR800) визуализирует хорошее функционирование сонно-позвоночного анастомоза (указано стрелкой).

После выполнения гемостаза послойно ушиты мягкие ткани. Время пережатия ПА составило 17 мин; сонных артерий — 51 мин. По данным ТКУЗДГ, линейная скорость кровотока по левой СМА после запуска артерий восстановилась до 90—95 см/с.

В раннем послеоперационном периоде пациент отмечал улучшение, в основном в виде регресса общемозговой и мозжечковой симптоматики. Оценка неврологического статуса проводилась на 7-е сутки после операции и через 3 мес: по шкале NIHSS — 0 баллов, по шкале Рэнкина — 1 балл.

На 3-и сутки после операции выполнена контрольная СКТ-ангиография брахицефальных артерий, подтвердившая хорошее функционирование реконструированных артерий (рис. 5).

Рис. 5. Данные СКТ-ангиографии после хирургического вмешательства. а — 3D-реконструкция брахицефальных артерий; б — мультипланарная реконструкция брахицефальных артерий: послеоперационные анастомозы в области устья позвоночной артерии и внутренней сонной артерии проходимы: 1 — общесонно-позвоночный анастомоз; 2 — зона реконструкции бифуркации общей сонной артерии.

Обсуждение

Представленный вариант хирургической коррекции патологии вертебробазилярного артериального бассейна относится к экстраанатомическим реконструктивным операциям, при которых восстановление кровотока в пораженной артерии достигается путем изменения нормального анатомического строения сосудистой системы. Идею подобных вмешательств впервые предложил С. Lyons в 1957 г. В 1967 г. I. Dietrich впервые успешно выполнил операцию подключично-сонной транспозиции у больного с окклюзией первого сегмента подключичной артерии [6]. С тех пор экстраанатомическое шунтирование стало «золотым стандартом» в реконструктивной хирургии подключичных и позвоночных артерий, даже несмотря на активное развитие рентгеноэндоваскулярных методов лечения.

У больных с сочетанным поражением артерий каротидного и вертебробазилярного артериальных бассейнов наряду с классической КЭА также применяются экстраанатомические реконструктивные вмешательства на П.А. Так, по данным A. Abu Rahmа и соавт. [6], подключично-сонное шунтирование у больных с мультифокальным атеросклерозом в 18% случаев дополнялось одномоментной КЭА на той же стороне. Случаи одномоментной транспозиции ПА в ОСА и КЭА на ипсилатеральной стороне также встречались в публикациях, однако во всех случаях они выполнялись без использования временного внутрипросветного шунта [7]. Причиной был тщательный предоперационный отбор пациентов для подобных вмешательств, при котором наличие разомкнутого артериального круга большого мозга являлось противопоказанием к транспозиции в ОСА. У таких пациентов предпочтение отдавалось анатомическим реконструкциям ПА в виде эндар-терэктомии из ее устья, а также транспозиции ПА в подключичную артерию или щитошейный ствол, что позволяло избежать временного пережатия ОСА и связанных с этим ишемических осложнений [7].

Тем не менее существуют ситуации, когда целесообразно выполнять КЭА и экстраанатомическую реконструкцию ПА одномоментно, даже у пациентов с непереносимостью временного пережатия ОСА. Так, в анализируемом наблюдении поражение ПА было представлено выраженной избыточностью ее хода с формированием двух септальных стенозов и признаками дисплазии сосудистой стенки и позвоночной и подключичной артерий. Кроме того, имелись топографоанатомические особенности: отхождение ПА от задней стенки подключичной артерии и рассыпной тип строения щитошейного ствола. Это технически затрудняло выполнение реконструкции первого сегмента ПА с последующей транспозицией в подключичную артерию [7]. В подобных случаях транспозиция ПА в ОСА позволяет добиться лучших технических результатов реконструкции и считается у многих специалистов операцией выбора [7, 8]. Однако наличие грубого септального перегиба ОСА в ее проксимальной трети затрудняло наложение сонно-позвоночного анастомоза, а далее способствовало бы его последующей деформации с высоким риском развития раннего тромбоза в области реконструкции. Поэтому было принято решение выполнить одномоментно эверсионную эндартерэктомию по Дебейки, позволившую устранить стеноз и деформацию ОСА и создать благоприятные условия для наложения сонно-позвоночного анастомоза.

Особенностью выполненного оперативного вмешательства является одномоментное проведение реконструкции позвоночной и сонной артерий у больного с непереносимостью временного пережатия сонных артерий. При выполнении КЭА в подобных случаях в качестве метода защиты мозга используют временный внутрипросветный шунт, частота применения которого может достигать 18% [5]. Однако анализ отечественной и зарубежной литературы не выявил публикаций, посвященных использованию временного внутрипросветного шунта при экстра-анатомических шунтирующих операциях.

Примененный в ходе основного этапа реконструкции адаптированный алгоритм использования временного шунта позволил добиться хорошей компенсации мозгового кровотока на протяжении всего времени пережатия ОСА (51 мин) и выполнить весь запланированный объем сосудистых реконструкций. Обращает на себя также внимание использование в ходе оперативного вмешательства методов интраоперационного нейромониторинга (церебральная оксиметрия и ультразвуковая допплерография), позволивших своевременно выявить признаки декомпенсации мозгового кровообращения и метаболизма, связанной с временным пережатием сонных артерий, что послужило основанием для установки временного внутрипросветного шунта. По нашему мнению, проведение нейромониторинга при сосудистых экстраанатомических операциях также оправдано, как и при КЭА, и может существенно влиять на интраоперационный выбор метода реконструкции или защиты мозга на основном этапе операции.

Для оценки качества выполненной реконструкции использовалась методика флуоресцентной ангиографии в инфракрасном спектре излучения (800 нм) после внутривенного введения индоцианина зеленого. Данная методика активно и успешно используется для визуализации сосудов головного мозга [9—11], однако возможность ее применения для визуализации экстракраниальных артерий, имеющих другой тип строения сосудистой стенки, требует дополнительного изучения. В анализируемом наблюдении опыт использования данной методики для визуализации сонно-позвоночной реконструкции был успешен: получено быстрое антероградное контрастирование артерий в области анастомоза, что было подтверждено послеоперационным ангиографическим исследованием и длительным функционированием анастомоза на всем протяжении катамнестического наблюдения. Это позволяет рекомендовать методику интраоперационной флуоресцентной ангиографии в том числе для оценки качества экстраанатомических реконструкций сосудов на шее.

Заключение

Позвоночно-сонная транспозиция и КЭА на стороне операции могут успешно выполняться одномоментно у больных с сочетанным поражением каротидного и вертебробазилярного бассейна. У больных с недостаточностью коллатерального кровообращения и непереносимостью временного пережатия сонных артерий данные операции выполняются с использованием временного внутрипросветного шунта. Подобные операции следует сопровождать интраоперационным нейромониторингом функции, кровоснабжения и метаболизма головного мозга с целью раннего выявления и профилактики интраоперационной церебральной ишемии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

В статье представлен клинический случай, посвященный хирургическому лечению пациента с распространенным атеросклеротическим поражением брахицефальных артерий, проявляющимся клиникой сосудисто-мозговой недостаточности как в каротидном, так и вертебробазилярном бассейнах. В сложившейся ситуации авторы предприняли удачную попытку радикального хирургического вмешательства на сонной и позвоночной артерии, благодаря чему удалось восстановить адекватный кровоток в компрометированных бассейнах.

Представленная публикация будет интересна широкому кругу специалистов – нейрохирургам сосудистого профиля и сосудистым хирургам.

В.Н. Дан (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail