Маряшев С.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Голанов А.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Коновалов А.Н.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Горлачев Г.Е.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Яковлев С.Б.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Далечина А.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Антипина Н.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Кузнецова А.C.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко», Москва

Фильченкова Н.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко», Москва

Элиава Ш.Ш.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Бухарин Е.Ю.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Виноградов Е.В.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Трунин Ю.Ю.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАН, Москва

Результаты стереотаксического облучения пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(1): 14-32

Просмотров : 37

Загрузок :

Как цитировать

Маряшев С. А., Голанов А. В., Коновалов А. Н., Горлачев Г. Е., Яковлев С. Б., Далечина А. В., Антипина Н. А., Кузнецова А. C., Фильченкова Н. В., Элиава Ш. Ш., Бухарин Е. Ю., Виноградов Е. В., Трунин Ю. Ю. Результаты стереотаксического облучения пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(1):14-32. https://doi.org/10.17116/neiro201579114-32

Авторы:

Маряшев С.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (13)

a:2:{s:4:"TEXT";s:76702:"

Артериовенозные мальформации (АВМ) — врожденные аномалии сосудов головного мозга. Они представляют собой беспорядочное переплетение патологических сосудов в виде клубков различной формы и величины, в которых шунтируется кровь из системы артериального кровообращения непосредственно в вены, минуя капиллярную сеть. По данным разных авторов [1, 3], встречаемость АВМ составляет приблизительно 1 на 100 000 населения. Симптоматика у пациентов с АВМ может быть представлена клиникой кровоизлияния (чаще паренхиматозного), судорожными приступами, очаговой симптоматикой. Высокое давление и скорость потока в сосудах АВМ в сочетании со слабосформированной стенкой шунтирующего сосуда способствуют разрыву и развитию кровоизлияния [20]. Традиционными подходами к лечению пациентов с АВМ являются микрохирургическое удаление и эндоваскулярное лечение. Тактика лечения определяется размерами и локализацией АВМ, а также особенностями дренирования крови в мальформации. Начиная с конца прошлого века для лечения АВМ применяются методы стереотаксического облучения. Впервые в 1951 г. проф. L. Leksell и соавт. [34] применили новый метод, названный им «стереотаксическая радиохирургия», сущность которого заключается в использовании стереотаксической навигации для высокоточного облучения интракраниальных мишеней пучками ионизирующего излучения, создаваемыми внешними источниками за одну процедуру.

С 80-х годов прошлого века для стереотаксического облучения стали использоваться линейные ускорители, протонные аппараты, аппараты с кобальтовыми источниками.

В настоящей статье представлены результаты применения линейного ускорителя для лечения пациентов с АВМ головного мозга в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.

Материал и методы

В период с мая 2005 г. по декабрь 2011 г. на специализированном линейном ускорителе Novalis («BrainLAB», Германия) в отделении радиологии и радиохирургии НИИ нейрохирургии было проведено лечение 315 пациентов с АВМ головного мозга.

Показаниями к стереотаксическому облучению являлись:

1. АВМ головного мозга (глубинные мальформации, АВМ, расположенные в функционально значимых зонах), когда не показано или невозможно по состоянию пациента эндоваскулярное или хирургическое лечение.

2. Остаточные фрагменты АВМ после эндоваскулярного либо хирургического лечения.

Принятие решения о проведении стереотаксического облучения во всех случаях обсуждалось совместно с сосудистыми хирургами и радиологами.

Из 315 больных были 176 (56%) женщин и 139 (44%) мужчин. 235 (74%) — взрослых от 18 до 65 лет и 80 (26%) — детей в возрасте от 3 до 18 лет. У 238 (76%) больных в различные сроки (от 6 мес до 5 лет) перед лечением имело место субарахноидальное кровоизлияние. У 214 (68%) пациентов отмечалась головная боль, у 113 (36%) — очаговая неврологическая симптоматика, обусловленная локализацией АВМ, и у 82 (26%) в клинической картине имелась пароксизмальная симптоматика в виде развернутых и парциальных судорожных приступов.

Радиохирургическое облучение (за 1 фракцию) прошли 267 пациентов. При больших АВМ использовали методику гипофракционирования, которая заключается в облучении мишени за несколько фракций (обычно 2—7), при этом доза за фракцию превышает 2 Гр. В режиме гипофракционирования облучение проведено 46 пациентам, 2 пациента получили курс стереотаксической лучевой терапии в стандартном режиме фракционирования.

Из 315 пациентов 23 перед облучением было выполнено хирургическое удаление внутримозговой гематомы и попытка иссечения АВМ после кровоизлияния; у 119 (36%) проведено эндоваскулярное лечение с частичной эмболизацией стромы АВМ. У 7 (2%) пациентов применяли оба вида лечения. В 6 случаях ранее проводилось облучение: 3 пациента были облучены на протонном ускорителе, 2 пациентам проведена конвенциональная лучевая терапия (СОД 58 Гр) и 1 пациентка лечилась на кобальтовом аппарате. Во всех случаях по данным контрольных ангиограмм не наступило облитерации АВМ в течение 4 лет после облучения.

Распределение пациентов по локализации АВМ и по шкале Спецлера—Мартина представлено в табл. 1, 2.

Таблица 1. Распределение пациентов с АВМ головного мозга по локализации
Таблица 2. Распределение пациентов с АВМ по шкале Спецлера—Мартина

Планирование и проведение облучения

Ускоритель оснащен микромноголепестковым коллиматором. Коллиматор имеет 52 лепестка. Каждый из лепестков представляет собой тонкую движущуюся пластину, причем толщина пластин различна в центре поля облучения и на краях и составляет 3 и 5 мм соответственно. Точность позиционирования лепестков 0,1 мм. Максимальный размер поля 10×10 см. Размер полутени профилей полей, определяемый как расстояние между дозовыми уровнями 20 и 80%, составляет 2,5 мм. Установка показана на рис. 1.

Рис. 1. Установка для стереотаксической лучевой терапии и радиохирургии.

Для лечения пациентов с АВМ использовались техники облучения статическими полями и динамическими арками (рис. 2, а, б). В первом случае мишень облучается с нескольких выбранных направлений. Лепестки коллиматора формируют поле, охватывающее мишень, и остаются неподвижными при облучении с данного направления. Под динамическими арками подразумевается техника облучения, при которой вращается головка ускорителя и одновременно меняется положение лепестков коллиматора в соответствии с программой, разработанной при планировании облучения. Необходимая конформность достигается за счет формы поля, создаваемой лепестками коллиматора, повторяющей контуры мишени.

Рис. 2. Планы облучения АВМ с использованием техник «конформных пучков» (а) и «динамических арок» (б); в — совмещение данных ангиографии с данными МРТ. Выделение АВ-нидуса.

Во всех случаях были использованы данные церебральной ангиографии, которые совмещались с данными МРТ. На основании данных ангиограмм выделялся артериовенозный узел (АВ-узел), который облучался (см. рис. 2, в).

При планировании во всех случаях использовалась прямая ангиография и МРТ в режимах Т1 с контрастом и Т2. Для совмещения изображений осуществлялись КТ и ангиография в локалайзере.

Радиохирургическое лечение осуществлялось при АВМ относительно небольшого объема — до 10 см3. Средняя доза облучения при радиохирургии составляла от 22 до 32 Гр. Предписанная изодоза 66—94%.

Показанием к фракционированному облучению в 90% случаев являлись АВМ объемом >10 см3 либо АВМ меньшего объема, но расположенные в функциональных критических зонах головного мозга. Из 48 пациентов 2 получили обычную дистанционную терапию до СОД 60 Г.за 30 фракций. Остальных 46 пациентов лечили по методике гипофракционирования:

— 5 пациентов — СОД 20—24 Г.за 2 фракции;

— 3 пациента — 5 фракций по 7 Г.до СОД 35 Гр.

— 38 пациентов — 7 фракций по 5 Г.до СОД 35 Гр.

Дозиметрические параметры проводимого облучения представлены в табл. 3.

Таблица 3. Физические параметры стереотаксического облучения при радиохирургии и фракционированной лучевой терапии у пациентов с АВМ

Из 48 пациентов, которым проводилось фракционированное облучение, у 42 облучение выполнялось с использованием динамических арок, у 6 больных — статическими пучками. Из 225 радиохирургических больных (облучение за 1 сеанс) 192 пациента проходили облучение с использованием арок, 33 пациента — с использованием статических пучков.

Клинические результаты

Из 267 пациентов после радиохирургического лечения катамнестические данные более 3 лет после облучения получены у 225 пациентов. Из 48 пациентов, получивших фракционированное лечение, катамнестические данные более 3 лет получены у 39.

Анализ результатов лечения основывался на оценке облитерации, частоты повторных кровоизлияний, токсичности облучения (анализ отеков, симптоматических отеков, лучевых некрозов) и отдаленных изменений, в группу которых мы отнесли случаи развития кист.

Клинические результаты радиохирургического облучения пациентов с АВМ головного мозга

Из 225 пациентов после радиохирургической процедуры у 83 (37%) достигнуты объективные признаки улучшения состояния в виде регресса общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Индекс Карновского у этих пациентов увеличился по сравнению с показателями до облучения. Из 61 пациента с эпилептическими приступами до облучения у 29 приступы прекратились либо частота приступов уменьшилась. У 29 (13%) пациентов отмечалось нарастание или появление неврологической симптоматики в сроки до 18 мес после облучения.

После облучения все пациенты находились на динамическом наблюдении с оценкой неврологического статуса каждые 6—12 мес. Ежегодно проводилась МРТ головного мозга, в том числе в ангиографическом режиме. При выявлении признаков облитерации АВМ (как правило, через 2 года) пациентам было рекомендовано проведение дигитальной церебральной ангиографии.

При оценке результатов лечения учитывались следующие параметры:

— облитерация;

— повторные кровоизлияния;

— постлучевые изменения в виде:

— отека (по данным МРТ в режиме Т2) в динамике;

— отека, сопровождающегося клиническими проявлениями;

— развития лучевого некроза (морфологическое поражение мозгового вещества, характеризующееся повреждением эндотелия и олигодендроглии, которое визуализируется контрастированием по данным МРТ с контрастным усилением.

Оценка облитерации

После радиохирургического облучения из 225 пациентов у 187 (83%) была достигнута полная облитерация (рис. 3).

Рис. 3. Частота облитерации у пациентов с АВМ после радиохирургического облучения.

У 20 (9%) пациентов по данным контрольных методов обследования отмечена частичная облитерация АВМ (рис. 4). У 18 (8%) пациентов никакой динамики в размерах, объеме и структуре АВМ не выявлено. Пример уменьшения объема АВМ после радиохирургического лечения представлен на рис. 5.

Рис. 4. АВМ лобно-теменной области. а — церебральная ангиография до радиохирургического облучения; б — контрольная церебральная ангиография через 24 мес после стереотаксической радиохирургии (выявляется облитерация АВМ).
Рис. 5. АВМ правой затылочной области. Кровоснабжение осуществляется из каротидной и вертебральной артерии (объем 9,88 см3, предписанная доза 22 Гр, изодоза 80%). Церебральная ангиография до (а—в) и через 4 года после радиохирургического облучения (г—е), уменьшение объема АВМ до 6,65 см3.

Был проведен сравнительный анализ частоты облитерации и лучевых осложнений в зависимости от различных параметров облучения: краевой дозы, облучаемого объема, средней дозы.

Из гистограмм, представленных на рис. 6, видно, что после радиохирургии чаще облитерация отмечалась при средних дозах 24 и 27 Г.и краевых 24 и 26 Гр. В 57% случаев облитерация выявлялась при объеме АВМ до 2,0 см3 (рис. 7).

Рис. 6. Частота облитерации АВМ в зависимости от средней и краевой доз.
Рис. 7. Частота облитерации в зависимости от объема АВМ.

Анализ частоты наступления облитерации в зависимости от дозы на край и объема мальформации показал, что более чем в 90% случаев облитерация отмечается при дозе на край >23 Г.и при объеме АВМ до 2,0 см3 (рис. 8).

Рис. 8. Зависимость частоты облитерации от дозы на край и объема АВМ.

Повторное кровоизлияние

После радиохирургического лечения у 10 (4%) больных произошло повторное кровоизлияние в сроки от 16 до 12 мес. Во всех случаях развитие повторного кровоизлияния не было связано с объемом здоровых тканей, облученных дозой 12 Гр.

Умерли 6 пациентов: у 3 пациентов причиной летального исхода стало повторное кровоизлияние, у остальных причины смерти не были связаны с основным заболеванием.

Лучевые реакции (постлучевые изменения)

1. Развитие отека после радиохирургического облучения

Развитие отека (с наличием клинических проявлений и без таковых) по данным МРТ в режиме Т2 обнаружено у 32% из 225 пациентов. В эту группу включались все случаи появления у пациентов нарастания перифокального отека по данным МРТ в режиме Т2. Чаще всего в группах пациентов отек отмечался при дозе облучения на край >25 Г.и при средней дозе 28 Гр (рис. 9). Срок развития отека составил от 6 до 15 мес после радиохирургического облучения.

Рис. 9. Частота возникновения отека в зависимости от дозы на край и средней дозы.

У 28 (13%) пациентов развился отек с нарастанием неврологической симптоматики, как правило, в виде усиления головной боли в сроки от 6 до 18 мес после облучения. В 80% случаев развитие отека, сопровождавшегося неврологической симптоматикой, было связано с локализацией АВМ в области функциональных зон. При оценке появления отека в зависимости от дозовой нагрузки на здоровые ткани установлено, что чаще всего отек с клиническими проявлениями развивался при объеме здоровых тканей, получивших дозу 12 Гр, более 15 см3.

2. Появление некроза после радиохирургического облучения

В имеющейся серии наблюдений у 12 (5%) пациентов отмечено развитие лучевого некроза (локальное лучевое повреждение) в сроки от 5 до 15 мес после радиохирургического облучения (рис. 10).

Рис. 10. МРТ пациентки С. а — до радиохирургии; б — план облучения (объем 0,5 см3, подведено 23,4 Г.по 90% изодозе); в, г — через 14 мес после стереотаксической радиохирургии (отмечается лучевой некроз в виде накопления контрастного вещества с перифокальным отеком вещества мозга).

Лучевой некроз отмечен в 10% случаев при дозе на край от 22 до 29,7 Гр. Наиболее часто некроз развивался, когда объем здоровых тканей, получивших дозу 12 Гр, превышал 20 см3.

В 6 (3%) случаях при более поздних сроках наблюдения отмечено появление кист (рис. 11). Развитие кист не сопровождалось клиническими проявлениями.

Рис. 11. АВМ левой лобной доли (а) и через 34 мес (б) после радиохирургического облучения.

По данным церебральной ангиографии наблюдается облитерация АВМ, вместе с тем отмечено появление ликворной кисты в глубинных отделах левой лобной доли.

Результаты облучения пациентов с АВМ в режиме гипофракционирования

Оценка результатов лечения проводилась на основе анализа данных 38 пациентов, получивших облучение в режиме гипофракционирования за 7 фракций по 5 Гр. Полные катамнестические данные получены у 27 пациентов. У 10 из 27 пациентов по сравнению с клиническим состоянием до лечения достигнуты объективные признаки улучшения в виде уменьшения выраженности пароксизмальной симптоматики или исчезновения головной боли. Индекс Карновского у этих пациентов увеличился по сравнению с показателями до облучения. Во всех наблюдениях с улучшением индекса Карновского по данным контрольной ангиографии произошла полная или частичная облитерация стромы АВМ после облучения.

Оценка облитерации после гипофракционирования

После гипофракционированного облучения (7 фракций по 5 Гр) из 27 пациентов с катамнезом более 3 лет у 10 (37%) больных была достигнута полная облитерация (рис. 12, 13).

Рис. 12. МРТ-ангиография до (а) и после (б) радиохирургического облучения (объем АВМ 4,27 см3, 7 фракций по 5 Гр). Выявляется облитерация АВМ в области правого полушария мозжечка.
Рис. 13. Церебральная ангиография до (а) и через 3 года (б) после фракционированной стереотаксической лучевой терапии. Выявляется облитерация АВМ. Объем АВМ до облучения 33 см3.

У 8 (30%) пациентов отмечено частичное уменьшение размеров АВМ. У 9 (33%) пациентов никакой динамики в размерах, объеме и структуре АВМ не выявлено.

Проведен анализ частоты облитерации в зависимости от объема АВМ, дозы на край и средней дозы за 1 фракцию. В более чем 90% случаев полная облитерация отмечается при объеме АВМ <11 см3. При объеме АВМ до 12 см3 облитерация наблюдается в 83% случаев. В 37% случаев при методике гипофракционирования облитерация возможна при дозе на край за 1 фракцию от 4,10 до 6,30 Гр.

При ранее проведенной неполной эмболизации АВМ полная облитерация наблюдалась только в 14% случаев, в то время как в группе без эмболизации — в 62%.

Лучевые реакции

Возникновение отека после облучения по методике гипофракционирования

Перифокальный отек возникал в 71% случаев при объеме АВМ от 17 до 24 см3 при облучении в режиме гипофракционирования до СОД 35 Г.за 7 фракций (рис. 14). В 35% случаев отек сопровождался клиническими проявлениями. При оценке развития отека в зависимости от дозы на край за фракцию отмечено его появление в 44% случаев при дозе от 4 до 6 Гр (рис. 15).

Рис. 14. Частота возникновения отека в зависимости от объема АВМ.
Рис. 15. Частота развития отека в зависимости от дозы на край за 1 фракцию.

Встречаемость отека повышается при дозе больше 4 Г.за фракцию на 10 см3 здоровых тканей (рис. 16). В 27% случаев отек развивался при дозе от 3,5 до 4,3 Г.за фракцию на 10 см3 здоровых тканей (см. рис. 16).

Рис. 16. Частота возникновения отека в зависимости от дозы на 10 см3 здоровых тканей.

В 17% случаев отек развивался при дозе 3 Гр, а также 4 Г.и выше на 15 см3 здоровых тканей (рис. 17).

Рис. 17. Частота возникновения отека в зависимости от дозы на 15 см3 здоровых тканей.

Возникновение некроза после облучения по методике гипофракционирования

У 3 пациентов было выявлено лучевое повреждение (некроз). Частота развития некроза составила 23% при объеме АВМ от 18 до 47 см3. Некроз возникал при дозе на край >4,5 Г.за фракцию. Анализ частоты появления некроза и дозы, приходящейся на 10 и 15 см3 здоровых тканей, показал развитие некроза у 11% среди всех 27 пациентов, при этом доза за фракцию превышала 4,5 Гр. У первых получивших лечение пациентов в стремлении достичь компенсации геометрических и дозиметрических погрешностей дополнительно проводился краевой захват. Корреляция некроза с наличием краевого захвата представлена в табл. 4.

Таблица 4. Частота возникновения некроза в зависимости от маргина

При увеличении краевого захвата до 1 мм или более встречаемость лучевого некроза повышалась.

Обсуждение

Внутричерепные АВМ являются относительно редкими врожденными сосудистыми аномалиями (уродствами) головного мозга [1]. Они представляют собой сложный клубок артерий и вен, связанных между собой шунтами, что приводит к сбрасыванию артериальной крови в венозные сосуды, минуя капилляры [3].

Тактика лечения определяется объемом и локализацией АВМ, особенностями кровоснабжения и неврологической симптоматикой. Основными методами лечения АВМ на сегодняшний день являются хирургические (иссечение и эмболизация АВМ) и стереотаксическое облучение.

Эндоваскулярная эмболизация может использоваться как дополнение, предшествующее хирургическому удалению АВМ, как самостоятельный метод лечения и как этап перед стереотаксическим облучением. Предшествующая радиохирургии эмболизация в некоторых случаях может привести к менее надежной облитерации целевого объема АВМ, который наблюдается при радиохирургическом лечении. При эндоваскулярном лечении высокие проценты облитерации отмечаются при небольших АВМ с хорошо развитыми афферентами. Реканализация сосудов после эмболизации АВМ может потребовать дополнительного лечения каких-то участков АВМ, которые ранее успешно были заэмболизированы. По данным многих авторов [12, 16, 36], эффективность эндоваскулярного лечения оценивается в 35—40%.

Эффективность хирургического лечения АВМ составляет 95% при АВМ 1—2-й степени по шкале Спецлера—Мартина [6, 23, 26]. Мальформации 4—5-й степени принято считать неоперабельными. Следует помнить и об анестезиологических рисках при хирургическом лечении, которые практически отсутствуют при облучении.

Стереотаксическое облучение показано пациентам с АВМ, у которых не может быть произведена хирургическая резекция или эмболизация с хорошим окклюзионным эффектом без или с минимальным риском появления или нарастания неврологической симптоматики. Радиохирургическое облучение может быть проведено на многих аппаратах для лучевой терапии и радиохирургии: это кобальтовые аппараты, циклотрон (протон) линейные ускорители. Недостатком облучения является длительный период (до 3 лет), в течение которого происходят изменения, сопровождаемые прогрессивным утолщением интимы, вызванным быстрым увеличением гладких мышечных клеток, что приводит к сужению или исчезновению просвета сосудов [31, 37].

В настоящее время в мире накоплен репрезентативный опыт лечения пациентов с АВМ на аппарате Гамма-нож. Что касается использования линейных ускорителей для лечения пациентов с АВМ, то больших серий наблюдений с отдаленным катамнезом практически нет. Пионерами использования технологии линейных ускорителей являются Betti в Париже, Barcia-Salorioe в Испании, Columbo в Италии. Методики высокоточного облучения были усовершенствованы в Соединенных Штатах исследователями, работающими в Объединенном центре в Бостоне и в Gainesville во Флориде. Они качественно изменили принцип работы ускорителя, чтобы проводить облучение за один сеанс [2, 4, 6, 9, 18, 22, 27, 29]. Данная методика была оценена и начала рассматриваться как альтернатива микрохирургическому удалению АВМ в функционально значимых зонах головного мозга.

Облитерации АВМ

По данным разных авторов [2, 5, 7, 14, 24, 40], вероятность облитерации после радиохирургического облучения составляет 50—95% через 5 лет после одноразовой радиохирургической процедуры.

В среднем отдаленные результаты катамнеза (5—14 лет) после радиохирургического лечения на аппарате Гамма-нож показывают, что 73% пациентов после радиохирургии имеют все шансы на отсутствие повторного кровоизлияния и продолжают нормальную жизнедеятельность после радиохирургического лечения.

Одна из самых репрезентативных серий — более 1000 пациентов после радиохирургии на установке Гамма-нож представлена D. Kondziolka, L. Lunsford [15]. По их сведениям, частота облитерации по результатам контрольной ангиографии через 2,5—3 года после облучения составляет 73%, по данным МРТ-ангиографии — 86%. МРТ имеет 96% точность для оценки облитерации АВМ, в то время как по данным ангиографии — в среднем 79%.

В настоящем исследовании частота облитерации после радиохирургического облучения составила 83%.

По утверждению D. Kondziolka, L. Lunsford [15], успех облитерации зависит от объема АВМ, отсутствия ранее проведенной эмболизации. Эти показатели являются единственными значимыми факторами, ассоциируемыми с краевой дозой. Аналогичные данные получены в нашем исследовании: чаще облитерация отмечалась при средних дозах 24 и 27 Г.и краевых дозах 24 и 26 Гр. В 57% случаев облитерация отмечалась при объеме АВМ мене 2,0 см3.

Несколько худшие данные по облитерации выявляются при лечении больших АВМ. Существует несколько классификаций больших АВМ головного мозга. В радиохирургической практике мы опираемся на положение B. Pollock и соавт. [25], которые предложили считать большими АВМ при объеме более 10 см3. В лечении больших АВМ (более 10 см3) имеются определенные сложности, связанные с распространенностью и кровоснабжением. Большинство таких мальформаций принято считать не поддающимися лечению [11, 21]. Эндоваскулярная эмболизация АВМ до радиохирургического лечения часто используется у пациентов с большими мальформациями. Тромбирование АВ-нидуса наблюдается только в 14—15% случаев [12]. Радиохирургическое облучение (подведение дозы за 1 фракцию) сопряжено с высоким риском развития осложнений из-за высоких нагрузок на окружающие здоровые ткани.

S. Sirin и соавт. [32] была предложена методика этапной (стажированной) радиохирургии для лечения больших АВМ, когда облучение мальформации осуществляется частями. Чаще эта методика радиохирургического облучения используется, когда объем облучаемой мишени превышает 15 мл. После выделения суммарного объема АВ-узла, по данным церебральной ангиографии и МРТ, облучаемый объем делится на несколько частей (срединный или латеральные, верхний и нижний части всего объема). Используются определенные ориентиры, такие как крупные сосудистые коллекторы, желудочки или другие анатомические структуры, например, внутренняя капсула. С помощью компьютерной системы планирования объем АВМ разделяется на приблизительно равные части. Проводится радиохирургическое облучение выбранного фрагмента АВМ, выделенного с использованием анатомических ориентиров. Дозы за сеанс варьируют от 12 до 20 Г.по 50% изодозе или доза на край в минимуме должна быть не менее 16 Гр.

Вторая стадия радиохирургического лечения выполняется спустя 3—6 мес после первой процедуры. Питтсбургская группа авторов [15] сообщает о частоте облитерации 50% (7 из 14 больных) после 36 мес без развития неврологических дефицитов, в 29% случаев отмечалась полная облитерация. В других сообщениях также отмечается потенциально значимая роль этапной радиохирургии в лечении АВМ больших размеров [8, 24, 34]. Недостатком данной методики является сложность совмещения двух планов облучения, поэтому второй этап должен быть проведен в течение не более 6 мес после первого.

Как считают J. Jones и соавт. [11], этапный подход к лечению позволяет восстановиться здоровой ткани после облучения части АВМ во время перерыва между этапами лечения. В своих заключениях авторы опираются на данные серии из 28 пациентов с АВМ, которым была проведена этапная радиохирургия. В результате проведенного этапного лечения объем АВМ снизился на 27% при дозе 12 Гр. Авторы считают, что при таком подходе к лечению отмечаются гораздо меньшие неблагоприятные радиологические эффекты действия на окружающие структуры. Частота облитерации АВМ после фракционированной радиотерапии (2—4 Г.за фракцию и СОД до 50 Гр) невысокая. R. Kjellberg и соавт. [14] приводят данные об использовании стереотаксической протонной радиотерапии при лечении больших АВМ. По их данным, эффективность тромбирования составляет 19% в течение 3—5 лет после облучения. Несмотря на невысокий процент облитерации, снижается риск повторного кровоизлияния. По данным другого исследования [22], у 48 пациентов с АВМ объемом выше 15 см3 эмболизация составила 25% через 40 мес после лечения. Средняя доза облучения на край составляла 17,7 и 16,5 Г.для АВМ объемом 10—20 см3 и более 20 см3 соответственно. В изучаемом катамнезе у 37% пациентов наблюдали умеренные и у 12% серьезные осложнения, связанные с постлучевыми изменениями окружающих тканей у пациентов с АВМ объемом более 10 см3.

L. Miyawaki и соавт. [18] показали, что частота облитерации у больных с АВМ объемом более 14 см3 после радиохирургии на линейном ускорителе составила 22%. G. Nagy и соавт. [21] сообщили о частоте облитерации 36,4% и частоте кровоизлияния 35,7% в группе больных с АВМ объемом более 10 см3 после радиохирургического облучения. В группе пациентов со средним объемом АВ-узла 30 см3, частота облитерации АВМ составила 33,3% после одного сеанса радиохирургического лечения. Однако отмечена зависимость между дозой облучения и развитием осложнений. Для достижения облитерации требуются большие дозы облучения, хотя это, конечно, сопряжено с развитием осложнений [18, 19].

В нашей серии пациентов после гипофракционирования (7 фракций до СОД 35 Гр) облитерация была достигнута в 37% случаев при дозе на край за 1 фракцию от 4,1 до 6,3 Гр. Более 90% случаев облитерация выявлялась при объеме АВМ менее 11 см3.

Осложнения

Клинические проявления после радиохирургического лечения включают кратковременные приступы головной боли от рамы, тошноту и, возможно, небольшое увеличение рисков возникновения эписиндрома у пациентов с корковыми АВМ, особенно если в анамнезе уже наблюдался эписиндром [30, 40]. По этой причине многие авторы рекомендуют использование антиконвульсантов во время лечения у пациентов с корковыми АВМ. В своей практике во всех случаях появления отека мы назначали стероидную терапию, и при наличии судорожных приступов до лечения все пациенты получали антиконвульсанты.

Вероятность развития пострадиохирургических изменений зависит от дозы и объема облучаемой мишени. Объем ткани, облученной дозой 12 Г.или больше, является фактором, коррелирующим с вероятностью развития местных изменений [40] (рис. 18).

Рис. 18. Зависимость между объемом АВМ, дозой и частотой различных осложнений.

Симптоматические ухудшения связаны с локализацией АВМ, хотя локализация не имеет значения для развития тех или иных постлучевых изменений. Пострадиохирургические изменения в виде отека (области высокого МР-сигнала в T2-режиме в мозге, окружающем облученный АВ-узел) развиваются приблизительно у 30% пациентов спустя 1—24 мес после радиохирургического лечения.

У 70% пациентов постлучевые изменения протекают бессимптомно. Приблизительно у 9—10% пациентов пострадиохирургические изменения являются симптоматическими. Мультицентровое исследование проведено у 1255 пациентов с АВМ, у которых развивались неврологические осложнения после радиохирургического лечения на аппарате Гамма-нож [8]. Средняя краевая доза облучения составила 19 Гр (10—35 Гр), средний объем облученной мишени — 5,7 см3 (0,26—14,3 см3). Средний период, в течение которого развивались какие-либо осложнения, составлял 34 мес (9—140 мес). У 80 пациентов отмечались пострадиационные изменения в мозговой паренхиме в виде отека. В нашем исследовании из 225 пациентов отек был выявлен у 32% в сроки от 6 до 18 мес. Проведенный анализ показал, что чаще всего отек с клиническими проявлениями развивался при объеме здоровых тканей, облученных дозой 12 Гр, более 15 см3.

У 12 пациентов был выявлен лучевой некроз в сроки от 5 до 15 мес после облучения. Во всех случаях развитие отека отмечалось при объеме здоровых тканей, облученных дозой 12 Гр, более 20 см3.

Еще одним осложнением после облучения являются повторные кровоизлияния. До облучения частота кровоизлияний у пациентов с АВМ составляет 56—78%, по данным разных авторов [10, 35], после облучения частота повторных кровоизлияний не превышает 5% в сроки до 3 лет после облучения. В нашей серии у 10 (4%) больных произошло повторное кровоизлияние в сроки от 16 до 12 мес после радиохирургического лечения. Во всех случаях развитие повторного кровоизлияния не было связано с объемом здоровых тканей, облученных дозой 12 Гр. Все случаи повторного кровоизлияния возникли в течение 1,5 лет после облучения. В случаях неполной облитерации АВМ в отдаленном периоде эпизодов повторного кровоизлияния не наблюдалось.

Поздние осложнения после радиохирургического лечения

Отсроченные осложнения после радиохирургического облучения АВМ включают: временные или постоянные лучевые поражения головного мозга в виде сохраняющегося отека, радиационного некроза, а также появление радиоиндуцированных опухолей и формирование кист. По данным L. Steiner и соавт. [35], постлучевые кисты наблюдаются в 4,7% случаев. О формировании кисты после радиохирургического лечения АВМ первыми сообщили японские исследователи [4], которые проанализировали отдаленные результаты у пациентов, первоначально лечившихся в Швеции на аппарате Гамма-нож. Об отсроченном формировании кист сообщают многие авторы [7, 8, 24]. По мнению D. Kondziolka и соавт. [15], перенесенное кровоизлияние не ассоциируется с большей частотой образования кист после облучения.

В нашей серии у 6 пациентов было выявлено развитие кист в сроки более 3 лет после облучения. Только в 1 случае потребовалось хирургическое пособие у пациента с формированием кисты в отдаленном периоде после облучения.

При наличии клинических проявлений возможны различные хирургические подходы к лечению таких кист от хирургической фенестрации их стенок до шунтирования кист. Пациенты с изменением сигнала в T2-режиме, по данным контрольных МРТ, без неврологических проявлений не нуждаются ни в каких активных вмешательствах. Обсуждая вопрос формирования кист, следует обратить внимание на сообщение S. Chang и соавт. [4], которые считают, что при гипофракционировании может быть более низкая частота возникновения кист, чем после стереотаксической радиохирургии. В нашей серии у пациентов, которые лечились в режиме гипофракционирования, только в 1 случае отмечалось развитие кист в отдаленном периоде.

Следует помнить о появлении радиоиндуцированных опухолей после радиохирургического лечения. Имеются отдельные наблюдения появления злокачественных опухолей в сроки 5—10 лет после радиохирургического лечения. Невозможно оценить действительную частоту возникновения радиоиндуцированных опухолей, так как неизвестно точное количество пациентов, которые прошли радиохирургическое облучение. Некоторые авторы [15, 37] предупреждают своих пациентов о том, что риск возникновения радиоиндуцированных опухолей составляет 1 на 10 000, хотя ни данные специалистов из Питтсбурга, ни данные из Шеффилда не подтверждают эти показатели.

По данным J. Rowe и соавт. [28], которые проследили катамнез более 10 лет у 1200 пациентов после облучения, частота встречаемости радиоиндуцированных опухолей оказалась меньше по сравнению с таковой в общей популяции.

В нашей серии пациентов с радиоиндуцированными новообразованиями выявлено не б

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail