Список сокращений
ГМ — головной мозг
КМ — кавернозная мальформация
СРХ — стереотаксическая радиохирургия
Введение
Церебральная кавернозная мальформация (КМ), или кавернома головного мозга, представляет собой порок развития сосудов, характеризующийся кластерами расширенных, заполненных кровью полостей (каверн). Причиной возникновения КМ принято считать генетические мутации, которые могут быть спорадическими либо иметь аутосомно-доминантную форму передачи. По разным оценкам, распространенность заболевания составляет от 0,2 до 0,5% в общей популяции. Наиболее часто КМ обнаруживают в кортикальных и субкортикальных отделах больших полушарий головного мозга, к более редким локализациям относят ствол головного мозга, базальные ганглии, черепные нервы, а также спинной мозг. Встречаются одиночные и множественные варианты поражения [1]. Наиболее частыми клиническими проявлениями КМ являются судорожный синдром и кровоизлияния с развитием стойких или обратимых очаговых симптомов. Кровоизлияния из КМ, расположенных в глубинных образованиях и функционально значимых областях коры головного мозга, а также в стволе мозга, могут приводить к значительному ухудшению состояния пациента и долговременному ухудшению качества жизни.
Микрохирургическая резекция считается «золотым стандартом» лечения КМ, но в случае расположения в функционально значимых образованиях, особенно глубинных, и в стволе мозга несет риск возникновения либо нарастания неврологического дефицита. Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) в данном случае рассматривается как потенциальная альтернатива микрохирургическому лечению [1, 2].
Считается, что облучение высокой дозой гамма-излучения провоцирует повреждение эндотелия каверн с их последующим тромбозом и облитерацией, что приводит к снижению риска кровоизлияния. Первый опыт СРХ КМ на аппарате Гамма-нож представлен в статье D. Kondziolka и соавт. в 1990 г. Лечение прошли 24 пациента с КМ. Дозы на край колебались от 16 до 20 Гр в зависимости от объема мишени. Авторы сообщили о развитии стойкого неврологического дефицита после облучения у 5 (20,8%) пациентов. В статье сформулированы основные постулаты, касающиеся СРХ КМ, которые впоследствии были подтверждены многочисленными работами других исследователей: использование малых доз облучения (не более 20 Гр), уменьшение риска кровоизлияний из КМ в течение 2 лет после СРХ и, соответственно, возможное применение СРХ как неинвазивной альтернативы микрохирургии КМ [3]. В одной из последующих работ D. Kondziolka и соавт. проводят более тщательный анализ риска кровоизлияния из КМ после СРХ у 47 пациентов. Несмотря на значительное снижение этого риска, авторы предупреждают, что представленная выборка нерепрезентативна, так как для СРХ подбирались только пациенты, пережившие кровоизлияние, и с локализацией КМ, недоступной для микрохирургии. Авторы заключают, что риск кровоизлияния из КМ в общей популяции носителей КМ, вероятнее всего, не превышает 1%, что ставит под сомнение применение СРХ как замены других методов лечения. У 2 пациентов развился стойкий неврологический дефицит, связанный с СРХ. В итоге в работе рекомендуется применение СРХ только у пациентов с КМ глубинного расположения, недоступного для безопасной микрохирургии, с рассмотрением также варианта консервативного лечения.
В последующие годы в зарубежной и отечественной литературе опубликован ряд сообщений по проблеме СРХ КМ [1, 2], однако вопрос о показаниях к этому виду лечения и его результатах продолжает быть достаточно дискуссионным.
Цель исследования — систематический анализ современных данных литературы по проблеме радиохирургического лечения КМ головного мозга различной локализации с оценкой показаний к лечению, параметров облучения, рентгенологических и клинических осложнений и исходов лечения.
Материал и методы
Поиск источников производился по базам данных PubMed и РИНЦ по ключевым словам «radiosurgery of the cavernous malformation» и «радиохирургия и кавернозные мальформации», с ограничениями по дате публикации — с учетом прогресса в технологиях планирования и облучения решено было проанализировать работы за последние 5 лет (с 2018 по 2023 г). При первичном поиске обнаружены 122 публикации. В результате первого этапа отбора были исключены 37 публикаций (метаанализы, обзоры литературы и письма в редакцию). На втором этапе были исключены 65 работ, касавшихся лечения радиоиндуцированных КМ, артериовенозных мальформаций, дуральных фистул, гемангиом и интраорбитальных КМ, а также статьи, в которых представлены результаты лечения 3 пациентов и менее. Таким образом, в итоговый анализ включены 20 публикаций, в которых описываются результаты лечения 1834 пациентов (табл. 1) [2, 5—23]. Сбор и статистический анализ данных производились в программе Microsoft Excel.
Таблица 1. Суммарные сведения о проанализированных работах
| Автор, год | Пациенты (n) | Каверномы (n) | Локализация каверном | Аппарат | Частота кровоизлияний перед операцией | Частота кровоизлияний <2 лет/>2 лет | Неврологические осложнения, связанные с РХ (n) | Рентгенологические осложнения, бессимптомные (n) | Смертность после РХ | Средние сроки клин. наблюдения, мес | Средняя доза на край | Средняя макс. доза | Средний уровень изодозы | Метод подсчета кровоизлияний |
| J. Sheen и соавт. [2], 2018 | 95 | N/A | Ствол (21) — 26,2%, кортикальные/субкортикальные (36) — 37,8%, базальные ганглии (12) — 15%, мозжечок (11) — 13,8% | Гамма-нож | N/A | N/A | 16,3% (13) | N/A | 0 | 49,5 | 13,7 | N/A | N/A | N/A |
| R. Jacobs и соавт. [22], 2018 | 76 | 76 | Ствол (76 — 100%) | Гамма-нож | 31,30% | 3,98%/1,83% | 9% (7) | 3% (2) | 0 | От 2 до 10 лет | 15 | 30 | 52 | Со 2-го крово- излияния |
| E. Haciyakupoglu и соавт. [23], 2019 | 7 | 7 | Ствол (1), базальные ганглии (2), кортикальные/субкортикальные (1), множественные (3) | N/A | N/A | N/A | 100% (7) | N/A | 0 | N/A | 11,4 | N/A | N/A | N/A |
| K. Park и соавт. [5], 2018 | 45 | N/A | Ствол (45 — 100%) | Гамма-нож | 40,60% | 3,33%/1,48% | 2,2% (1) | N/A | 0 | 111,72 | 13 | N/A | 50 | Со 2-го кровои- злияния |
| G. Nagy и соавт. [6], 2018 | 96 | 109 | Кортикальные/субкортикальные (94 — 97,9%), мозжечок (2 — 2,1%) | Гамма-нож | 2,50% | 1,8%/0,7% | 1,95% (2) | N/A | 0 | 84 | N/A | 24 | 50 | От рождения |
| G. Nagy и соавт. [7], 2018 | 206 | 206 | Ствол (155 — 74%), базальные ганглии (55 — 26%) | Гамма-нож | 2,40% | 4,3%/1,1% | 15,5% (31) | N/A | 0 | 66 | N/A | 24 | 50 | От рождения |
| C. Lee и соавт. [8], 2019 | 261 | 331 | Ствол (111 — 33,5%), базальные ганглии (47 — 14,2%), кортикальные/субкортикальные (115 — 34,7%), мозжечок (41 — 12,4%), множественные локализации (17 — 5,1%) | Гамма-нож | 23,6% | 3,22%/3,16% | 3,1% (8) | 9,2% (24) | 1 (0,4%) | 68,9 | 11,9 | 20,3 | 59 | Со 2-го крово- излияния |
| A. Kefeli и соавт. [9], 2019 | 82 | 82 | Ствол (82 — 100%) | Гамма-нож | 8,60% | 0,87%/Na | 4% (3) | 0% | 0 | 50 | 12 | 24 | N/A | Со 2-го крово- излияния |
| B. Karaaslan и соавт. [10], 2021 | 195 | N/A | Ствол (57 — 29%), базальные ганглии (23 — 11,7%), кортикальные/субкортикальные (115 — 58,6%) | Гамма-нож | 15,3%/2,2% | 2,6%/1,4% | 20% (39) | 5,6% (11) | 0 | 25,42 | N/A | N/A | N/A | Со 2-го кровоизлияния /С рождения |
| C. Shen и соавт. [11], 2021 | 94 | Ствол (20 — 21,2%), кортикальные/субкортикальные (38 — 40,4%), базальные ганглии (36 — 38,2%) | Гамма-нож | N/A | N/A | N/A | N/A | 0 | 77 | 11,6 | N/A | N/A | N/A | |
| A. Sasaki и соавт. [12], 2021 | 11 | 11 | Ствол (5 — 45,4%), кортикальные/субкортикальные (2 — 18,1%), базальные ганглии (4 — 36,3%) | Гамма-нож | 2,94% | 4,54%/1,39% | 54,5% (6) | N/A | 0 | 78,5 | 15,3 | N/A | N/A | От рождения |
| Y. Hu и соавт. [13], 2021 | 53 | 53 | Базальные ганглии (53 — 100%) | Гамма-нож | 48,50% | 3,1%/3% | 3,7% (2) | N/A | 0 | 52,1 | 13,2 | 26,6 | 50 | Со 2-го кровоизлияния |
| Y. Samanci и соавт. [14], 2022 | 46 | 64 | Ствол (10 — 15,6%), кортикальные/субкортикальные (34 — 53,1%), базальные ганглии (13 — 20,3%), мозжечок (7 — 10,9%) | Гамма-нож | 40,10% | 1,11%/0,46% | N/A | 0% | 0 | 79 | 12 | N/A | 50 | Со 2-го кровоизлияния |
| M. Shanker и соавт. [15], 2022 | 35 | 39 | Ствол (20 — 51,3%), базальные ганглии (10 — 25,6%), кортикальные/субкортикальные (7 — 18%), мозжечок (2 — 5,1%) | Гамма-нож | 52,10% | 12,3%/ N/A | 2,6% (1) | N/A | 0 | 26,09 | 12,5 | N/A | 50 | N/A |
| M. Chung и соавт. [16], 2022 | 30 | 30 | Кортикальные/субкортикальные (29 — 96,6%), мозжечок (1 — 3,4%) | LINAC | N/A | 10,9%/1,4% | 10% (3) | 36,7% (11) | 0 | 61 | 20 | N/A | N/A | N/A |
| Y. Shim и соавт. [17], 2022 | 10 | 10 | Ствол (4 — 40%), кортикальные/субкортикальные (3 — 30%), базальные ганглии (3 — 30%) | N/A | N/A | N/A | 20% (2) | N/A | 0 | 93,6 | 13 | N/A | N/A | N/A |
| X. Wu и соавт. [18], 2022 | 51 | 51 | Ствол (4 — 7,8%), кортикальные/субкортикальные (30 — 58,9%), базальные ганглии (14 — 27,5%), мозжечок (3 — 5,9%) | Гамма-нож | 14,52% | 8,82%/1,32% | 0 (0%) | N/A | 0 | 95 | От 10 до 12 | 20—24 | 40—50 | Со 2-го кровоизлияния |
| C. Dumot и соавт. [19], 2023 | 381 | 414 | Ствол (155 — 37,4%), базальные ганглии (60 — 14,5%), мозжечок (28 — 6,8%), кортикальные/субкортикальные (171 — 41,3%) | Гамма-нож | 3,31%/43,35%/11,08% | 4,53%/1,44% | 5,5% (21) | 5,5% (21) | 0 | 45,36 | 12 | N/A | 50 | От рождения/с 1-го кровоизлияния/со 2-го кровоизлияния |
| C. Hill и соавт. [20], 2023 | 7 | 7 | Ствол (2 — 28,5%), кортикальные/субкортикальные (2 — 28,5%), базальные ганглии (1 — 14,2%), мозжечок (2 — 28,5%) | Гамма-нож | 2,19% | N/A | 0% (0) | N/A | 0 | 94,57 | 12,75 | 25,28 | N/A | От рождения |
| T. Berber и соавт. [21], 2023 | 53 | N/A | Ствол (5 — 9,4%), кортикальные/субкортикальные (28 — 53,2%), базальные ганглии (16 — 30,2%), мозжечок (4 — 7,5%) | Кибер-нож | N/A | N/A | 7 (13,2%) | N/A | N/A | 38 | 15 | N/A | N/A | N/A |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: N/A — нет сведений.
Результаты
Локализация КМ. Локализация КМ указана во всех 20 исследованиях. Всего у 1834 пациентов облучено 1948 КМ. Наиболее частой локализацией были ствол мозга — 773 (39,7%) КМ и большие полушария головного мозга (кора или субкортикальные отделы) — 705 (36,2%) КМ. Реже облучали КМ базальных ганглиев и таламуса — 349 (17,9%) КМ. Самую малочисленную группу составили КМ полушарий и червя мозжечка — 101 (5,1%) КМ. В 20 (1,02%) случаях локализация КМ не была четко указана.
Симптомы до СРХ. Симптомы, по которым была диагностирована КМ, описаны и сгруппированы в 17 исследованиях [2, 5, 8—11, 13—23]. Наиболее частыми неврологическими проявлениями являлись парезы черепно-мозговых нервов — 477 (25%) случаев, головные боли — 317 (16,6%), двигательные нарушения по типу гемипареза или гемиплегии — 309 (16,2%), сенсорный дефицит по гемитипу — 308 (16,1%). К менее частым проявлениям относилась мозжечковая симптоматика (в форме атаксии и/или головокружения) — 192 (10%) случая. Редко встречались такие симптомы, как тошнота, рвота (73 (3,8%) случая), вегетативные проявления, синкопы, поведенческие нарушения и другие, не вошедшие ни в одну из вышеперечисленных групп. Во всех описанных случаях причиной появления симптомов являлось кровоизлияние из КМ. В 237 (12,4%) наблюдениях у пациентов имел место эпилептический синдром. В 54 (2,9%) случаях СРХ подверглись пациенты с бессимптомными КМ.
Частота кровоизлияний до СРХ. Для расчета частоты кровоизлияний до СРХ использовались разные методики. В 9 исследованиях риск рассчитывался с момента постановки диагноза КМ до момента облучения, исключая первое кровоизлияние (которое привело к установке диагноза), — средний показатель составил 25,9±14,6% [5, 8—10, 13, 14, 18, 19, 22]. В 6 исследованиях частота кровоизлияний рассчитывалась от рождения пациента, средний показатель при такой методике подсчета оказался значительно ниже и составил 2,59±0,44% [6, 7, 10, 12, 19, 20]. В одной статье приведен метод расчета частоты, включая первое кровоизлияние до облучения, частота составила 43,35%. В 7 исследованиях способ расчета частоты кровоизлияния не указан либо подсчет частоты не проводился [2, 11, 15—17, 21, 23] (рис. 1, 2).
Рис. 1. Гистограмма частот кровоизлияний при подсчете от рождения пациента, по оценкам разных авторов.
Рис. 2. Гистограмма частот кровоизлияний при подсчете от второго диагностированного, по оценкам разных авторов.
Параметры облучения. В 16 (80%) исследованиях СРХ проводилась на аппарате Гамма-нож [2, 5—15, 18—20, 22], в 1 (5%) — на аппарате LINAC [18] и еще в 1 (5%) — на аппарате Cyberknife [21]; в 2 (10%) исследованиях тип аппарата не указан [17, 23]. Частично или полностью параметры облучения приведены во всех исследованиях. Основным приводимым параметром облучения являлась средняя доза облучения на край КМ (предписанная доза), средний показатель которой составил 13,25±2,16 Гр (все исследования). В 10 работах приведен уровень изодозы, средний показатель — 50,6±3,43% [5—8, 13—15, 18, 19, 22]. В 8 исследованиях представлена средняя максимальная доза, средний показатель — 24,5±2,92 Гр [6—9, 13, 18, 20, 22].
Частота кровоизлияний после СРХ. Средний срок наблюдения после СРХ был доступен для анализа в 19 исследованиях и составил 66,7±24,1 мес [4, 7—24]. Частота кровоизлияний из КМ после СРХ оценивалась за первые 2 года наблюдения в 14 исследованиях — средний показатель составил 4,67±3,51% [5—9, 10, 12—15, 18, 19, 22]. В 12 работах рассчитана частота кровоизлияний через 2 года и более после РХ, средний показатель — 1,55±0,8% (рис. 1, 2) [5—8, 10, 12—14, 18, 19, 22].
Рентгенологические и неврологические осложнения после РХ. В 18 исследованиях сообщается о появлении новой стойкой очаговой неврологической симптоматики после СРХ, обусловленной облучением, у 146 (7,9%) пациентов. Докладывается об 1 (0,05%) случае смерти, непосредственно связанной с СРХ, но причина смерти не указывается [10]. Анализ постлучевых рентгенологических осложнений, которые приводили к появлению неврологической симптоматики, проводился в 13 исследованиях: отмечено 138 (7,5%) случаев постлучевого отека [7, 9—12, 16—19, 21, 23—25], 3 (1,6%) наблюдения постлучевых некрозов [10, 21]. В 6 публикациях анализируются изменения на магнитно-резонансной (МР) томограмме, не проявившиеся клинической симптоматикой (МР-признаки постлучевого отека), — 3,7% случаев [10—12, 16, 18, 21, 24].
Результаты СРХ у пациентов с эпилептическим синдромом. СРХ КМ, проявлявшихся только эпилептическим синдромом, выполнялась в 14 исследованиях — всего 232 (12,6%) пациента [2, 6, 8—12, 14, 15, 17, 18—21, 23]. Результаты лечения классифицированы по Engel в 9 исследованиях у 190 (81,8%) пациентов: удовлетворительный результат (Engel I—III) отмечен в 145 (76,3%) случаях, неудовлетворительный (Engel IV) — в 45 (23,6%) [6, 8, 10—12, 14, 17, 18, 19] (табл. 2).
Таблица 2. Исходы у пациентов с эпилептическим синдромом
| Автор | Год публикации | Число пациентов | Количество каверном | Локализация | Фармакорезистентные случаи | Исход по Engel |
| C. Lee и соавт. [8] | 2019 | 36 | 39 | Кортикальные/субкортикальные (36), другая (3) | 9 | I—III (24) — 66%, IV (12) — 34% |
| B. Karaaslan и соавт. [10] | 2021 | 26 | N/A | N/A | N/A | I—III (23) — 88,5%, IV (3) — 11,5% |
| C. Dumot и соавт. [19] | 2023 | 77 | N/A | N/A | N/A | I—III (65) — 84,4%, IV (12) — 15,5% |
| M. Shanker и соавт. [15] | 2022 | 9 | N/A | N/A | N/A | N/A |
| G. Nagy и соавт. [6] | 2018 | N/A | 61 | Кортикальные/субкортикальные (52 (55%)), базальные ганглии (9 (13%)) | N/A | 78,6—84,9% — улучшение (ILAE 1—4) |
| Y. Shim и соавт. [17] | 2022 | 1 | 1 | N/A | N/A | Engel IV (1) — 100% |
| A. Sasaki и соавт. [12] | 2021 | 4 | 4 | N/A | N/A | Engel I—III (4) — 100% |
| X. Wu и соавт. [18] | 2022 | 6 | 6 | N/A | Engel I (2) — 33,3%, Engel II—IV (4) — 66,7% | |
| C. Hill и соавт. [20] | 2023 | 2 | 2 | N/A | N/A | N/A |
| Y. Samanci и соавт. [14] | 2022 | 13 | 13 | N/A | N/A | Engel I—III (11) — 84,6%, Engel IV (2) — 15,4% |
| E. Haciyakupoglu и соавт. [23] | 2019 | 1 | N/A | Кортикальные/субкортикальные | N/A | N/A |
| A. Kefeli и соавт. [9] | 2019 | 1 | N/A | N/A | N/A | N/A |
| T. Berber и соавт. [21] | 2023 | 23 | N/A | N/A | N/A | N/A |
| J. Sheen и соавт. [2] | 2018 | 17 | N/A | N/A | N/A | N/A |
| C. Shen и соавт. [11] | 2021 | 16 | N/A | N/A | N/A | Engel I—III (16) — 100% |
Таблица 3. Рентгенологические осложнения после стереотаксической радиохирургии
| Автор | Год публикации | Постлучевой отек (%) | Постлучевой некроз (%) |
| C. Lee и соавт. [8] | 2019 | 23 (8,8) | 1 (0,4) |
| B. Karaaslan и соавт. [10] | 2021 | 13 (6,6) | 0 |
| C. Dumot и соавт. [19] | 2023 | 42 (11,1) | 2 (0,5) |
| K. Park и соавт. [5] | 2018 | 1 (2,2) | 0 |
| M. Shanker и соавт. [15] | 2022 | 1 (3) | 0 |
| G. Nagy и соавт. [6] | 2018 | N/A | N/A |
| M. Chung и соавт. [16] | 2022 | 14 (46,7) | 0 |
| G. Nagy и соавт. [7] | 2018 | 24 (11,25) | 0 |
| Y. Shim и соавт. [17] | 2022 | 2 (20) | 0 |
| A. Sasaki и соавт. [12] | 2021 | N/A | N/A |
| Y. Hu и соавт. [13] | 2021 | N/A | N/A |
| X. Wu и соавт. [18] | 2022 | N/A | N/A |
| R. Jacobs и соавт. [22] | 2018 | 9 (12) | 0 |
| C. Hill и соавт. [20] | 2023 | N/A | N/A |
| Y. Samanci и соавт. [14] | 2022 | 0 | 0 |
| E. Haciyakupoglu и соавт. [23] | 2019 | 0 | 0 |
| A. Kefeli и соавт. [9] | 2019 | 0 | 0 |
| T. Berber и соавт. [21] | 2023 | 9 (16,9) | 0 |
| J. Sheen и соавт. [2] | 2018 | N/A | N/A |
| C. Shen и соавт. [11] | 2021 | N/A | N/A |
Обсуждение
Анализ литературы за последние 5 лет показал, что интерес к проблеме СРХ КМ головного мозга сохраняется. За этот период опубликованы результаты облучения порядка 1900 больных. В последнее время показания к СРХ КМ значительно расширились — радиохирургии все чаще подвергаются КМ, проявившиеся только эпилептическими приступами, бессимптомные субкортикальные КМ, множественные КМ, в том числе в семейных случаях. В связи с этим вопрос эффективности и безопасности данного метода лечения сейчас стоит очень остро.
Сопоставление данных с предшествующими публикациями показало, что за последние годы произошло также существенное усовершенствование аппаратуры и программ для планирования облучения: повысилась точность доставки необходимой дозы, что позволило значительно ограничить воздействие облучения на здоровые ткани. В связи с углублением знаний о радиобиологии КМ изменения претерпела и технология облучения: была снижена средняя предписанная доза на мишень, в область облучения чаще всего больше не включается гемосидериновое кольцо. Это позволило свести к минимуму частоту постлучевых осложнений: в наиболее крупных по числу пациентов исследованиях частота постлучевых осложнений при СРХ КМ больших полушарий оценивается в 2% против 3,4% при микрохирургическом удалении, а КМ ствола мозга — в 7,2% против 11,8% при микрохирургии в более ранних работах [6, 7]. В последнем метаанализе X. Gao и соавт. (2021), в котором сопоставляются исходы микрохирургии и СРХ у 2492 пациентов с КМ ствола, зафиксировано 20,8% стойких неврологических осложнений, связанных с оперативным лечением, против 1,8% осложнений после СРХ. Несмотря на эти достижения, существует риск образования de novo КМ, индуцированный СРХ, — возможно, наибольшему риску данного осложнения подвергаются пациенты с семейными формами КМ [24].
Сложной проблемой остается оценка результатов СРХ. Очевидно, что невозможно сопоставлять виды лечения только по частоте осложнений, в отрыве от основного инвалидизирующего фактора, т.е. кровоизлияний из КМ. Множество работ ставило своей целью изучение эффекта СРХ в отношении частоты кровоизлияний. При этом, как уже неоднократно сказано выше, до настоящего времени нет единых принципов оценки частоты кровоизлияний. В результате для получения правильного представления об эффективности разных методов лечения можно сравнивать только работы с одинаковым подходом к подсчету частоты кровоизлияний до СРХ. Подсчет частоты кровоизлияний после СРХ значительно более прост. В некоторых исследованиях отсчет ведется с момента диагностики первого кровоизлияния, что, вероятнее всего, приводит к ошибочному завышению дооперационного риска за счет игнорирования периода времени до первого кровоизлияния и, соответственно, значительно «усиливает» эффект СРХ в этом отношении. При подсчете частоты кровоизлияний от рождения пациента картина послеоперационной динамики сильно меняется — наблюдается рост риска кровоизлияния в течение первых 2 лет после СРХ с последующим его падением до изначального уровня или ниже. Эти данные поднимают вопрос о возможном увеличении риска кровоизлияния в первые 2 года после СРХ, что может являться аргументом для отказа от СРХ в пользу наблюдения. Данную позицию излагают M. Kalani и соавт. и B. Taweel и соавт. в своих письмах к редакции «Journal of Neurosurgery» [25, 26]. Значительное падение частоты кровоизлияний через определенный период времени может быть связано с феноменом «кластеризации» кровоизлияний, описанным F. Barker и соавт. в статье 2001 г. [27]. Слабой стороной этой теории является то, что она была сформулирована на основе анализа одной когорты пациентов и не проверялась другими исследователями. Статистику по количеству кровоизлияний может также искажать тот факт, что в подсчеты попадают только кровоизлияния с отчетливыми клиническими проявлениями, а так называемые скрытые кровоизлияния в расчет не берутся. С учетом этих данных, K. Flemming и соавт. в редакторском обращении журнала «Neurology» формулируют следующие рекомендации для отбора пациентов на СРХ: пациенты с одиночными КМ, расположенными в функционально значимых зонах после симптоматического кровоизлияния (уровень доказательности III). СРХ не рекомендуется пациентам с бессимптомными КМ и семейными формами болезни [28].
Важной проблемой является изучение морфологии КМ после СРХ. Существует всего лишь несколько исследований, в которых облученные КМ анализировались гистологически. Одна из последних работ на эту тему принадлежит S. Shin и соавт. [29]. Авторы изучали 4 КМ, подвергшихся СРХ, и обнаружили значимые изменения только в КМ, облученных за 7 лет до исследования, что может говорить об очень длительном времени наступления терапевтического эффекта СРХ. В связи с этим необходимо также упомянуть о постлучевой МР-томографической оценке объема КМ. До настоящего времени четкая связь уменьшения объема КМ с СРХ не доказана, соответственно, оценивать эффективность СРХ КМ по изменениям в объеме не вполне корректно.
В последние годы СРХ все чаще используют при лечении КМ больших полушарий, проявляющихся эпилептическими приступами. В обзоре X. Gao и соавт. проанализированы результаты СРХ 343 пациентов со структурной эпилепсией в сравнении с результатами микрохирургического лечения — в группе микрохирургии доля пациентов с исходом Engel I равнялась 79%, в группе СРХ — 49% [30, 31]. Во многих работах по этой проблеме не указываются длительность и тяжесть эпилептического синдрома, локализация КМ, дозы противосудорожных препаратов. В некоторых случаях производилось микрохирургическое удаление КМ после СРХ в связи с недостаточным контролем эпилепсии [31, 32].
Заключение
Данные литературы за последние годы свидетельствуют об изменении технических параметров СРХ каверном в пользу более щадящих методов. Подтверждаются данные о снижении риска кровоизлияний из КМ после облучения, однако анализ этих данных по-прежнему затруднен различием подходов к оценке факта кровоизлияния и различиями в подсчетах частоты кровоизлияний до СРХ. Несмотря на совершенствование методик облучения, совокупный риск постлучевых осложнений сохраняется на уровне около 7—10%. Тем не менее отмечается расширение показаний к облучению с включением бессимптомных КМ, КМ субкортикального расположения и КМ, проявляющихся эпилептическими приступами, хотя это положение не приветствуется рядом исследователей. Бесспорными показаниями к СРХ остаются клинически проявившиеся КМ глубинных отделов больших полушарий и КМ ствола мозга вне острой стадии кровоизлияния. Необходимо отметить также важность междисциплинарного сотрудничества для оптимизации результатов лечения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Семенов Д.Э., Белоусова О.Б., Голанов А.В.
Сбор и обработка материала — Семенов Д.Э., Костюченко В.В.
Статистический анализ данных — Семенов Д.Э.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.