Список сокращений: ВСА – внутренняя сонная артерия, ЗЧЯ - задняя черепная ямка, КС – кавернозный синус, ЛРТЭД - латеральный расширенный транссфеноидальный доступ, РСД - ретросигмовидный субокципитальный доступ, СЧЯ - средняя черепная ямка, ТМО - твердая мозговая оболочка.
Невриномы тройничного нерва составляют 0,07-0,36% всех внутричерепных опухолей и 0,8-8% всех интракраниальных неврином [6-8, 10, 14, 18, 19].
Согласно классификации G. Jefferson [7] 1953 г., тригеминальные невриномы разделяются на три типа:
- тип А - невриномы, располагающиеся в средней черепной ямке (СЧЯ) и развивающиеся из гассерова узла;
- тип В - невриномы, располагающиеся в задней черепной ямке (ЗЧЯ) и возникающие из корешка тройничного нерва;
- тип С - опухоли типа «песочных часов», которые располагаются как в СЧЯ, так и в ЗЧЯ.
При этом 50% тригеминальных неврином располагаются в СЧЯ, 25% опухолей локализуются в ЗЧЯ, 25% опухолей имеют форму «песочных часов». В отдельных случаях опухоли распространяются экстракраниально по ходу периферических ветвей тройничного нерва [6, 7, 9, 11].
В СЧЯ невринома тройничного нерва расположена интердурально (между листками латеральной стенки кавернозного синуса - КС) и окружена менингеально-периневральной капсулой. По сообщениям A. Goel [10, 12, 13], ни в одном из 73 наблюдений не было данных, свидетельствующих об инвазии опухоли в полость КС. При этом кавернозный сегмент внутренней сонной артерии (ВСА) и черепно-мозговые нервы, расположенные в КС, смещаются опухолью. В ЗЧЯ опухоли, которые возникают из корешка тройничного нерва, располагаются субдурально.
M. Samii и соавт. [18], описывая свой опыт удаления 27 неврином, отмечают, что у 8 пациентов наблюдалась инвазия опухоли в полость КС. Также сообщается о 2 случаях рецидива опухоли в СЧЯ с распространением в полость КС.
В зависимости от типа опухоли предлагаются различные виды транскраниальных микрохирургических доступов. Ретросигмовидный субокципитальный доступ (РСД) удобен для удаления неврином, расположенных в ЗЧЯ. При невриномах по типу «песочных часов» возможно применение пресигмовидного доступа. Птериональная или субфронтальная краниотомия обеспечивает доступ к тригеминальным невриномам, расположенным исключительно в СЧЯ. При распространении опухоли по дистальным участкам первой и второй ветвей тройничного нерва показан фронтотемпоральный орбитозигоматический доступ. А при распространении опухоли по ходу третьей ветви тройничного нерва – инфратемпоральный экстрадуральный доступ [6].
У A. Goel [12, 13] в ранней серии наблюдений удаление гантелеобразных неврином происходило в два этапа (птериональная краниотомия и РСД).
В более поздних наблюдениях удаление выполнялось одноэтапно с использованием латерального пресигмовидного доступа.
В литературе существуют публикации с единичными наблюдениями, посвященные одноэтапному удалению неврином по типу «песочных часов».
В одном случае для удаления опухоли из полости как СЧЯ, так и ЗЧЯ у ребенка 6 лет использовался птериональный доступ [9]. В другом - у пациента с гантелеобразной невриномой с подвисочным распространением использовался комбинированный инфратемпоральный трансмандибулярный доступ [11].
А. Kassam и соавт. [16, 17] описывают 6 случаев удаления неврином тройничного нерва из меккелевой полости при помощи латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа (ЛРТЭД). Он осуществлялся через четырехугольное пространство, которое на задней поверхности основной пазухи ограничено снизу и медиально ВСА, латерально - второй ветвью тройничного нерва и сверху отводящим нервом.
Материал и методы
С 2011 по 2013 г. в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко были оперированы 34 пациента с диагнозом «невринома тройничного нерва», среди которых с использованием ЛРТЭД оперированы 5 (14,71%) больных с гантелеобразными опухолями. Все основные данные о пациентах представлены в таблице.
По данным МРТ головного мозга, у всех пациентов выявлялась опухоль типа «песочных часов», располагавшаяся как в ЗЧЯ, так и в СЧЯ.
Основными симптомами заболевания являлись гипестезия, парестезия, боли в области иннервации соответствующих ветвей тройничного нерва, снижение/выпадение корнеального рефлекса. При значительном объеме опухоли в ЗЧЯ наблюдалась симптоматика поражения VI-VIII черепно-мозговых нервов со стороны роста опухоли, мозжечковая симптоматика (см. таблицу).
Всем больным было запланировано хирургическое лечение в два этапа. Часть опухоли, расположенная в СЧЯ, удалялась при помощи ЛРТЭД; часть опухоли, расположенная в ЗЧЯ, - из РСД. Очередность выполнения этапов операции зависела от клинической симптоматики. В 3 наблюдениях, где преобладала стволовая и мозжечковая симптоматика, первым этапом производилось удаление узла опухоли из ЗЧЯ с целью, как минимум, декомпрессии ствола головного мозга, как максимум - тотального удаления опухоли из ЗЧЯ (см. таблицу). В 2 наблюдениях, где симптоматика со стороны ЗЧЯ была минимальна (при небольших размерах узла в ЗЧЯ), первым этапом производилось эндоскопическое транссфеноидальное удаление узла опухоли, расположенного в СЧЯ. Интервал между этапами операции составлял от 4 до 9 мес.
Для удаления опухоли из ЗЧЯ использовался РСД [5]. Вертикальная линия разреза проходит на 1 см медиальнее вырезки сосцевидного отростка и перпендикулярно линии проекции поперечного синуса. Фрезевое отверстие накладывается в области астериона и производится либо костно-пластическая, либо резекционная трепанация чешуи затылочной кости. Границы трепанационного окна располагаются: сверху - на уровне прохождения нижнего края поперечного синуса; сверху и латерально - на уровне перехода поперечного синуса в сигмовидный; снизу и латерально - на уровне воздухоносных ячеек сосцевидного отростка; медиально - до наружного затылочного гребня; снизу – на уровне большого затылочного отверстия, не доходя до костного края последнего. После вскрытия капсулы опухоли производилось ее удаление из полости ЗЧЯ путем фрагментации в основном ультразвуковым (УЗ) аспиратором и опухолевыми кусачками [5].
В одном случае (наблюдение 1, см. таблицу) из РСД частично удалось удалить опухоль из задних отделов меккелевой полости.
Выполнение ЛРТЭД можно разделить на назальную, сфеноидальную и околоселлярную фазы [1-3]. Во время назальной фазы осуществлялся двусторонний эндоскопический доступ (через обе половины полости носа). На стороне расположения опухоли в ряде случаев производилась резекция средней носовой раковины, на противоположной стороне (противоположная половина носа) проводилось смещение средней носовой раковины латерально.
В сфеноидальную фазу осуществлялась передняя сфеноидотомия при помощи интраназальной микродрели. Одновременно с передней стенкой основной пазухи резецировались задние отделы носовой перегородки (1-2 см от передней стенки основной пазухи). После удаления межпазушных перегородок (одной или нескольких) становились видны ключевые анатомические структуры основной пазухи (рис. 1, а).
Параселлярная фаза (латероселлярная фаза): после вскрытия ТМО и капсулы опухоли производилось удаление опухоли. Опухоль во всех случаях была частично кистозной, мягкой, эластичной консистенции, с умеренным кровоснабжением. Удаление опухоли производилось путем ее фрагментации УЗ-аспиратором под контролем 0°, 30°, 45° эндоскопов. После удаления медиальной части опухоли с помощью изогнутых отсосов и кюреток выполнялось постепенное отделение опухоли от ТМО (см. рис. 1, г-е).
При осуществлении ЛРТЭД анатомические ориентиры задней стенки основной пазухи были частично изменены самой опухолью (рис. 2, а).
С целью гемостаза и профилактики назальной ликвореи полость удаленной опухоли выстилалась пластинами Tachocomb и герметизировалась клеем Tissucol Kit («Baxter»). Вход в полость удаленной опухоли закрывался с помощью костных фрагментов перегородки носа, Tachocomb и клеем Tissucol Kit (рис. 3).
Всем больным перед выполнением эндоскопической транссфеноидальной операции устанавливался наружный люмбальный дренаж для снижения внутричерепного давления во время операции и для профилактики назальной ликвореи в послеоперационном периоде. Дренаж удалялся на 5-7-е сутки после операции.
Результаты
Результаты лечения представлены в таблице.
В одном случае (наблюдение 4) опухоль была удалена в один этап с использованием ЛРТЭД (рис. 4).
Тотальное удаление опухоли достигнуто в одном случае после двух этапов операции (наблюдение 1, см. таблицу). Субтотальное удаление опухоли было достигнуто у одного пациента, которому первым этапом выполнялся ЛРТЭД, вторым этапом - РСД (рис. 5).
В наблюдении 5 на этапе ЛРТЭД развилось массивное артериальное кровотечение, которое удалось остановить при помощи пластин Tachocomb и тампонады полости носа марлевыми турундами. Без выведения больной из наркозного сна была выполнена каротидная ангиография, на которой выявлен дефект в области переднего колена кавернозного сегмента правой ВСА. С учетом наличия адекватного коллатерального кровообращения больной была выполнена эндоваскулярная окклюзия микроспиралями ВСА на уровне образовавшегося дефекта (рис. 6).
В дальнейшем пациентке планируется удаление опухоли из СЧЯ с использованием микрохирургического транскраниального доступа.
В послеоперационном периоде в 3 наблюдениях отмечен транзиторный парез VI черепно-мозгового нерва с полным его восстановлением через 3 мес (см. таблицу). У 2 пациентов после операции отмечено нарастание недостаточности функции тройничного нерва с развитием стойкой нейрогенной кератопатии.
Случаев назальной ликвореи и менингита в нашей серии наблюдений не было.
Обсуждение
Особую трудность для хирургического лечения представляют невриномы тройничного нерва типа «песочных часов». Распространяясь в латероселлярное пространство, они компремируют КС и локализующиеся там сосудисто-нервные образования [12, 13]. Распространение в ЗЧЯ может приводить к грубой компрессии ствола головного мозга и являться причиной развития окклюзионной симптоматики.
Одноэтапное микрохирургическое удаление таких опухолей возможно при использовании базального пресигмовидного доступа - достаточно травматичного и сопряженного с высоким риском осложнений.
Преимуществом латерального (пресигмовидного) доступа является широкий подход как к СЧЯ, так и к ЗЧЯ. Однако недостатком данного доступа является необходимость тракции височной доли при удалении опухоли из СЧЯ, а также риск повреждения вены Лоббе, структур внутреннего уха и лицевого нерва.
Другой вариант - использование сочетания малотравматичных ЛРТЭД и классического РСД. Удаление узла опухоли из ЗЧЯ производится с целью декомпрессии ствола, с использованием хорошо отработанного и общедоступного для практикующих нейрохирургов РСД (при наличии выраженной заднечерепной симптоматики - это первый этап операции). Данный доступ традиционно используется при локализации процесса в мостомозжечковом углу и нижних отделах ската, а также в области пирамиды височной кости и меккелевой полости.
ЛРТЭД обеспечивает прямой подход к кавернозному синусу, передне-медиальным отделам СЧЯ и меккелевой полости. При этом удаление опухоли происходит через четырехугольное пространство (рис. 7).
В случаях, когда первым этапом использовался ЛРТЭД, часть опухоли, расположенной в ЗЧЯ, обычно не удалялась. Это обусловлено субдуральным (под ТМО) расположением опухоли в ЗЧЯ. После удаления узлов опухоли из ЗЧЯ из транссфеноидального доступа может формироваться обширный дефект ТМО, что повышает риск развития послеоперационной ликвореи. Следует отметить, что в ряде случаев узел опухоли, расположенной в ЗЧЯ, покрыт капсулой и отграничен от ЗЧЯ. По мнению A. Goel и соавт. [12], это может быть связано с выпячиванием опухоли назад со стороны СЧЯ. Данная ситуация была в наблюдении 4, что позволило удалить опухоль одноэтапно.
Преимуществом ЛРТЭД является то, что нет необходимости в тракции мозга. Удаление опухоли производится «изнутри» - в пределах менингеально-периневральной оболочки. Главной опасностью данного доступа является непосредственная близость ВСА. В наших наблюдениях опухоль частично разрушала костные структуры задней стенки основной пазухи, при этом во всех наблюдениях костный выступ в проекции передней стенки КС был изменен (увеличен и деформирован). Все это в целом изменяет основные анатомические ориентиры, что приводит к сложностям при определении местонахождения ВСА и КС. При этом расположение ВСА на начальных этапах операции удается определять при помощи УЗ-лоцирования, а также использования безрамной навигационной системы [4]. При помощи этой методики можно безопасно и быстро определить местоположение кавернозного отдела ВСА артерии по отношению к месту разреза ТМО, примерную глубину залегания. В наблюдении 5 была лоцирована зона в области места разреза ТМО. После рассечения ТМО была обнаружена опухоль. Перед началом ее удаления разрез решено было продолжить продольно вверх на 3 мм в ту зону, где дополнительное лоцирование сонной артерии не проводилось, что в итоге и привело к повреждению артерии. Данный пример иллюстрирует то, что необходимо проводить УЗ-мониторинг на всем протяжении того места, где планируется произвести разрез ТМО.
Заключение
ЛРТЭД является эффективным и позволяет удалять опухоли из медиальных отделов СЧЯ и КС. Данный доступ в сочетании с РСД может быть использован для двухэтапного удаления неврином тройничного нерва по типу «песочных часов». При манипуляциях в полости КС существует риск повреждения ВСА. Для безопасного проведения данных операций необходимо контролировать местоположение ВСА, используя современные методы нейровизуализации (навигационные системы, УЗГД).
Комментарий
Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия опухолей хиазмально-селлярной области в последние 20 лет является одной из наиболее активно развивающихся областей нейрохирургии.
Эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ является наиболее распространенным подходом при удалении новообразований селлярной области. С накоплением опыта в последние годы показания к использованию этого доступа в хирургии как аденом гипофиза, так и прочих базальных экстрацеребральных опухолей значительно расширились. Это связано и с накоплением опыта стандартных эндоскопических технологий, появлением новых методик доступа, совершенствованием эндокопичсекой техники. Так называемые «расширенные» эндоскопические транссфеноидальные доступы стали успешно применяется во многих мировых и российских клиниках для удаления опухолей околоселлярной локализации. Опыт отделения базальных новообразований головного мозга НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в этой области просто уникален. В институте внедрена и активно используется методика удаления новообразований хиазмальной области из расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов.
Данная работа авторов посвящена очень интересной и одновременно сложной теме - хирургическому лечению неврином тройничного нерва с одновременным распространением в среднюю и заднюю черепные ямки. Всего несколько лет ранее для лечения данной категории пациентов исключительно применялись достаточно травматичные базальные транскраниальные доступы, которые имели значимое количество недостатков. Появление возможности использовать в этих целях минимально-травматичное пособие в виде расширенного транссфеноидального подхода не может не радовать нейрохирургов.
Показанием к использованию латерального расширенного транссфеноидального доступа является массивное врастание опухоли в полость кавернозного синуса, особенно если интракавернозная часть внутренней сонной артерии (ВСА) смещена медиально, а также наличие новообразований, расположенных латероселлярно в проекции кавернозного синуса.
В статье подробно описана хирургическая тактика - дается четкий алгоритм выбора того или иного доступа в качестве первого либо второго этапа операции. Авторами описывается методика выполнения латерального расширенного транссфеноидального доступа, способы пластики основания черепа. Статья сопровождается разнообразными и информативными иллюстрациями. В публикации приведен анализ причин и структуры осложнений, а также факторов, влияющих на риск их возникновения.
Одно из наиболее опасных осложнений при латеральном расширенном транссфеноидальном подходе является риск повреждения интракавернозного сегмента ВСА.
В статье описана хирургическая и анестезиологическая тактика при интраоперационном повреждении ВСА. Подробно указаны способы профилактики возникновения данного осложнения путем использования интраоперационной допплерографии и возможные ошибки, связанные с определением местоположения ВСА.
В целом полученные авторами данные свидетельствуют о том, что двухэтапное удаление гантелеобразных неврином с использованием сочетания латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического и ретросигмовидного субокципитального доступов является эффективной и малотравматичной методикой, способной обеспечить как радикальное удаление опухоли, так и относительно невысокие показатели послеоперационных осложнений.
Структура статьи полностью соответствует общепринятым принципам представления научного материала. Обзор литературы описывает актуальность и состояние проблемы. Статья снабжена достаточным количеством ссылок на ряд отечественных и зарубежных источников. Выводы полностью соответствуют целям работы и полученным результатам.
В.Ю. Черебилло (Санкт-Петербург)