Зайцев А.М.

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России, Москва

Алексеев Б.Я.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

Куржупов М.И.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН

Самарин А.Е.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава Россиии

Кирсанова О.Н.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава Россиии

Калпинский А.С.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава Россиии

Каприн А.Д.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

Симультанные операции у больных раком почки с одновременным опухолевым поражением головного мозга

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(3): 44-48

Просмотров : 38

Загрузок : 1

Как цитировать

Зайцев А. М., Алексеев Б. Я., Куржупов М. И., Самарин А. Е., Кирсанова О. Н., Калпинский А. С., Каприн А. Д. Симультанные операции у больных раком почки с одновременным опухолевым поражением головного мозга. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(3):44-48.

Авторы:

Зайцев А.М.

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России, Москва

Все авторы (7)

Рак почки (почечно-клеточный рак - ПКР) занимает третье место по заболеваемости среди злокачественных новообразований мочеполовой системы. Ежегодно в мире выявляют более 200 000 новых случаев ПКР, что составляет 2-3% в структуре онкологической заболеваемости. Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности населения России при злокачественных опухолях почки составили соответственно 8,9 и 3,78 на 100 000 населения [1]. Рак почки (наряду с меланомой) имеет наибольшую склонность к метастазированию в головной мозг, но относительная редкость указанных новообразований объясняет низкую частоту их метастазов в головном мозге. Метастазы рака почки составляют 6-7% от всего количества метастазов в центральной нервной системе. Метастазы ПКР хорошо васкуляризованы, обычно образуют один узел и характеризуются наличием внутриопухолевых кровоизлияний, частота которых колеблется от 9 до 45% [2].

Симультанные операции при раке почки и наличии метастазов в головном мозге не имеют широкого освещения в литературе. Приводятся отдельные клинические наблюдения, в которых описаны одномоментные хирургические вмешательства при метастатическом поражении костей черепа [3].

Ниже приводим наблюдения 3 пациентов, которым выполнялись симультанные операции на головном мозге и почке.

Наблюдение 1

Мужчина, 50 лет. Находился на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении МНИОИ им. П.А. Герцена с 11.12.12 по 19.12.12. 09.10.12 появились слабость, головокружение, головная боль, 10.10.12 присоединилась слабость в левых конечностях и судороги в них, в связи с чем был госпитализирован по СМП по месту жительства в городскую больницу, откуда после обследования направлен в Липецкий областной онкологический диспансер, где при обследовании выявлен рак правой почки IV стадии T1NxM1, метастазы в головном мозге и легких. Обратился в Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена (МНИОИ).

При поступлении на фоне ясного сознания определялась левополушарная симптоматика в виде правостороннего гемипареза со снижением силы до 4 баллов, общемозговая симптоматика в виде головной боли и общей слабости, пароксизмальная симптоматика в виде фокальных судорожных приступов в правых конечностях. Индекс Карновского (ИК) 70 баллов.

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга (рис. 1) определялось несколько очагов в левой лобной доле, левой височной доле, правой теменной доле.

Рисунок 1. Очаг в левой лобной доле, накапливающий контраст, окруженный зоной перифокального отека.
Комплексное обследование ультразвукового исследования (УЗИ), компьтерная томография (КТ) грудной и брюшной полостей выявило наличие опухолевого поражения правой почки (рис. 2) и несколько мелких метастазов в легких.
Рисунок 2. Опухолевое образование правой почки.
При обсуждении ситуации признано, что наибольшее влияние на ожидаемую продолжительность и качество жизни больного оказывали:

1) метастаз опухоли в левой лобной доле, вызывающий выраженный отек и дислокацию мозга, и 2) первичная опухоль почки, проявляющаяся рецидивирующими кровотечениями (макрогематурией). Хирургическое вмешательство на легких не было показано. Радиохирургическое лечение по поводу вызывающего перитуморозный отек интракраниального узла признано противопоказанным, но возможным в отношении других узлов, в том числе в легких. В этих условиях 13.12.12 проведена симультанная операция: микрохирургическое удаление метастатической опухоли левой лобной доли с интраоперационной флуоресцентной диагностикой (ИОФД) и лапароскопическая нефрэктомия справа, резекция правого надпочечника, парааортальная лимфаденэктомия. Первым этапом произведено микрохирургическое удаление опухоли левой лобной доли в положении больного лежа на спине под контролем интраоперационной флуоресцентной навигации. Операция протекала без особенностей, с минимальной кровопотерей. Костный лоскут уложен на место, рана послойно закрыта. Затем больной был повернут на левый бок, выполнена лапароскопическая нефрадреналэктомия, парааортальная лимфаденэктомия. МРТ головного мозга в 1-е сутки после операции - опухоль в левой лобной доле удалена, данных, свидетельствующих об ишемических и геморрагических осложнений, нет; остальные опухоли без динамики. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства выполнено на 4-е сутки после операции, данных, свидетельствующих об осложнениях, не получено. Дренаж из забрюшинного пространства удален на следующий день.

Данные гистологического исследования: Х 14307-21/оп (от 13.12.12): 1) опухоль правой почки - светлоклеточный ПКР G3 с обширным некрозом, инвазией мелких и крупных кровеносных сосудов, формированием опухолевого тромба в вене, инфильтрацией капсулы почки и паранефральной клетчатки и клетчатки ворот, чашек без инвазии чашечно-лоханочной системы; в крае резекции мочеточника без опухолевого роста; в клетчатке ворот почки - инфильтративный рост рака; 2) опухоль левой лобной доли - метастаз светлоклеточного ПКР с центральным некрозом.

В неврологическом статусе наблюдался регресс общемозговой и левополушарной симптоматики, ИК 80 баллов. На 6-е сутки после хирургического лечения пациент выписан с рекомендациями по дальнейшему лечению в соответствии с предварительно разработанным планом (радиохирургическое лечение на установке КиберНож и химиотерапия).

Наблюдение 2

Мужчина, 55 лет, находился на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении МНИОИ им. П.А. Герцена с 28.01.13 по 15.02.13. С начала января 2013 г. появилась головная боль, тошнота, рвота, по поводу чего обратился к неврологу по месту жительства, которым был направлен на МРТ: выявлена опухоль головного мозга (рис. 3).

Рисунок 3. Очаг в области червя мозжечка с интенсивным равномерным накоплением контрастного вещества.
Обратился в МНИОИ, в неврологическом статусе выявлены симптомы поражения мозжечка с воздействием на дно IV желудочка и общемозговые, ИК при поступлении 60 баллов, на фоне лечения дексаметазоном увеличился до 70 баллов. При дообследовании обнаружена опухоль левой почки (рис. 4).
Рисунок 4. Опухолевое образование левой почки. Наблюдение 2.

На совместном консилиуме нейрохирургов и онкоурологов, учитывая отсутствие других метастатических очагов и что обе опухоли представляют опасность для жизни больного, решено провести одномоментное хирургическое вмешательство. 07.02.13 проведена симультанная операция: микрохирургическое удаление метастатической опухоли червя мозжечка и IV желудочка с ИОФД. Лапароскопическая нефрэктомия слева с парааортальной лимфаденэктомией. Первым этапом проведено удаление опухоли червя мозжечка с флюоресцентной навигацией, в положении больного сидя. Затем он переведен в положение лежа на правом боку. Произведена лапароскопическая нефрэктомия слева. Контрольная МРТ головного мозга с контрастным усилением (08.02.13): опухоль удалена, осложнений не отмечено. Контрольное УЗИ печени, брюшной полости, забрюшинного пространства, сосудов нижних конечностей (12.02.13): эхографическая картина диффузных изменений печени, левая почка удалена, в ложе удаленной почки без патологии. Послеоперационный период протекал гладко, послеоперационные раны зажили первично, швы сняты, дренаж из забрюшинного пространства удален 12.02.13.

Данные гистологического исследования Х 27970-78/оп (от 07.02.13): в почке - светлоклеточный ПКР G3 с обширным некрозом, инвазией кровеносных сосудов, опухоль врастает в капсулу почки без выхода за ее пределы, лоханка интактна, в крае резекции мочеточника без опухолевого роста; в головном мозге - комплексы светлоклеточного ПКР аналогичного строения без подлежащих тканей.

В неврологическом статусе отмечался регресс общемозговой и стволовой симптоматики, сохранялась неустойчивость в позе Ромберга и легкая мозжечковая атаксия, ИК при выписке 80 баллов. На 8-е сутки после операции пациент выписан из стационара.

Наблюдение 3

Женщина, 59 лет, находилась на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении МНИОИ им. П.А. Герцена с 04.06.13 по 28.06.13.

У пациентки в мае 2013 г. остро развилось нарушение речи, появилась слабость в правых конечностях. С подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения госпитализирована в клинику по месту жительства. При МРТ выявлена опухоль левой височной доли (рис. 5).

Рисунок 5. Опухоль полюса левой височной доли, интенсивно неравномерно накапливающая контраст, окруженная зоной перифокального отека.
Обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. В неврологическом статусе – правосторонний гемипарез 3 балла, грубая моторная афазия, ИК 60 баллов.

При расспросе больной в анамнезе выявлены эпизоды тотальной безболевой гематурии, первый - за 4 мес до поступления. Во время дополнительного обследования в институте (УЗИ, КТ) обнаружена опухоль левой почки (рис. 6).

Рисунок 6. Опухолевое образование левой почки. Наблюдение 3.
На совместном консилиуме нейрохирургов и онкоурологов, учитывая, что обе опухоли представляли потенциальную опасность для жизни больной, принято решение провести одномоментную операцию удаления опухоли левой височной доли и нефрэктомию слева.

13.06.13 произведена симультанная операция: лапароскопическая нефрэктомия слева, микрохирургическое удаление опухоли полюса, медиальных отделов левой височной доли с ИОФД. Первым этапом произведена лапароскопическая нефрэктомия слева в положении больной на правом боку, затем пациентка повернута на спину, произведено микрохирургическое удаление опухоли полюса и медиальных отделов левой височной доли с ИОФД. Контрольная МРТ головного мозга с контрастным усилением (14.06.13): опухоль удалена, данных об осложнениях нет. Контрольное УЗИ печени, брюшной полости, забрюшинного пространства, сосудов нижних конечностей (17.06.13): левая почка удалена, в ложе удаленной почки без патологии.

Данные гистологического исследования Х 67316-27/оп: первично множественные синхронные опухоли - светлоклеточный ПКР, G-2; глиобластома левой височной доли.

Послеоперационный период протекал гладко, послеоперационные раны зажили первично, швы сняты, дренаж из забрюшинного пространства удален 18.06.13. В неврологическом статусе отмечался регресс общемозговой симптоматики и правостороннего гемипареза, ИК при выписке 80 баллов. На 15-е сутки после операции пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Понятие «симультанная операция» введено M. Reiffezscheid [10] в 1971 г. и впервые упоминается в его статье «Одновременное вмешательство в брюшной полости - хирургические аспекты».

Термин происходит от английского слова «simultaneously» - одновременность. Некоторые авторы под симультанными операциями понимают хирургическое вмешательство, одновременно производимое на двух или более органах, по поводу этиологически не связанных между собой заболеваний. Ряд авторов [7, 9] настаивают на термине «сочетанные» операции, мотивируя тем, что одномоментные операции осуществляют бригады хирургов в одно и то же время [7, 9]. Другие авторы [4-6, 8] к симультанным операциям относят вмешательства при первично-множественных злокачественных опухолях. При симультанных операциях выделяют основной этап и сопутствующий, которых может быть несколько. Операция основного этапа направлена на устранение наиболее опасного для жизни больного патологического процесса, а сопутствующего - на ликвидацию заболевания, выявленного в период до- или интраоперационного обследования.

Как видно из представленных клинических наблюдений, во всех трех случаях пациенты обращались за медицинской помощью из-за возникшего у них в той или иной степени неврологического дефицита. Опухолевое поражение почки выявлялось в ходе предоперационного обследования.

Естественно, что при одновременном выявлении двух патологических процессов, требующих хирургического лечения, уместен вопрос о проведении одномоментных операций. Безусловно, это требует тщательной предоперационной подготовки и оценки всевозможных хирургических и анестезиологических рисков, так как по большому счету при симультанной операции на головном мозге и на почке больной подвергается двум полномасштабным хирургическим вмешательствам, объединенным одним анестезиологическим пособием. Это сопровождается, как правило, изменением положения больного на операционном столе, принципиально различными хирургическими доступами к патологическому процессу, двойной операционной травмой, увеличенным риском как интра-, так и послеоперационных осложнений. Поэтому основополагающим фактором при принятии решения о подобном хирургическом вмешательстве, очевидно, должно являться изначальное состояние пациента и его способность перенести данное лечение.

Заключение

Нами представлены три клинических наблюдения симультанных операций у пациентов с одновременно выявленными опухолями головного мозга и почки. В первых двух случаях речь идет о метастатическом поражении головного мозга, в третьем - о сочетании первичной опухоли ЦНС и ПКР. Опыт, полученный нами на данном этапе, показывает, что применение симультанных операций может быть вполне целесообразным и оправданным. Потенциально, такой подход может уменьшить время, затраченное на хирургический этап, что, порой, принципиально важно в рамках комплексного лечения пациентов.

Комментарий

Одномоментное (или, по терминологии авторов, симультанное) удаление диссеминированных, или множественных опухолей, поражающих как ЦНС, так и отдаленные органы, в нейроонкологии производится очень редко. Обычной тактикой является удаление очага, в наибольшей степени влияющего на ожидаемую продолжительность жизни больного, и лишь в последующем - другого очага или очагов. Аргументом в пользу такого подхода является меньший травматизм вмешательства и меньшая кровопотеря. Однако, если учесть две премедикации, две интубации трахеи, длительную (или повторную) катетеризацию центральной вены и суммарное время искусственной вентиляции легких, становится очевидно, что травматизм двух последовательных вмешательств будет большим по сравнению с одномоментным. Еще более важно, что тактика последовательного хирургического лечения ведет к неизбежной задержке с началом лучевой и химиотерапии, что в ряде случаев может иметь критическое значение.

Однако принятие решения о выполнении симультанного вмешательства должно быть тщательно взвешенным. Как правильно отмечают авторы, начинать вмешательство следует с очага, в наибольшей степени влияющего на ожидаемую продолжительность жизни больного, т.е. представляющего наибольшую опасность. И лишь в случае «гладкого» течения первого вмешательства можно переходить ко второму, менее критическому этапу лечения. По моему мнению, одномоментное выполнение вмешательств двумя бригадами в нейрохирургии нецелесообразно.

Публикация, демонстрирующая возможность одномоментного удаления первичного и вторичного очагов, или двух злокачественных опухолей сразу, является безусловно актуальной. Кстати, думаю, что в последнем случае до операции предполагался метастатический характер внутричерепной опухоли - по крайней мере, по имеющимся данным я решил бы именно так. Хотелось бы поздравить авторов с успехом и пожелать им продолжения исследования с углубленным анализом результатов.

А.В. Козлов (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail