Маряшев С.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Голанов А.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Коновалов А.Н.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Яковлев С.Б.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Ильялов С.Р.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Элиава Ш.Ш.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Пронин И.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Костюченко В.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Яхина М.В.

ОАО "Деловой центр нейрохирургии", Москва

Горлачев Г.Е.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Радиохирургическое облучение пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга на аппарате Гамма-нож

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(5): 16-29

Просмотров : 217

Загрузок : 3

Как цитировать

Маряшев С. А., Голанов А. В., Коновалов А. Н., Яковлев С. Б., Ильялов С. Р., Элиава Ш. Ш., Пронин И. Н., Костюченко В. В., Яхина М. В., Горлачев Г. Е. Радиохирургическое облучение пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга на аппарате Гамма-нож. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(5):16-29.

Авторы:

Маряшев С.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (10)

Артериовенозные мальформации (АВМ) головного мозга являются врожденными аномалиями развития сосудов головного мозга в эмбриональном периоде [1, 2]. Артерии в данной области имеют слабый мышечный слой, вены расширены и извиты, вследствие повышенного кровотока через шунты. Клинические проявления при сосудистых мальформациях обусловлены синдромом обкрадывания мозговой ткани в соответствующем бассейне, объемным воздействием мальформации, возможным разрывом и кровоизлиянием в паренхиму мозга. Только в США регистрируется от 10 тыс. до 12 тыс. вновь выявленных случаев АВМ головного мозга ежегодно.

Стандартами лечения АВМ в настоящее время является применение эндоваскулярной техники, микронейрохирургического удаления и стереотаксического облучения. Тактика лечения во многом определяется размерами и локализацией АВМ, а также особенностями дренирования крови. Хирургическое лечение, как правило, показано пациентам с АВМ I—II степени по шкале Спецлер—Мартина. При больших размерах мальформаций, расположении их в функционально значимых зонах и при дренировании в глубокие вены мозга риск оперативного лечения значительно увеличивается [36, 68]. Эндоваскулярное лечение возможно в случаях, когда существуют хорошо развитые афференты, эффективность этого метода составляет 40—45% [3, 12, 14, 16, 23, 34, 42].

В последнее время с развитием техники облучения и возможностей нейровизуализации вместе с хирургическим лечением и эндоваскулярной хирургией стали применяться методы стереотаксического облучения (стереотаксическая радиотерапия и радиохирургия), которые в некоторых случаях являются единственно возможными методами лечения АВМ. Радиохирургия — это подведение относительно большой дозы ионизирующего излучения на патологический объем ткани за один сеанс с помощью стереотаксической техники. Облучение запускает механизм образования соединительной ткани, что приводит к облитерации сосудов АВМ в течение 2—3 лет. Методика стала самостоятельным направлением в нейрохирургии после работ профессора Лексела. Стереотаксическое облучение может проводиться на различных устройствах: линейных ускорителях, кобальтовых аппаратах типа Гамма-нож и циклотронах. «Золотым стандартом» радиохирургического лечения пациентов с АВМ является Гамма-нож, использующийся в клинической практике с 1968 г.

В отделении радиологии и радиохирургии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и в центре Гамма-нож за последние 8 лет прошли стереотаксическое облучение 720 пациентов с АВМ головного мозга.

В настоящей работе представлены результаты стереотаксического облучения 139 пациентов, которые проходили лечение на аппарате Гамма-нож.

Материал и методы

В период с 2005 по 2011 г. включительно 139 пациентов с АВМ головного мозга получили радиохирургическое облучение на аппарате Гамма-нож.

Облучение осуществлялось на аппарате Гамма-нож модели С фирмы «Elekta» (Швеция). Гамма-нож представляет собой аппарат с 201 источником радиоактивного кобальта (60 Со), фиксированно расположенными в защитном кожухе по периметру полусферы. Пучки ионизирующего излучения, создаваемые источниками, фокусируются в изоцентре аппарата с высокой точностью, создавая дозовое распределение, имеющее форму, близкую к сферической, с радиусами по 50% изодозе 4, 8, 14 или 18 мм [4]. Во всех случаях лечение осуществлялось по описанной ранее методике [4, 34]. Фиксация стереотаксической рамы системы Leksell осуществлялась под местной анестезией. МРТ и дигитальная ангиография (АГ) являлись обязательными обследованиями для всех пациентов с АВМ после закрепления стереотаксической рамы с использованием специальных локалайзеров. Планирование облучения осуществлялось на рабочей станции с операционной системой HP-UX 11i c системой планирования Leksell Gamma Plan Wizard 5.34 (LGP). Система планирования LGP позволяет с помощью подбора расположений изоцентров и их «весов» (относительного времени облучения каждого изоцентра) получать дозовые распределения сложной формы, соответствующей объемной форме мишени, заданной контурами на цифровых снимках МРТ и АГ. С помощью специальной программы «Амфора» производилось совмещение МРТ-изображений c данными АГ. LGP позволяет отображать любые изодозовые кривые поверх томографических снимков как в двухмерном, так и в трехмерном виде, а также строить гистограммы доза—объем как для мишени, так и для прилегающих критических структур, заданных и «оконтуренных» врачом, что используется для выбора оптимального плана облучения. При планировании используются такие характеристики облучения, как предписанная доза и предписанная изодоза. Предписанная доза — это доза ионизирующего излучения, назначенная по краю мишени. Под этим понятием подразумевают отношение предписанной дозы к максимальному значению дозы в мишени в процентном выражении. Выбирая диаметр коллиматоров, количество изоцентров, варьируя угол наклона головы, изменяя время облучения каждого изоцентра, создается план, которым можно добиться «покрытия» мишени практически любой геометрической формы, с минимального облучения прилегающей здоровой мозговой ткани, с высокими показателями конформности и селективности. Для мишени выделялась строма самой мальформации. Однако, когда требовалось уменьшить объем облучения АВМ, то выделялся артериовенозный нидус.

Непосредственно облучение занимает от 15 мин до 1—2 ч. Автоматическая система позиционирования установки Гамма-нож позволяет быстро производить перемещение между изоцентрами c высокой точностью (порядка 0,1 мм).

Все пациенты были совместно консультированы сосудистыми хирургами, решение о тактике лечения принималось совместно. Показанием к лечению являлось наличие у АВМ больных после перенесенного субарахноидального кровоизлияния (САК) в сроки от 3 до 12 мес. Это были больные, которым не было показано хирургическое и/или эндоваскулярное лечение, либо пациенты после проведенного хирургического или эндоваскулярного лечения с остаточными функционирующими фрагментами АВМ.

В нашей серии были 67 мужчин и 72 женщины в возрасте от 7 до 69 лет (в среднем 35 лет). 89 (64%) из 139 пациентов перенесли кровоизлияние в анамнезе. У 35 (27%) в клинической картине преобладала пароксизмальная симптоматика различной степени выраженности. Предыдущая микрохирургическая резекция была выполнена у 10 пациентов (у 9 — удаление внутримозговой гематомы и у 1 — стереотаксическое опорожнение гематомы). У 28 пациентов была выполнена частичная эмболизация сосудов стромы мальформации до проведения сеанса радиохирургии, у 3 из них эндоваскулярное лечение проводилось 2 раза. У 1 пациента перед облучением проводилось комбинированное лечение (удаление гематомы + эмболизация). По локализациям все АВМ распределялись следующим образом (табл. 1).

Согласно классификации Спецлера—Мартина, все пациенты (n=139) с АВМ распределялись следующим образом:

— I степень — 18 (12%);

— II степень — 65 (47%);

— III степень — 41 (30%);

— IV степень — 15 (11%);

— V степень — 0.

Диаметр артериовенозного узла составлял 3,3 мм — 44,5 см (медиана 2,2 см). Объем облучаемого АВ узла колебался от 0,021 до 18,8 см3 (медиана 3,9 см3). Во всех случаях для планирования лечения использовались данные церебральной АГ и МРТ головного мозга в режимах Т1 и Т2 с контрастированием.

Важным фактором планирования облучения является идентификация полного объема АВМ, которую дает церебральная АГ, выполненная из всех бассейнов (рис. 1).

Рисунок 1. Тотальная церебральная АГ до радиохирургического облучения. Визуализируется АВМ головного мозга, которая кровоснабжается из системы каротидного (а) и вертебробазилярного (б) бассейнов.

Выбор мишени на АГ для планирования принципиально важен. Обычно используются срезы начальных фаз ангиографического обследования, когда максимально видна строма самой мальформации с питающей артерией, но еще не видна дренирующая вена или она только формируется. Дренирующая вена может затенять строму самой мальформации, что может приводить к неправильной интерпретации размеров и объема мальформации для облучения.

Объем для планирования очерчивался по контурам АВМ, полученным при МРТ (требования к МРТ: с и без контрастного усиления в режимах Т1 и Т2 с шагом 1 мм), совмещенным с данными АГ (рис. 2).

Рисунок 2. Пример планирования радиохирургического облучения АВМ правой височной доли головного мозга на аппарате Гамма-нож.

Трудность и сложность данного совмещения заключается в том, что по данным АГ можно получить эллипсоидные изображения на двух плоскостях, а объем получается в виде проекций. Только по данным МРТ можно получить истинный объем мальформации (рис. 3).

Рисунок 3. Совмещение данных АГ с данными МРТ для планирования радиохирургического облучения.

Краевая доза находилась в диапазоне 18—28 Гр (средняя доза 20 Гр), изодоза была в диапазоне 40—80% (средняя изодоза 50%). Максимальная доза колебалась от 18 до 60 Гр (средняя доза 38 Гр). Количество изоцентров, использованных для того, чтобы покрыть все образование, колебалось от 1 до 18 (в среднем 5).

После облучения все пациенты проходили МРТ-обследование в стандартном режиме сначала через 6 мес или при ухудшении, далее каждый год.

После выявления облитерации АВМ по данным МРТ-АГ проводилась дигитальная церебральная АГ; в отдельных случаях применялась КТ-АГ. Одно из этих обследований было обязательным для определения степени облитерации после облучения у наших пациентов.

Результаты

Достоверным методом определения степени облитерации после проведенного облучения является церебральная АГ (рис. 4).

Рисунок 4. Церебральная АГ до (а, б) и после (в, г) радиохирургического облучения. Обследование до и после облучения выполнено в двух проекциях. По данным контрольного АГ-обследования (в, г) выявляется полная облитерация АВМ.

Объективно оценивать результаты облитерации после облучения целесообразно не ранее чем через 2—3 года после облучения, поскольку именно это время требуется для облитерации стромы АВМ. Оценку результатов облитерации АВМ мы провели у 106 больных, которые лечились с 2005 по 2009 г. включительно. Катамнестические данные в сроки от 2 до 6 лет после облучения удалось собрать у 85 (80%) из 106 пациентов.

Облитерация АВМ

Контрольное ангиографическое обследование или СКТ-АГ проведено у всех 85 пациентов, имеющих катамнестические данные и прошедшие лечение более 2 лет назад. Установлено, что полная облитерация наступила в 75% случаев (у 64 из 85 пациентов) (рис. 5).

Рисунок 5. План облучения на аппарате Гамма-нож (а) и каротидная церебральная АГ (б, в: прямая и боковая проекции): АВМ в области подкорковых узлов справа; г, д — контрольная каротидная АГ: полная облитерация АВМ после радиохирургического облучения на установке Гамма-нож через 2 года после облучения.
МР-оценка результатов происходила ежегодно, АГ оценка выполнялась в сроки более 2 лет после облучения.

У 9 (10%) пациентов после контрольного обследования выявляется уменьшение размеров функционирующей части АВМ и редукция кровотока (уменьшение размеров дренажной вены), у остальных 12 (15%) размеры и распространенность АВМ остались практически без динамики по сравнению с размерами и объемом до лечения (рис. 6).

Рисунок 6. МРТ (а); церебральная вертебральная АГ (б, в): АВМ в проекции правой ножки мозга; г, д — контрольная церебральная вертебральная АГ: отсутствие облитерации АВМ через 5 лет после радиохирургического облучения на Гамма-ноже.

Кровоизлияния после радиохирургического облучения

Из 139 пациентов до лечения кровоизлияния отмечались у 89 (64%) больных, причем у 23 кровоизлияния до лечения случились 2 раза и более. После радиохирургического лечения повторное кровоизлияние произошло только у 3 (2,2%) пациентов через 6 и 12 мес после облучения (см. рис. 6, рис. 7).

Рисунок 7. МРТ головного мозга: признаки перенесенного кровоизлияния в правой лобной области (а). Церебральная АГ до лечения: небольших размеров АВМ в проекции правого зрительного бугра (б). МРТ головного мозга: внутримозговая гематома в проекции правого зрительного бугра через 1 год после радиохирургического облучения (в).

У этих пациентов наблюдалось нарастание очаговой неврологической симптоматики в виде нарастания пирамидной симптоматики. На фоне лечения состояние стабилизировалось, однако полного регресса неврологической симптоматики не наступило у всех 3 пациентов. Один пациент скончался: причина — повторное кровоизлияние.

Динамика неврологического статуса у пациентов с АВМ после радиохирургического облучения

Из 139 пациентов перед радиохирургическим облучением по поводу АВМ неврологическая симптоматика наблюдалась у 95 (68%) пациентов, кровоизлияния — у 89 (64%), очаговая/общемозговая неврологическая симптоматика — у 95 (68%), эписиндром — у 35 (27%).

У 43 (48%) пациентов неврологическая симптоматика регрессировала частично или полностью в сроки от 6 до 42 мес после облучения. У 13 (9,3%) пациентов в сроки от 1 до 12 мес отмечалось нарастание перифокального отека в течение 2—36 мес (медиана 12 мес) после процедуры. Как правило, это выражалось нарастанием общемозговой симптоматики.

На фоне консервативной терапии постепенно симптоматика регрессировала у 5 из 13 пациентов.

У 8 пациентов развитие отека сопровождалось стойким нарастанием очаговой симптоматики, что требовало более длительного приема стероидной терапии.

Оценка состояния пациентов по шкале Карновского: до облучения 100 баллов — 41 пациент, 90 баллов — 37, 80 баллов — 31, 70 баллов — 22 и 60 баллов — 8. После операции у 12 пациентов показатели Карновского уменьшились. У 1 пациента это было связано с кровоизлиянием. У 25 (18%) пациентов показатели состояния по шкале Карновского увеличились после лечения.

У 35 (25%) пациентов до облучения наблюдались эпилептические приступы. Проявления приступов были разнообразными — от небольших фокальных подергиваний в конечностях или в виде тиков на лице до развернутых эпилептических приступов с утратой сознания и развитием клонико-тонических судорог. Изменения эпилептических приступов (уменьшение их частоты) наблюдались у 14 (41%) больных из 35 в сроки от 1 до 60 мес после облучения. У 3 пациентов, наоборот, отмечалось учащение приступов в течение 1 года после облучения. Полностью приступы исчезли у 12 больных после облучения. Всем пациентам с эписиндромом была подобрана противосудорожная терапия.

Значительно лучшее восстановление неврологической симптоматики отмечалось у пациентов моложе 25 лет и у пациентов с кровоизлиянием в анамнезе.

Нарастание перифокального отека после радиохирургического облучения наблюдалось у пациентов старше 50 лет, без предыдущей хирургической операции или эмболизации, а также с объемом АВ-узла между 5—10 см3, а также у пациентов, у которых доза на край АВМ была не менее чем 23 Гр.

Результаты статистического анализа полученных данных

Для оценки результатов лечения мы использовали анализ нескольких факторов, которые в той или иной степени могли влиять на результаты лечения: пол, возраст больного, хирургическая операция, эмболизация, перенесенное САК в анамнезе, объем АВМ, местоположение АВМ, классификация АВМ по Спецлеру, максимальная доза облучения и краевая доза облучения. Статистические данные были получены с помощью методики Каплана—Мейера.

На основании статистического анализа было установлено, что пол не влияет на успех облитерации. Отмечена тенденция, что у людей молодого возраста облитерация наступает несколько чаще. Показано, что факторы предписанной дозы (PD), размеров (AXIAL_D, AX_NORM_DIAMETER, Z_THICK) и объема статистически различаются в двух группах (p<0,05) и отмечено их влияние на процессы облитерации после облучения (рис. 8, 9).

Рисунок 8. Факторы, которые оказывают влияние на процесс облитерации АВМ после радиохирургического облучения (p<0,05). (1 и 2 — сравниваемые группы пациентов. 1 — группа пациентов, в которой чаще всего отмечалась облитерация, 2 — группа пациентов, в которой облитерации не отмечалось). а — предписанная доза (PD): 1 — облитерация при РД >24 Гр; 2 — отсутствие облитерации или неполная облитерация при РД <24 Гр; б — линейные размеры (axial diameter): 1 — облитерация при размерах АВМ не более 15 мм; 2 — отсутствие облитерации или неполная облитерация при размерах АВМ более 15 мм; в — объем (volume): 1 — облитерация при объеме АВМ <1 см3; 2 — отсутствие облитерации или облитерация неполная при объеме АВМ 1 см3.
Рисунок 9. Частота облитерации у пациентов с АВМ головного мозга после радиохирургического облучения на Гамма-ноже с катамнезом более 24 мес составляет 75%.

Статистически значимого влияния других факторов на процессы облитерации не выявлено. Влияние таких факторов, как ранее перенесенное САК, проведенная эмболизация, операция и предшествующая лучевая терапия, существенно не различалось в обеих группах. После статистической обработки исходов лечения было отмечено, что более высокая степень облитерации достоверно (p<0,05) наблюдается у пациентов с объемом АВМ меньше чем 1,0 см3, когда максимальный линейный размер не более 15 мм, а предписанная доза более 24 Гр.

Обсуждение

Немедленный эффект лечения АВМ может обеспечить только радикальная резекция или эмболизация. К сожалению, эмболизация позволяет достичь полной облитерации АВМ менее чем в 40% случаев, по данным разных авторов [3, 16, 34, 53], а частота развития стойких осложнений и смертность после эмболизации достигают 11% [71]. Учитывая это, эндоваскулярное лечение не всегда является методом выбора, а чаще используется только в качестве адъювантной терапии до проведения микрохирургических и радиохирургических вмешательств [4, 5, 23, 24, 37, 74].

Открытая резекция АВМ обеспечивает излечение путем радикального удаления поражения, причем во многих центрах достигается при достаточно низких частоте развития осложнений и смертности [6, 38, 48, 51, 61, 72]. Однако, если АВМ локализована в глубинных структурах головного мозга, микрохирургическая резекция может привести к развитию стойких неврологических осложнений и высокой летальности [46]. Радикальное иссечение достичь не удается, когда АВМ располагается в функционально значимых зонах, либо имеет широкое распространение [15, 40]. Резекция АВМ в глубинных структурах головного мозга может привести к существенному ухудшению качества жизни [60], особенно у пациентов без кровоизлияния в анамнезе [40]. На смертность при открытой операции влияет риск того, что операцию проводят по поводу острой гематомы на фоне ухудшающегося состояния по жизненным показаниям. Радиохирургическое лечение — плановое, состояние пациентов стабилизированное, в случае наличия кровоизлияния в анамнезе гематомы уже рассосались. Значительное число пациентов, направленных на радиохирургическое лечение, считают неоперабельными за счет высокого риска развития осложнений. Радиохирургическое лечение АВМ обычно рекомендуется в случаях, когда безопасная и радикальная открытая операция или полноценное эндоваскулярное вмешательство невозможны.

Главное ограничение радиохирургии — ограничение объема облучения, чтобы лечение было безопасным и эффективным, так как повышение средней дозы >20 Гр увеличивает риск развития осложнений >10% на объем матрицы 20 см3 [18—20, 32, 33]. При обширных и распространенных АВМ в настоящее время предлагается методика этапной радиохирургии (т.е. лечение на каждом этапе только части поражения, как правило, с интервалом 3—6 мес), при более крупном объеме АВМ данную методику в Питтсбурге начали применять во второй половине 2000 г. Этапная радиохирургия оказалась достаточно эффективным и перспективным методом лечения [17, 56]. Показано, что в некоторых сложных случаях успешно излечить поражение можно, применяя мультимодальный подход к лечению (радиохирургия, микрохирургия, эмболизация) [14, 39, 60, 66].

Радиохирургическое облучение «запускает» механизм облитерации сосудов АВМ, которая наступает, как правило, через 2—3 года.

Вероятность облитерации колеблется в диапазоне 50—95% через 5 лет после одноразовой радиохирургической процедуры [4, 5, 7—10, 17, 21, 22, 33—35, 38—43, 47, 48, 51, 52, 56, 57, 61—63, 66, 71, 74, 76, 77].

Анализ результатов лечения АВМ у более 1000 пациентов на установке Гамма-нож в Питтсбурге показал, что полная облитерация по данным контрольных ангиограмм через 2,5—3 года после облучения составила 73%, по данным МРТ-АГ, — 86% [17]. МРТ имеет 96% точность для оценки облитерации АВМ, АГ — 75% [65].

После контрольного АГ-обследования через 2,5—3 года при наличии функционирующих остатков и отсутствии редукции кровотока рекомендуется проведение повторного радиохирургического облучения. Оно проводится по тем же физическим критериям дозы, объема, изодозы, как при первом лечении. Следует отметить, что после повторного лечения несколько чаще возникают неврологические осложнения, чем после первичного облучения [45]. Частота симптоматических осложнений после повторного радиохирургического лечения достигает, по некоторым данным [45], 15—20%.

R. Liscák и соавт. в 2007 г. привели результаты обследования и лечения 330 пациентов с АВМ за 8 лет лечения на аппарате Гамма-нож. В тех случаях, когда не удавалось достичь полной облитерации в течение 3 лет после лечения, проводилась повторная радиохирургия (76 случаев). У 222 (74%) пациентов была достигнута полная облитерация после первого сеанса радиохирургии и у 47 (69%) после повторного сеанса радиохирургии. Контрольное ангиографическое обследование, которое показывало полную облитерацию сосудов стромы, проводилось в сроки 12—96 мес после первоначального сеанса радиохирургии [42].

Опубликованные ранее результаты радиохирургического лечения на аппарате Гамма-нож представлены в табл. 2.

Хирургическое лечение или эмболизацию перед радиохирургическим лечением в нашей серии наблюдений провели у 30 пациентов. Хирургическое лечение (неполная резекция) не влияет на результаты облитерации после радиохирургического облучения [32, 42, 43, 52, 71].

По мнению B. Karlsson, С. Lindquist [32, 33], не рекомендуется проводить эмболизацию в качестве первого метода лечения АВМ, когда можно ограничиться только радиохирургией или микрохирургией. По мнению этих же авторов, проведение эндоваскулярного лечения перед радиохирургическим облучением приводит к ухудшению результатов радиохирургического лечения. Очевидно, это связано с возникающей отсроченной реканализацией.

В недавно опубликованной серии наблюдений после эмболизации нередко развивались осложнения, частота развития стойких осложнений и смертность после эмболизации достигала 11% [32, 42, 43, 52, 71].

Церебральные АВМ наиболее часто клинически проявляются симптомами перенесенного кровоизлияния [9, 10, 49]. Риск развития осложнений и летальность при кровоизлияниях являются основной причиной для активного лечения пациентов с АВМ [60].

Частота облитерации выше у мужчин. При этом объемы АВМ у мужчин (медиана 3,65 см3) и у женщин (медиана 3,75 см3) были сходными, медиана предельной дозы у лиц обоих полов составила 21 Гр. Можно предположить, что у мужчин чувствительность сосудов более высокая, хотя для подтверждения этого наблюдения требуются дальнейшие клинические исследования.

Говоря о динамике неврологической симптоматики после радиохирургического облучения, по данным разных авторов [6, 38, 48, 51, 61, 72], неврологический статус улучшается за счет общемозговой симптоматики или регресса пароксизмальной симптоматики, что отмечается в 35—60% случаев. В нашей серии улучшение неврологического статуса — у 45% пациентов было выше у более молодых пациентов с кровотечением в анамнезе.

Если учесть, что ежегодный риск смерти при отсутствии лечения АВМ составляет 1% в год [3], а риск развития осложнений после радиохирургического лечения, по данным R. Liscák и соавт. [42], минимален, проведение радиохирургических вмешательств с использованием Гамма-ножа оправдано у пациентов любого возраста.

В нашей серии пациентов также отмечается тенденция к снижению повторных кровоизлияний у пациентов после радиохирургического облучения. Такая же тенденция отмечается во многих сериях наблюдений [3, 11, 33, 42, 51, 62]. В нашей серии только у 3 пациентов случилось повторное кровоизлияние в сроки 6—18 мес после радиохирургического облучения, причем у 1 из них через 1 год после повторного кровоизлияния была выявлена облитерация АВМ.

После радиохирургического облучения многими авторами и нами отмечено уменьшение частоты повторных кровоизлияний. Кровотечения после проведенного радиохирургического лечения встречаются, но вряд ли их можно рассматривать как осложнения проведенного лечения. Скорее, это следствие неэффективности лечения, естественного течения заболевания. Подобные факты описаны и для больных после эндоваскулярного или микрохирургического лечения.

Процент больных с рецидивами кровотечения после радиохирургического лечения составляет от 3,4 до 10 [11—13, 25—30, 54, 55, 60, 63, 73, 77]. Без лечения риск рецидивирования кровоизлияния составляет 2—4% в год, риск смерти — 1%, совокупный риск развития тяжелых осложнений и смерти — 2,7% в год [9, 18—20, 49, 50, 67, 70]. По данным R. Liscák и соавт. [42], риск развития кровотечений составляет 2,5% ежегодно до лечения и менее 1% после радиохирургического лечения. Частота развития смертельных кровотечений составляет от 0 до 3,5% [13, 21, 30, 35, 36, 44, 53, 54, 60, 63]. В нашей серии наблюдений рецидив кровотечения развился у 1 (1%) пациента.

Основными причинами неэффективности лечения при радиохирургических вмешательствах оказываются относительно большой объем АВМ, низкие дозы облучения и большая степень классификации по шкале Спецлера—Мартина [44, 70]. Шкала Спецлера—Мартина для АВМ, в которой учитывают диаметр очага АВМ, его локализацию в области смежных структур, а также тип венозного оттока, оказалась пригодной для оценки прогноза и исхода микрохирургической резекции. Эта схема имеет ограниченное значение для оценки прогноза и исхода радиохирургических вмешательств. Для анализа получаемых после радиохирургического лечения результатов В. Pollock [52] была предложена классификация, в которой в качестве наиболее значимых переменных для определения вероятности положительных результатов лечения были приняты объем, локализация АВМ, возраст пациента. Для расчета классификационного балла изменения АВМ по В. Pollock, J. Flickinger использовали следующее уравнение: оценка = 0,1 (объем в см3) + 0,02 (возраст в годах) × 0,5 (локализация: базальные ганглии, таламус, ствол мозга = 1, другие = 0). Объем очага более значим, чем его максимальный диаметр. Меньший объем позволяет безопасно применять более высокую дозу ионизирующего облучения, которая оказалась еще одним существенным фактором для эффективности облитерации АВМ после радиохирургического вмешательства [68, 69, 75]. Наши результаты также показали, что более высокая частота облитерации достигалась при меньшем объеме АВМ и при более высоких минимальной и максимальной дозах подведенной ионизирующей энергии.

Осложнения радиохирургии (adverse radiation effects)

Осложнения после радиохирургии делятся на острые, подострые и отдаленные. Острые осложнения связаны с ухудшением состояния вследствие церебральной АГ и непосредственной (в течение 24 ч) реакции на облучение. Эти осложнения в виде головной боли, нарастания очаговой неврологической симптоматики и эпилептических припадков, особенно при наличии пароксизмальной симптоматики в анамнезе встречаются в 3—8% случаев и, как правило, купируются в течение нескольких часов [13, 21, 31, 55, 58, 59, 69]. Развитие острых серьезных или стойких осложнений, связанное с самой процедурой лечения, в нашей серии наблюдалось у 1 ребенка, облучение которому не проводилось. Во время проведения АГ случился вазоспазм.

Подострые осложнения возникают обычно в пределах от 6 до 12 мес. По данным зарубежных авторов [13, 21, 30, 53, 54, 60, 63], эти осложнения описываются как отеки и лучевые повреждения, так называемые лучевые некрозы. Не все отеки (увеличение зоны изменения сигнала в Т1) сопровождаются нарастанием неврологической симптоматики. Неврологическая симптоматика, как правило, возникает при нахождении АВМ в функциональных зонах. По данным разных авторов [13, 21, 30, 53, 54, 60, 63], такие реакции наблюдаются до 12—15%. Как отмечалось выше, в нашей серии у 13 (9,3%) из 139 пациентов в сроки от 1 до 12 мес отмечалось нарастание перифокального отека в течение 2—36 мес (медиана 12 мес) после процедуры. Как правило, это выражалось нарастанием общемозговой симптоматики в виде головной боли. На фоне консервативной терапии постепенно симптоматика регрессировала у 5 из 13 пациентов.

Отдаленные осложнения могут появиться спустя год и более после лечения.

Лучевые некрозы — морфологическое поражение мозгового вещества, что может проявляться стойким неврологическим дефицитом, если очаг некроза располагается в функционально значимых зонах. Механизм лучевого повреждения не установлен. Чаще развитие лучевых реакций связано со значительным объемом облучения, поэтому радиохирургическое лечение проводится в случаях, когда объем мишени не превышает 20 см3. Возможно, в основе лежит аутоиммунная реакция. Полагают, что облучение приводит к образованию свободных радикалов, которые запускают перекисное окисление липидов в мембранах нейронов и миелине [64, 67, 75]. При гистологическом исследовании обнаруживают демиелинизацию нервных волокон, гиалиноз мелких артериол, ишемический инфаркт и некроз ткани головного мозга. В нашей серии лучевые некрозы отмечались у 4 (2,8%) больных. Во всех случаях лучевые реакции отмечались при АВМ >2 см3 и при предписанной дозе >24 Гр [64]. У пациентов после хирургической резекции АВМ лучевые реакции после облучения остатков АВМ встречаются редко [53].

Отек после радиохирургических вмешательств вызван не гемодинамическими изменениями вследствие облитерации, а токсическим действием на окружающие ткани или на саму АВМ. Последнее происходит, вероятно, при участии эндотелиального сосудистого фактора роста, наличие которого в сосудистых мальформациях доказано [16, 31, 34, 53, 55, 58, 59, 69]. Выделение этого фактора в окружающие ткани головного мозга после радиационного повреждения может привести к индукции отека.

Одним из поздних осложнений является формирование кист. Этот феномен обнаружен у 1,6—3,4% пациентов и может проявляться через 3—15 лет после лечения. Это может быть обусловлено изменением проницаемости капилляров после облучения. Достаточно редко эти кисты требуют хирургического вмешательства. По данным разных авторов [4, 26, 34, 42, 43], хирургическое лечение по поводу кист требуется менее чем в 1% случаев.

Существует небольшая вероятность того, что АВМ может проявиться после полной облитерации вследствие радиохирургического лечения [2, 34].

D. Kondziolka и соавт. [34] описали в одном случае кровоизлияние после подтверждения облитерации АВМ по данным ангиографического обследования. В нашей серии на сегодняшний день подобные осложнения не наблюдались.

В настоящей работе представлен анализ результатов облучения пациентов с АВМ головного мозга, которые проходили лечение на установке Гамма-нож. В отделении радиологии накоплен материал облучения пациентов с АВМ головного мозга, которые проходили лечение на линейных ускорителях Новалис и Кибер-нож. В дальнейшем будет продолжена работа по накоплению и анализу отдаленных результатов облучения пациентов с АВМ на других аппаратах и будет проведен сравнительный анализ результатов лечения на различных аппаратах.

Выводы

Радиохирургическое облучение больных с АВМ головного мозга различной локализации на аппарате Гамма-нож является малоинвазивной и эффективной методикой с высокой частотой облитерации стромы мальформации и относительно небольшим количеством осложнений. Частота симптоматических лучевых реакций составляет менее 5%. Через 2 года и более после лечения полная облитерация отмечена у 74% пациентов. Более высокая вероятность развития облитерации отмечается при АВМ до 2 см3 и предписанной дозе облучения не менее 24 Гр.

Даже при не наступившей после облучения облитерации, в том числе ранее 3 лет после лечения, отмечается тенденция к урежению частоты повторных кровоизлияний (1%).

Комментарий

В современной сосудистой нейрохирургии артериовенозные мальформации (АВМ) головного мозга продолжают относиться к категории «трудных» для радикального излечения. Цель лечения больных с АВМ — выключение АВМ из кровотока с минимальной угрозой для здоровья пациента и качества его жизни. Стандартами лечения больных с АВМ в настоящее время являются применение эндоваскулярного, микрохирургического и радиохирургического методов по индивидуальным показаниям. Применение того или иного метода, а иногда и комбинаций этих методов лечения зависит от размера, кровоснабжения АВМ, возраста больного, факта кровоизлияния в анамнезе, локализации и отношения к функционально важным зонам мозга. Несомненно лечение подобных больных должно осуществляться в специализированных центрах, где эти условия есть.

Микрохирургическое лечение является наиболее радикальным методом лечения, но ограничивается доступностью АВМ по отношению к функциональным зонам мозга. Это, как правило, I—II степень по шкале Спецлера—Мартина. Эндоваскулярный метод возможен при хорошо развитых афферентах АВМ и эффективен только в 40—45% случаев, несмотря на высокие технологии в разработке клеевых композиций (ONIX и т.д.). Стереотаксическая радиохирургия обычно рекомендуется тем больным с АВМ, когда безопасная и радикальная микрохирургия или эндоваскулярное вмешательство невозможны. Авторы статьи представили свой опыт стереотаксического радиохирургического облучения 139 больных с АВМ головного мозга на аппарате Гамма-нож «Electa» Швеция, прошедших лечение в 2005—2011 гг. в центре стереотаксической радиохирургии при НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Оценку результатов лечения провели у 106 больных. Катамнез в сроки от 2 до 6 лет собран у 85 (80%) пациентов. Полученные результаты интересны. Нейрохирурги их давно ждали. Методика подтверждает свою малоинвазивность и эффективность с высокой степенью облитерации стромы АВМ (до 74%) и относительно небольшим числом осложнений. Авторы их детально описывают. Более высокая вероятность развития облитерации АВМ отмечена при небольших АВМ (до 2 см3) и более высокой предписанной дозе облучения (>24 Гр). Основными причинами неэффективности радиохирургического лечения являются увеличение объема АВМ, снижение дозы облучения, увеличение степени АВМ по шкале Спецлера—Мартина.

Статья представляет несомненно большой интерес для нейрохирургов, рентгенохирургов, врачей лучевой диагностики и лечения. Целесообразна публикация не только в нейрохирургических, но и других профильных журналах.

В.А. Лазарев (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail