Калинин П.Л.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Фомичев Д.В.

ФГАУ «Нaциональный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Кутин М.А.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Кадашев Б.А.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Астафьева Л.И.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Шкарубо А.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Алексеев С.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Фомочкина Л.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза (опыт 1700 операций)

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(3): 26-33

Просмотров : 96

Загрузок : 4

Как цитировать

Калинин П. Л., Фомичев Д. В., Кутин М. А., Кадашев Б. А., Астафьева Л. И., Шкарубо А. Н., Алексеев С. Н., Фомочкина Л. А. Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза (опыт 1700 операций). Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(3):26-33.

Авторы:

Калинин П.Л.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (8)

Длительное время для хирургического лечения аденом гипофиза применялись два основных типа операций — микроскопические транссфеноидальные и микрохирургические транскраниальные вмешательства. У каждой из этих методик есть свои особенности, преимущества и недостатки. Показания к ним в целом определены; в настоящее время более 90% аденом гипофиза оперируют транссфеноидальным доступом [2, 22].

Одним из основных недостатков транссфеноидальной микроскопической хирургии является ограниченная тубусом микроскопа панорама обзора операционного поля. В связи с этим невозможно полностью визуализировать опухоль в околоселлярных пространствах. Удаление опухоли «вслепую» не всегда обеспечивает желаемую радикальность операции и чревато риском повреждения важных сосудисто-нервных структур.

Стремление нейрохирургов расширить возможности транссфеноидальных вмешательств, снизить риск и повысить радикальность операций, наряду с активным развитием эндоскопической техники, привело к появлению эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии [4—7, 17, 18].

Методика эндоскопического удаления аденом гипофиза позволила решить основную проблему транссфеноидальной микроскопической хирургии, существенно улучшив обзор зоны операции в условиях хорошей освещенности. Это создало возможность удаления опухоли под непосредственным визуальным контролем, что привело как к повышению показателей радикальности, так и к снижению частоты повреждения важных анатомических образований.

Материал и методы

За последние 7 лет с использованием эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной методики нами были оперированы более 2000 пациентов. Из них 1700 были с аденомами гипофиза. В табл. 1

представлены основные характеристики этой группы больных.

Возраст пациентов колебался от 5 до 78 лет (медиана 41,5 года). Опухоль локализовалась эндоселлярно у 323 (19%) пациентов, в остальных случаях (81%) было отмечено экстраселлярное распространение. Более 1/3 (37%) аденом были большого (более 3,5 см) и гигантского (более 6 см) размера. На рис. 1

Рисунок 1. Пример удаления различных по размеру опухолей. а, б — микроаденома гипофиза; в, г — гигантская эндосупралатеро(L)селлярная опухоль, МРТ до операции; д — КТ в 1-е сутки после операции; е — МРТ через 7 мес после операции.
представлен диапазон оперированных нами опухолей. По гормональной активности они подразделялись на СТГ-секретирующие — 561 (33%), пролактин-секретирующие — 85 (5%), АКТГ-секретирующие — 68 (4%), гормонально-неактивные опухоли — 969 (58%).

Клинические проявления, помимо симптомов гиперпродукции тропных гормонов гипофиза, были представлены неврологической симптоматикой в виде головной боли — у 1207 (71%) пациентов, зрительными нарушениями в виде хиазмального синдрома — у 1088 (64%) и глазодвигательными нарушениями — у 85 (5%).

Наши результаты сравнивались с данными, полученными в нашем отделении относительно недавно на столь же значительном материале при трансназальных операциях, проводимых с использованием микроскопа [1].

Мы применяли эндоскопический эндоназальный доступ к турецкому седлу, описанный Jho и Cappabianca, с использованием 0, 30, 45, 70° эндоскопов без использования носорасширителя и послеоперационной тампонады полости носа [8, 10, 11, 17, 18]. Основоположники методики разделяли операцию на три этапа — назальный, сфеноидальный, селлярный. Мы посчитали целесообразным выделить еще два этапа операции — экстраселлярный и этап пластики послеоперационных дефектов.

На назальном этапе осуществляется доступ к основной пазухе. Мы не применяем носорасширитель, который ограничивает амплитуду движений инструментов и лишает хирурга возможности работать совместно с ассистентом через обе половины носа несколькими инструментами. При крупном размере опухоли, особенно при наличии латероселлярного распространения, мы использовали двусторонний эндоскопический доступ (т.е. доступ через обе половины носа), позволяющий свободно манипулировать в «четыре руки». При небольших аденомах можно применять односторонний эндоскопический доступ. На сфеноидальном этапе производится резекция задних отделов перегородки носа и максимально широкая передняя сфеноидотомия с использованием дрели или костных кусачек. На селлярном этапе операции трепанируется дно турецкого седла, рассекается твердая мозговая оболочка и удаляется опухоль из полости турецкого седла. Во время экстраселлярной фазы опухоль удаляется из супраселлярного и параселлярных пространств. На этом этапе становится необходимым последовательно использовать 30, 45, 70° эндоскопы, особенно при удалении вторичных узлов опухоли, отходящих от ее супраселлярного отдела, а также от верхних отделов кавернозных синусов (прежде удаление таких опухолей производилось практически без исключения лишь транскранильным доступом). С эндоскопом практически всегда удается найти вход во вторичный узел и радикально удалить его. Для остановки кровотечения (как в полости кавернозного синуса, так и из полости удаленной опухоли) применялись все доступные средства для местного гемостаза — ватники, смоченные перекисью водорода, гемостатическая марля, губка, пластины Tachocomb (Nycomed), эндоназальная моно- и биполярная коагуляция. К сожалению, широко распространенные за рубежом эффективные средства местного гемостаза (например, Tissuflease, Baxter) в Российской Федерации пока не сертифицированы и в настоящее время нам не доступны.

На этапе пластики послеоперационных дефектов полость седла герметизировалась с использованием различных клеевых композиций. Мы предпочитаем во всех случаях удаления аденом гипофиза для профилактики послеоперационной ликвореи (даже в случае отсутствия интраоперационной ликвореи) герметизировать полость турецкого седла, используя пластины Tachocomb (Nycomed) в сочетании с фибрин-тромбиновым клеем Tissucol (Baxter).

Подробное описание применяемой нами методики изложено в статьях, опубликованных ранее в журнале «Вопросы нейрохирургии» [3, 5].

Результаты

Результаты хирургического лечения оценивались по следующим показателям: динамика основных клинических синдромов (нейроофтальмологическая симптоматика, неврологический и гормональный статус), радикальность операции, частота и характер послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность и т.д.

Улучшение зрительных функций после операции отмечено к моменту выписки у 544 (50%) из 1088 пациентов, имевших зрительные нарушения до операции. Полученные результаты значительно превосходят частоту улучшения зрения после микроскопических транссфеноидальных операций (26,2%) [1]. Кроме того, преимущества эндоскопических операций становятся еще более очевидными при анализе количества случаев ухудшения зрительных функций. После эндоскопических операций к моменту выписки оно отмечено лишь у 34 (2%) пациентов, что статистически достоверно меньше, чем при транссфеноидальных микроскопических операциях (5,6%) [1].

При удалении латероселлярной части опухоли из полости кавернозного синуса (а опухоль распространялась латероселлярно у 374 пациентов) в 33 (9%) случаях отмечено появление в послеоперационном периоде разной степени выраженности глазодвигательных нарушений, которые впоследствии полностью регрессировали у 24 больных в срок до 4 мес.

Исследование гормонального статуса у пациентов с повышенным до операции уровнем тропных гормонов гипофиза показало, что после операции уровень гормонов нормализовался у 543 (74%) пациентов из 731. В случаях с соматотропином это произошло у 421 (75%) пациента из 561, при пролактиномах — у 60 (71%) из 85, повышенный уровень АКТГ и кортизола нормализовался у 62 (91%) из 68 больных с кортикотропиномами. Наши результаты не уступают показателям ведущих мировых эндоскопических нейрохирургов (73,6% нормализация гормонов в серии пациентов Сappabianca) и достоверно лучше результатов в группе больных, оперированных микроскопическим доступом (51%) [1, 9, 22].

Явное появление или нарастание имевшейся до операции недостаточности функции передней доли гипофиза (гипотиреоз и/или гипокортицизм) произошло у 136 (8,0%) пациентов. Схожие данные были получены и при анализе осложнений после транссфеноидальных микроскопических вмешательств — у 6,3% пациентов [1].

Частота развития в послеоперационном периоде несахарного диабета, что свидетельствует о повреждении нейрогипофиза или стебля гипофиза, отмечена нами у 4% пациентов с аденомами гипофиза.

Степень радикальности удаления опухоли — фактор, который достоверно влияет на степень снижения повышенного до операции уровня гормонов и на вероятность возникновения рецидива заболевания. В зависимости от радикальности операции решается вопрос о целесообразности проведения послеоперационной медикаментозной терапии, направленной на нормализацию повышенного уровня гормонов крови, и/или вопрос о необходимости проведения послеоперационного облучения. Применяемая нами схема оценки радикальности проведенной операции аналогична той, которую используют зарубежные авторы [10]. Тотальным удалением опухоли мы называли результаты тех операций, когда ни по интраоперационному мнению хирурга, ни по данным послеоперационных КТ и МРТ нет остатков опухоли. При тотальном удалении гормонально-активной опухоли происходит также нормализация повышенного до операции уровня гормонов. Тотальное удаление опухоли достигнуто нами у 1343 (79%) пациентов, что выше, чем у зарубежных коллег (67,5%) [9, 22]. При субтотальном удалении опухоли объем неудаленной части опухоли не превышает 20% от первоначального (в нашем случае 238 (14%) пациентов). Те случаи, когда по данным послеоперационных КТ и МРТ явных остатков опухоли не наблюдалось, но нормализации повышенного до операции уровня гормонов крови добиться не удалось, нами также отнесены к субтотальному удалению. Парциальным удалением опухоли мы называли все случаи, когда во время операции было удалено менее 80% объема первоначальной аденомы; нормализации повышенного до операции уровня гормонов крови при парциальном удалении опухоли не отмечалось у 119 (7%) пациентов.

Одно из наиболее опасных и потенциально летальных осложнений транссфеноидальной хирургии (как микроскопической, так и эндоскопической) — послеоперационная назальная ликворея.

В нашем материале послеоперационная назальная ликворея развилась у 32 (1,9%) пациентов. Количество послеоперационных ликворей после эндоскопического удаления опухолей гипофиза статистически существенно меньше, чем после микроскопических транссфеноидальных вмешательств 8,4% (р=0,00013) [1]. Зарубежные авторы [9, 22] сообщают о схожем количестве послеоперационных ликворей (2,5%).

Количество послеоперационных менингитов в нашей серии составило 2% (35 пациентов), что практически соответствует количеству случаев менингита при микроскопических транссфеноидальных операциях (2,9%) [1].

При обнаружении послеоперационной назальной ликвореи мы стараемся как можно скорее (не дожидаясь возможного появления воспалительных изменений в ликворе) осуществить повторное вмешательство, найти ликворную фистулу и закрыть ее с использованием как гетерологичных композиций, так и аутотканей (аутожир, фрагмент широкой фасции бедра, ткани резецированной средней носовой раковины или перегородки носа, мукопериостальный слизисто-надкостничный лоскут) [5].

Тактика лечения послеоперационного менингита не имеет характерных для эндоскопических вмешательств особенностей — назначается антибактериальная терапия либо эмпирически, либо в зависимости от выявленной при микробиологическом исследовании чувствительности возбудителя к тому или иному антибиотику. В связи с тем, что наличие менингита зачастую является причиной возникновения артериального вазоспазма [12], в свою очередь способствующего развитию ишемических повреждений мозговой ткани и появлению неврологических и психических расстройств, которые отмечены нами у 20 (1,2%) пациентов, проведение адекватной антибиотикопрофилактики чрезвычайно актуально, особенно в тех случаях, когда в капсуле опухоли были выявлены дефекты, через которые происходила интраоперационная ликворея. Частота развития неврологических и психических расстройств при микроскопических транссфеноидальных операциях составила 2,9% [1].

У 4 пациентов в разные сроки после операции было зафиксировано интенсивное носовое кровотечение. В 3 случаях для его остановки оказалось достаточным произвести кратковременную (на 2—3 дня) переднезаднюю тампонаду полости носа.

Одним из самых опасных осложнений является повреждение интракавернозного отдела внутренней сонной артерии (ВСА) или ее ветвей. В одном случае повреждение артерии возникло при манипуляции в полости кавернозного синуса, а в двух — при трепанации дна турецкого седла, когда хирург отклонился латерально от заданной траектории. Во всех случаях во время операции удалось остановить артериальное кровотечение, в двух из них в дальнейшем потребовалось проведение эндовазальных операций (окклюзия ВСА баллоном и стентирование ВСА). Эти пациенты выписаны без неврологического дефицита. Один пациент с повреждением ВСА умер на 3-и сутки после операции от ишемических осложнений.

Летальность при эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных операциях составила 1,2% (20 пациентов), что сопоставимо с летальностью после транссфеноидальных микроскопических операций (1,9%) [1]. Неблагоприятными и статистически достоверными признаками, при которых вероятность летального исхода после операции возрастает, по нашим данным, являются гигантский размер аденомы, наличие у пациента до операции пирамидной симптоматики и/или психических нарушений, нерадикальное удаление опухоли, а также пожилой возраст пациента (старше 60 лет). Так, летальность у пациентов с гигантскими аденомами составляет 12% и связана в первую очередь с кровоизлиянием в остатки опухоли и нарушением кровообращения в диэнцефальных структурах. Показатель летальности в группе больных с гигантскими аденомами гипофиза, оперированных при помощи микроскопической трансназальной методики, достигал 20,2% [1].

Основные показатели хирургического лечения аденом гипофиза приведены в табл. 2.

На рис. 2 и 3
Рисунок 2. Гигантская эндоинфрасупралатеро(L)селлярная аденома гипофиза. а, б — МРТ до операции; в, г — МРТ через 6 мес после операции; д — интраоперационное фото. 45° эндоскоп: 1 — интракавернозная часть левой ВСА; 2 — полость левого кавернозного синуса; 3 — капсула супраселлярного узла, исходящего из полости левого кавернозного синуса.
Рисунок 3. Гигантская эндосупраселлярная аденома гипофиза. а — МРТ до операции; б — МРТ через 6 мес после операции; в, г — интраоперационное фото. 30° эндоскоп. Осмотрена полость III желудочка.
представлены примеры удаления аденом гипофиза.

Заключение

В хирургии аденом гипофиза внедрение эндоскопической методики позволило решить одну из основных проблем транссфеноидальных операций — расширить обзор операционного поля, поскольку ограниченная панорама при вмешательствах, проводимых с использованием микроскопа, не позволяет получить полноценную картину околоселлярных пространств, что чревато как риском повреждения сосудисто-нервных структур, так и нерадикальным удалением опухоли.

Панорамный вид, обеспечиваемый эндоскопом, позволяет идентифицировать все основные ключевые анатомические точки вблизи турецкого седла в начале процедуры, что сводит к минимуму возможность потерять необходимую траекторию доступа. Это позволяет снизить риск повреждения основных анатомических структур, максимально радикально удалить опухоль, в том числе и из труднодоступных мест, своевременно выявлять интраоперационную ликворею и надежно закрывать дефект в капсуле опухоли.

При эндоскопических операциях нет необходимости использования интраоперационного рентгеновского контроля, что исключает облучение медицинского персонала и пациента.

В отличие от микрохирургической операции, когда манипуляции в узкой и глубокой ране проводятся только одним хирургом, при эндоскопическом вмешательстве имеется возможность манипулировать в «четыре руки» — одновременно хирургу и ассистенту, что значительно облегчает проведение операции.

Уменьшается длительность восстановительного периода и срок госпитализации пациентов (с 8—9 дней после трансназальной микроскопической операции до 4—6 дней при эндоскопической).

Пациенты с гигантским размером опухоли (более 60 мм), пациенты с латероселлярным распространением аденомы, особенно при наличии вторичных бескапсульных узлов, при небольшом размере турецкого седла или наличии узкого входа во вторичные узлы опухоли — это наиболее сложная для хирургического лечения категория пациентов вне зависимости от хирургического доступа к опухоли и от того, используется эндоскоп во время операции или нет. Именно эти показатели влияют на радикальность удаления опухоли. Ранее подавляющее большинство пациентов с такими опухолями оперировались транскраниальным доступом. Внедрение эндоскопической методики позволило значительно расширить показания для трансназальных вмешательств, и в настоящее время большинство пациентов с аденомами гипофиза, включая перечисленные выше анатомические особенности опухоли, оперируются трансназально.

Постоянное улучшение эндоскопической техники, накопление хирургического опыта, разработка современных методов пластики дефектов основания черепа приводят к все более широкому использованию расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов [13—16, 19—21, 23].

Стало возможным удалять супраселлярные опухоли (антеселлярно отклоняющиеся супраселлярные узлы аденом, супраселлярные краниофарингиомы, менингиомы площадки основной кости и ольфакторной ямки, глиомы хиазмы) из расширенных передних эндоскопических эндоназальных доступов с резекцией площадки основной кости и решетчатых клеток. Расширенные латеральные эндоскопические доступы с резекцией передней стенки кавернозного синуса позволяют удалять опухоль из кавернозного синуса даже при медиальном смещении внутренней сонной артерии.

Комментарий

Хирургическое лечение пациентов с аденомами гипофиза и по сей день является серьезной проблемой современной нейрохирургии. Одним из основных недостатков транссфеноидальной микроскопической хирургии является плохая визуализация и ограниченная тубусом микроскопа панорама обзора операционного поля. В связи с этим невозможно полностью контролировать удаление опухоли из параселлярных пространств.

С появлением в 1993 г. минимально-инвазивных щадящих эндоскопических транссфеноидальных хирургических доступов представилась возможность в значительной степени решить проблему хирургического лечения аденом гипофиза. Дальнейшее развитие эндоскопических технологий, широкое внедрение эндоскопической техники, накопление опыта эндоскопических операций позволило помогать подавляющему большинству пациентов, независимо от размеров и направлений роста аденом гипофиза.

Транссфеноидальные эндоскопические хирургические технологии сейчас активно развиваются во многих нейрохирургических стационарах мира и России. Однако проблема диагностики и лечения больных с аденомами гипофиза в большей степени решена только в крупных специализированных центрах. Опыт подобных операций в подавляющем большинстве клиник еще очень мал и исчисляется единичными операциями или, что реже, десятками операций, результаты которых еще далеки от оптимизма. В мире (по опубликованным данным) до сих пор есть всего 4 стационара, нейрохирурги которых имеют опыт более 1000 эндоскопических транссфеноидальных вмешательств. И к чести нашей страны два из этих стационаров находятся в России — в Москве и Санкт-Петербурге. Владение опытом большого количества эндоскопических транссфеноидальных вмешательств позволяет нейрохирургам оперировать с качественно другими результатами.

В связи с этим статья П.Л. Калинина и соавт. о результатах эндоскопического лечения аденом гипофиза является сверхактуальной, чрезвычайно ожидаемой и востребованной. Авторы являются одними из признанных лидеров в эндоскопической хирургии аденом гипофиза, имея большой хирургический опыт, основанный на базе клиники Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, одного из ведущих центров лечения нейроэндокринологической патологии.

Базируясь на огромном клиническом материале, авторы обсуждают преимущества эндоскопической транссфеноидальной хирургии, доказывая их. К достоинствам работы относится описание особенностей этапов удаления опухолей гипофиза, что, безусловно, будет полезным для начинающих в этой области нейрохирургов. Ценность работе придает детальный анализ осложнений, сравнение их с результатами ведущих зарубежных клиник.

Следует отметить, что статья базируется на материале, собранном на протяжении многих лет; она отличается методически грамотным изложением современных достижений науки и практики в области нейрохирургии, нейроэндокринологии и смежных дисциплин. Обращает на себя внимание конкретность и практическая направленность формулировок и выводов.

В целом широкое внедрение эндоскопической методики позволило значительно расширить показания для трансназальных вмешательств, что подтверждается многими исследованиями, и в настоящее время до 95—97% пациентов с аденомами гипофиза, в том числе и гигантскими, должны оперироваться трансназально. Этому способствуют и появившиеся в последние годы расширенные транссфеноидальные эндоскопические доступы, которые позволили удалять не только аденомы гипофиза, но и многие другие селлярные и параселлярные образования. Постоянное улучшение эндоскопической техники, накопление хирургического опыта, разработка современных методов пластики дефектов основания черепа приводят к все более широкому использованию расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов, заменяя ряд открытых внутричерепных вмешательств и улучшая результаты операций.

В настоящее время уже разработаны трехмерные эндоскопы на разных уровнях передачи объемного изображения: от наличия бинокулярных стержневых систем до передачи объемного изображения посредством компьютерной обработки в 3D режиме, а также систем, эмулирующих истинное трехмерное изображение. Дальнейшее совершенствование эндоскопической техники в совокупности с колоссальным опытом эндоскопических транссфеноидальных вмешательств, который продемонстрировали авторы, даст новый импульс по совершенствованию результатов хирургии аденом гипофиза, что улучшит качество жизни наших пациентов.

В.Ю. Черебилло (Санкт-Петербург)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail