Тикозные гиперкинезы у детей в Республике Узбекистан

Тикозные гиперкинезы представляют собой одну из наиболее распространенных форм двигательных расстройств в детском возрасте, патогенетически связанную с нарушением функции экстрапирамидной системы [1]. Тики (от франц. tic — судорожное подергивание) определяются как внезапные, быстрые, повторяющиеся, неритмичные двигательные акты (моторные тики) или вокализации (вокальные тики). Оба типа тиков разделяются на простые и сложные, хотя четкая граница между этими категориями не всегда очевидна.

Простые моторные тики характеризуются кратковременными, отрывистыми, стереотипными движениями, вовлекающими одну мышечную группу или анатомическую область (например, лицо, шею, плечи или руки) [2]. Наиболее часто вовлекаются орбитальная и оральная области, далее следуют шея и конечности; стопы и аксиальные структуры поражаются значительно реже [2, 3]. К типичным проявлениям относятся моргание, закатывание глаз, открывание рта, кивательные движения шеей, пожимание плечами. Сложные моторные тики представляют собой координированные, последовательные движения, вовлекающие несколько мышечных групп и нередко имитирующие целенаправленные действия. Примеры включают: постукивания, взмахи руками, удары ногами, прыжки, эхопраксию (повторение чужих жестов) и копропраксию (воспроизведение непристойных или социально неадекватных действий).

Простые вокальные тики — бессмысленные звуки, издаваемые движением воздуха через нос, рот или горло (кашель, прочищение горла, хрюканье, имитация звуков животных и щелканье языком). Сложные вокальные тики вовлекают несколько групп мышц и характеризуются выкрикиваниями слов, фраз или целых предложений. Примерами являются крики и вопли, эхолалия (повторение слов другого человека) и копролалия (произношение социально неприемлемых выражений) [1—4].

Тикозные гиперкинезы по клинической картине принято разделять на 3 вида: транзиторные тики, хронические тики и синдром Жиля де ля Туретта [1, 3]. Согласно критериям МКБ-10, для верификации диагноза «транзиторные тики» требуется наличие тикозных гиперкинезов, сохраняющихся не более 12 мес, которые проявляются в виде подмигивания, лицевых гримас или подергиваний головы. Хронические тики могут быть моторными или вокальными (вокализмы), но не в виде их сочетания. Тики могут быть единичными или, что наблюдается чаще, множественными и сохраняться на протяжении более 12 мес. Синдром Жиля де ля Туретта диагностируется при наличии в анамнезе или в настоящее время множественных моторных тиков и одного или нескольких вокальных тиков, при этом не требуется, чтобы оба типа симптомов проявлялись одновременно [3, 4].

Тики обычно начинаются в возрасте от 3 до 8 лет [4]. Первые симптомы обычно представляют собой простые двигательные тики, вовлекающие мышцы лица, головы или шеи. Со временем тики распространяются в ростро-каудальном направлении [5]. Если тики сохраняются более 1 года (т.е. переходят в группу хронических), их тяжесть обычно достигает пика в возрасте 8—12 лет. Первые вокальные тики возникают в среднем через несколько лет после начала двигательных тиков и обычно представляют собой простые вокальные тики (прочищение горла или шмыганье носом) [5]. Тики могут временно усиливаться при психологическом (при стрессе, тревоге, волнении, гневе) или физическом (при усталости, недосыпании и соматических заболеваниях) напряжении и изменениях окружающей среды. Эти обострения являются временными и регрессируют после устранения причины [4]. Традиционно считается, что большинство тиков проходит само по себе в течение нескольких месяцев [1—3]. Однако более чем у 50% пациентов с хроническими тиками и более 85% пациентов с синдромом Жиля де ля Туретта симптоматика не регрессирует во взрослом возрасте [6]. Именно поэтому важно уметь правильно и своевременно лечить тики еще в детском возрасте.

Таким образом, высокая значимость адекватной и своевременной терапии тикозных гиперкинезов в педиатрической практике обусловливает необходимость проведения новых исследований в данной области. На текущий момент последним крупным исследованием тикозных гиперкинезов в узбекской популяции остается монография профессора Ш.Ш. Шамансурова «Тикозные гиперкинезы у детей и подростков», опубликованная еще в 1985 г. Настоящее исследование призвано восполнить образовавшийся за последние десятилетия научный пробел.

Цель исследования — изучить семиотику различных форм тикозных гиперкинезов в детской популяции Республики Узбекистан.

В исследование включены 236 пациентов с различными формами тикозных гиперкинезов, проходивших лечение в отделении детской неврологии ГДКБ №1 (Ташкент, Узбекистан) в период с 2015 по 2025 г. (табл. 1). Пациенты были распределены в 3 группы: 72 пациента с транзиторными тиками (F95.0 по МКБ-10; 8A05.03 по МКБ-11), 16 (22,2%) девочек и 56 (77,8%) мальчиков; 129 пациентов с хроническими тиками (F95.1 по МКБ-10; 8A05.01 по МКБ-11), 29 (22,5%) девочек и 100 (77,5%) мальчиков; 35 пациентов с синдромом Жиля де ля Туретта (F95.2 по МКБ-10; 8A05.00 по МКБ-11), 5 (14,3%) девочек и 30 (85,7%) мальчиков.

Таблица 1. Общая характеристика исследуемых групп

Для каждого пациента заполнялась индивидуальная карта наблюдения, содержащая паспортные данные, анамнестические сведения (возраст дебюта тиков, наличие перинатального поражения ЦНС), а также результаты клинического, лабораторного и инструментального обследования. При сборе анамнеза особое внимание уделяли возрасту манифестации, тяжести и частоте тиков, а также их связи с потенциальными провоцирующими факторами. Во время клинического осмотра, помимо определения формы тикового расстройства, оценивали тяжесть симптоматики по Международной Йельской шкале оценки тиков (YGTSS).

Шкала YGTSS — стандартизированный клинический инструмент, разработанный для оценки тяжести моторных и вокальных тиков у пациентов с тикозными гиперкинезами, включая синдром Туретта. Шкала позволяет количественно оценить выраженность тиков, их влияние на повседневную жизнь пациента и качество жизни. Шкала состоит из трех основных разделов, которые позволяют оценить тяжесть моторных тиков (количество, частота, интенсивность, сложность, интерференция с деятельностью); тяжесть вокальных тиков (количество, частота, интенсивность, сложность, интерференция с деятельностью); влияние тиков на повседневную активность и качество жизни. Каждый параметр оценивается по шкале от 0 до 5 или от 0 до 10 баллов, что позволяет получить суммарный балл (от 0 до 100, где более высокие значения соответствуют большей тяжести симптомов тика).

Статистический анализ полученных данных проводился при помощи пакета прикладных программ Statistica 13.0 и Microsoft Office Excel 2017. Для определения нормальности распределения данных применялись критерии Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. При нормальном распределении данные выражались в виде M±σ, где M — среднее значение, σ — стандартное отклонение от среднего. Достоверность различий двух групп с нормальным распределением данных определяли с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. Различия считались статистически достоверными при p<0,05. Выявление связи между количественными данными проводилось с помощью коэффициента корреляции Спирмена и коэффициента Пирсона.

Проведение исследования одобрено локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №10005 от 24.02.2025). Всеми родителями (или иными законными представителями) пациентов было подписано добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

В ходе анализа количества мышечных групп, вовлеченных в тикозный гиперкинез, установлено, что у пациентов с транзиторными тиками в большинстве (59,7%) случаев патологический процесс ограничивается одной мышечной группой. В подавляющем количестве наблюдений затрагивались круговая мышца глаза, или круговая мышца рта, или большая скуловая мышца, что соответствует простым моторным тикам в области лица и шеи. Две мышечные группы вовлекались в 22,3% случая, три — в 18%. В то же время при хронических тиках наиболее часто отмечалось вовлечение двух (58,9%), трех (18,6%) и четырех или более (0,8%) групп (табл. 2 и 3).

Таблица 2. Количество мышечных групп, вовлеченных в тикозный гиперкинез

Таблица 3. Семиотика моторных и вокальных тиков

Следует отметить, что у пациентов с синдромом Жиля де ля Туретта в 97,1% случая в патологический процесс вовлекаются не менее трех мышечных групп, а в 2,9% — четыре и более. Это свидетельствует о генерализации тиков с вовлечением нескольких частей тела и подтверждает более тяжелое клиническое течение заболевания (см. табл. 2). При проведении статистического анализа различия в распределении количества мышечных групп, вовлеченных в гиперкинез, между группами оказались статистически значимыми (χ²=139,88; p<0,0001).

Более детальный феноменологический анализ семиотики тиков выявил, что у пациентов с транзиторными тиками наиболее распространенными проявлениями являются моргание (55,2%) и движения плечами (50,8%), в то время как другие тики наблюдались существенно реже (табл. 3). При хронических тиках наблюдается значительное увеличение частоты всех моторных тиков, особенно: моргания (85,2%), открывания рта (59,8%), гримасничанья (55,1%) и движений плечами (55,6%). При синдроме Жиля де ля Туретта тики характеризуются большей вариабельностью и частотой, включая такие проявления, как сгибание и разгибание кисти (62,8%), повороты головой по типу «нет-нет» (57,1%), открывание рта (45,7%) и запрокидывание головы назад (42,8%).

В отношении вокальных тиков было установлено, что они полностью отсутствуют у пациентов с транзиторными тиками. При хронических тиках вокальные проявления (шмыганье носом, покашливание, кряхтение) очень редки и встречаются в 1,6% случаев, однако при синдроме Жиля де ля Туретта они являются одними из доминирующих симптомов. Так, покашливание встречается у 77,1% пациентов, шмыганье носом — у 65,9%, произношение гласных звуков — у 51,4%, эхолалия — у 14,2%. Во всей выборке пациентов не было зафиксировано ни одного случая копролалии (см. табл. 3).

Ключевым показателем тиков является их тяжесть, которая была оценена в каждой из нозологических групп по шкале YGTSS (рис. 1).

Рис. 1. Тяжесть тиков по шкале YGTSS.

Средняя тяжесть тиков у пациентов с транзиторными тиками составила 31,4±7,9 балла, с хроническими тиками — 44,5±11,9 балла, а при синдроме Жиля де ля Туретта — 75,9±7,8 балла. Для оценки статистической значимости различий был использован однофакторный дисперсионный анализ, который выявил достоверные различия между группами (p<0,05). Таким образом, тяжесть тиков статистически значимо различается в сравниваемых группах. Для уточнения значимости различий между группами был использован множественный сравнительный анализ (табл. 4).

Таблица 4. Тест Тьюки для тяжести тиков в каждой исследуемой группе, шкала YGTSS

Примечание. ДИ — доверительный интервал.

Согласно данным табл. 4, попарное сравнение тяжести тиков между разными нозологическими группами выявило статистически значимые различия (p<0,05), что свидетельствует о градации степени тяжести тикозных гиперкинезов: от минимальных значений у пациентов с транзиторными тиками к максимальным — при синдроме Жиля де ля Туретта.

С целью оценки потенциального влияния перенесенных перинатальных поражений ЦНС на выраженность тикозных гиперкинезов был проведен корреляционный анализ во всех трех клинических группах. Сравнительный анализ средней тяжести тиков между пациентами с наличием либо отсутствием перинатального поражения НЦС в анамнезе проводился с использованием t-критерия Стьюдента. Было установлено, что во всех трех группах отсутствуют достоверные различия в тяжести тиков между пациентами с перинатальным поражением ЦНС и без такового (табл. 5).

Таблица 5. Число пациентов с перинатальным поражением ЦНС в анамнезе и без него с учетом средней степени тяжести тиков

Для дальнейшего анализа взаимосвязи между перинатальными поражениями ЦНС и тяжестью тиков были применены параметрический и непараметрический методы статистического анализа — корреляционные анализы Пирсона и Спирмена соответственно.

Результаты статистического анализа не выявили значимых корреляций, что свидетельствует об отсутствии связи между перенесенными органическими поражениями ЦНС и выраженностью клинических проявлений при данной форме расстройства (табл. 6). Аналогичная закономерность наблюдалась среди пациентов с хроническими тиками: анализ показал отсутствие статистически значимой взаимосвязи. Таким образом, наличие перинатальных поражений ЦНС не ассоциировано с усилением симптоматики при хронической форме тикозных гиперкинезов. У пациентов с синдромом Туретта результаты анализа также подтверждают отсутствие статистически значимой связи между перинатальными поражениями ЦНС и тяжестью гиперкинезов (рис. 2).

Таблица 6. Результаты корреляционного анализа между наличием в анамнезе перинатального поражения ЦНС и тяжестью тиков

Рис. 2. Тяжесть тиков в зависимости от наличия либо отсутствия перинатального поражения (ПП) ЦНС.

Таким образом, статистический анализ не выявил достоверных корреляций между наличием перинатальных поражений ЦНС в анамнезе и тяжестью тикозных гиперкинезов, независимо от клинической формы расстройства.

Результаты настоящего исследования представляют важные клинико-неврологические особенности тикозных гиперкинезов в детской популяции Узбекистана. Проведенный анализ выявил ряд закономерностей, согласующихся с международными данными, а также некоторые специфические аспекты. Обращает на себя внимание значительное преобладание пациентов мужского пола с тикозными гиперкинезами (78,8% случаев). Это согласуется с данными многочисленных отечественных и зарубежных исследований, подтверждающих более высокую распространенность тиков у лиц мужского пола [1, 5—8]. Предполагается, что данный половой диморфизм может быть обусловлен влиянием андрогенов на развитие нейротрансмиттерных систем в критические периоды нейроонтогенеза, что повышает уязвимость мальчиков к развитию гиперкинезов [6—8]. Выявленное преобладание мальчиков во всех клинических группах (3,7:1) соответствует глобальным эпидемиологическим закономерностям тикозных расстройств [1, 5—8]. Высокая распространенность хронических тиков в выборке (54,7%) может отражать особенности обращения за медицинской помощью в регионе.

Средний возраст пациентов в обследованной когорте составил 10,1±2,5 года, а возраст дебюта тиков — 7,9±3,2 года, что соответствует результатам эпидемиологических исследований: большинство авторов указывает на типичное начало заболевания в возрасте от 5 до 8 лет [7—9]. Полученные данные демонстрируют, что в части случаев (до 10% в нашем исследовании) манифестация тиков возможна в раннем дошкольном возрасте (в 1—3 года), что требует повышенного внимания к наблюдению за детьми из групп риска в первые годы жизни.

Наибольшую долю в выборке составили пациенты с хроническими тиками (54,6%), что, вероятно, связано с большей выраженностью клинических проявлений и стойкостью симптоматики, обусловливающей обращаемость за специализированной медицинской помощью. В отличие от них пациенты с транзиторными тиками (30,5%) чаще подвержены спонтанной ремиссии, что снижает вероятность их обращения в специализированные медицинские учреждения. Доля пациентов с синдромом Жиля де ля Туретта составила 14,8%, что превышает общепопуляционные показатели распространенности этой формы (0,3—1%), но согласуется с данными о концентрации тяжелых случаев в специализированных медицинских центрах [4, 7—9].

Анализ характера тиков в исследованной выборке выявил значимые различия в топической организации двигательных нарушений, степени вовлечения мышечных групп, а также в частоте и типах моторных и вокальных проявлений. Так, у пациентов с транзиторными тиками патологический процесс в 59,7% случаев ограничивался одной мышечной группой, тогда как вовлечение большего количества мышечных групп наблюдалось лишь у незначительной части пациентов; случаи с вовлечением более трех мышечных групп полностью отсутствовали. У пациентов с хроническими тиками отмечалось расширение феноменологии тиков: в 58,9% случаев были задействованы две мышечные группы, в 18,6% — три, в 0,8% — четыре и более, что свидетельствует о прогрессировании патологического процесса. Эти наблюдения согласуются с данными функциональной нейровизуализации, демонстрирующими дисфункцию нейрональных контуров базальных ганглиев и префронтальной коры при хронических тиках [10, 11]. Наиболее выраженную степень генерализации наблюдали у пациентов с синдромом Жиля де ля Туретта: у 97,1% из них тики включали не менее трех мышечных групп, у 2,9% — четыре и более, что является маркером тяжелого генерализованного течения заболевания. Данный паттерн подтверждает концепцию синдрома Жиля де ля Туретта как наиболее тяжелой формы тикозных гиперкинезов, связанной с поражением обширных нейросетей и нарушением ингибирования избыточных моторных программ [1, 3—8].

Прогрессирующее нарастание тяжести тиков от транзиторных форм к синдрому Жиля де ля Туретта подтверждает общую клиническую градацию тикозных расстройств [3]. Обнаруженная корреляция между количеством вовлеченных мышечных групп и тяжестью состояния подчеркивает значение топографического распространения как прогностического фактора. Преобладание лицевых тиков при транзиторных формах (моргание — 55,2%) согласуется с классическими представлениями о корковой представленности данной области [4]. Появление комплексных моторных паттернов при синдроме Жиля де ля Туретта (сгибание/разгибание кисти — 62,8%) отражает вовлечение дополнительных кортико-субкортикальных отделов.

Средний показатель тяжести транзиторных тиков составил 31,4±7,9 балла по шкале YGTSS, что соответствует легкой или умеренной степени выраженности расстройства. У большинства пациентов показатели тяжести тиков находились в диапазоне 26—35 баллов, что характерно для стресс-индуцированных тиков и тиков, которые не сопровождаются стойкими неврологическими или психопатологическими нарушениями. Полученные данные согласуются с данными литературы, согласно которым у 70—90% пациентов с транзиторными тиками симптомы регрессируют в течение 1 года без медикаментозного вмешательства [1—5, 11, 12].

У пациентов с хроническими тиками среднее значение тяжести составило 44,5±11,9 балла, что указывает на более выраженную клиническую картину. Относительно широкий диапазон значений свидетельствует о высокой гетерогенности симптомов в данной группе. Часть пациентов имели выраженность симптомов, сопоставимую с синдромом Жиля де ля Туретта. Это указывает на то, что хронические тики, несмотря на менее сложную феноменологию, могут существенно снижать качество жизни и требуют активной поведенческой и/или медикаментозной коррекции. На наш взгляд, выраженная межиндивидуальная вариабельность может быть связана как с различиями в коморбидной психопатологии (например, тревожные расстройства), так и с уровнем осознания и попытками подавления тиков, что существенно влияет на субъективное восприятие тяжести тикозного расстройства [12].

Однако наиболее выраженное клиническое утяжеление симптоматики отмечено у пациентов с синдромом Жиля де ля Туретта, у которых среднее значение тяжести составило 75,9±7,8 балла, что свидетельствует о высокой концентрации пациентов с тяжелым и стойким течением заболевания. Это подтверждает, что синдром Жиля де ля Туретта является наиболее тяжелой формой тикозных расстройств, сопровождающейся генерализацией симптомов, стойкой хронизацией и значительным снижением качества жизни [1, 12, 13]. Такие показатели тяжести соответствуют данным крупных мультицентровых исследований, согласно которым более 60% пациентов с синдромом Жиля де ля Туретта требуют длительной комбинированной терапии, включающей психофармакологическое и когнитивно-поведенческое вмешательства [3, 13, 14]. У пациентов с синдромом Жиля де ля Туретта наблюдался относительно узкий диапазон вариаций тяжести симптомов в пределах тяжелого уровня, что может указывать как на однородность патогенеза, так и на позднюю манифестацию, сопровождающуюся генерализацией моторных и вокальных компонентов. Это имеет важное значение при планировании индивидуализированных стратегий лечения и стратификации пациентов по степени тяжести для оценки прогноза.

Особого внимания заслуживает наличие перинатального поражения ЦНС (у 31,6% пациентов). Хотя статистически значимых различий между группами выявлено не было, тенденция к более высокой частоте органического поражения ЦНС у пациентов с транзиторными тиками (37,5%) позволяет предположить, что в части случаев тики могут быть обратимым проявлением неспецифических перинатальных неврологических нарушений, подверженных регрессу в рамках общего компенсаторного развития.

Отсутствие статистически значимой связи между перинатальными поражениями ЦНС и тяжестью тиков во всех группах может свидетельствовать о преобладании генетических и средовых факторов над перинатальным повреждением в патогенезе тиков [5]; возможной компенсации перинатальных нарушений нейропластичностью в детском возрасте, а также особенностями критериев отбора (пациенты, обратившиеся за специализированной помощью).

Проведенное исследование вносит значительный вклад в понимание тикозных расстройств в Республике Узбекистан и предоставляет основание для разработки целевых диагностических и терапевтических алгоритмов с учетом этнокультурных особенностей популяции. Тикозные гиперкинезы в детской популяции Республики Узбекистан имеют разнообразную клиническую картину. Преобладают пациенты с хроническими тиками, несколько реже — пациенты с транзиторными тиками, наименьшую распространенность имеют пациенты с синдромом Жиля де ля Туретта. Отсутствует корреляция между наличием перинатального поражения ЦНС в анамнезе и степенью тяжести тикозных гиперкинезов во всех клинических группах. Результаты исследования определяют практическую значимость работы для системы здравоохранения Узбекистана.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Сайфитдинхужаев З.Ф., Жукова Н.Г., Нурматова Д.А.; сбор и обработка материала — Нурматова Д.А., Сайфитдинхужаев З.Ф.; статистический анализ данных — Сайфитдинхужаев З.Ф.; написание текста — Сайфитдинхужаев З.Ф.; научное редактирование — Жукова Н.Г.

Authors contribution: study design and concept —Sayfitdinkhuzhaev Z.F., Zhukova N.G., Nurmatova D.A.; data collection and processing — Nurmatova D.A., Sayfitdinkhuzhaev Z.F.; statistical analysis — Sayfitdinkhuzhaev Z.F.; text writing — Sayfitdinkhuzhaev Z.F.; scientific editing — Zhukova N.G.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.