Актуальность исследования нейрокогнитивных механизмов поддержания и восстановления психического здоровья в условиях неопределенности границ психопатологии

Фундаментальные исследования психического здоровья человека становятся особенно актуальными в исторические периоды, связанные с переменами в жизненном укладе большинства людей или глобальной угрозой. Как показал ретроспективный анализ последствий экономического кризиса 2007—2008 гг. [1, 2], землетрясения 2010 года на Гаити [3], а затем и пандемии COVID-19 [4], вслед за такими масштабными непредвиденными событиями происходили всплески частоты психических расстройств среди населения. В первую очередь росло количество зарегистрированных случаев депрессии, генерализованного тревожного расстройства, посттравматического стрессового расстройства, нарушений пищевого поведения, зависимостей от психоактивных веществ, нарушений сна, а также самоубийств [5, 6]. Кроме того, в эти кризисные периоды статистически повышался уровень домашнего насилия, что в сочетании с ограничением социальной поддержки и мобильности могло иметь долгосрочные негативные последствия для психического здоровья людей, в особенности женщин и детей, оказавшихся в ситуации беспомощности [7]. Такие отсроченные эффекты могут быть одной из причин, почему популяционная частота психических расстройств не возвращается к исходному уровню после неблагоприятных исторических событий, а продолжает расти независимо от них [8].

Однако выводы об эпохальных изменениях распространенности психических расстройств разнятся в зависимости от метода сбора статистики. Если судить об уровне психического здоровья общества по количеству обращений за психиатрической помощью и объему рецептурных предписаний психофармакологических препаратов, в кризисные периоды эти показатели растут [9]. Если же опираться на рандомизированные опросы случайно отобранных респондентов с использованием стандартного диагностического интервью по критериям Руководства по диагностике и учету психических расстройств (DSM-5) Американской ассоциации психиатров, то получается иная картина: базовый уровень основных психиатрических диагнозов в популяции со временем не меняется, а остается стабильно высоким [10]. Фактически около 20% взрослых людей в какие-либо периоды своей жизни испытывают клинически значимый уровень симптомов психического расстройства [8], даже если они никогда не обращались за помощью к соответствующим специалистам.

Таким образом, популярное мнение о пугающем росте популяционной частоты всех психических заболеваний, по меньшей мере, спорно. С уверенностью можно лишь утверждать, что несмотря на прогресс и повышение доступности фармако- и психотерапии, распространенность психических расстройств высока и явно не имеет тенденции к снижению [11].

Второй причиной растущей востребованности психиатрической помощи является повышение грамотности населения в вопросах психического здоровья (mental health literacy). Это понятие включает в себя четыре аспекта: 1) понимание условий, необходимых человеку для поддержания и восстановления ментального здоровья; 2) знания об основных психических расстройствах и умение распознавать их симптомы у себя и окружающих; 3) отсутствие стигматизации людей с психическими нарушениями и необоснованного страха перед ними; 4) осведомленность о том, где можно найти достоверную информацию о психических расстройствах и методах самопомощи, а также понимание необходимости в случае проблем с психикой ставить в известность близких [12].

В связи с распространением информации о психических расстройствах в открытых источниках, в том числе в формате коротких развлекательных видеоклипов, уровень грамотности населения в вопросах психического здоровья повысился [13]. Об этом свидетельствует феномен участившейся самодиагностики взрослыми людьми у себя расстройств развития, не диагностированных у них в детском возрасте. Как правило, на последующей консультации у профессионального психиатра эти люди находят подтверждение заподозренного ими у себя расстройства, например, аутистического спектра [14] или синдрома гиперактивности с дефицитом внимания [15] в соответствии с актуальными диагностическими критериями DSM-5. В 2020—2021 гг. была исследована выборка взрослых профессионально активных людей с высоко-функциональным аутизмом [16], большинство из которых также самостоятельно заподозрили у себя расстройство аутистического спектра и впервые получили подтверждение этого диагноза опытным психиатром в рамках участия в научном проекте.

Вместе с тем в России уровень грамотности в вопросах психического здоровья растет преимущественно за счет особых групп населения — самих пациентов с уже диагностированными или подозреваемыми психическими расстройствами и их родственников и близких. По данным статистического опроса, проведенного в Вологодской области [17], этот уровень был достаточно высок лишь у тех людей, которые лично имели родственную связь или опыт близкого общения с человеком, имеющим психиатрический диагноз. В то же время, остальные респонденты, не имеющие такого опыта (или не знающие об этом), сообщили о своем заведомо неприязненном отношении к пациентам с психическими расстройствами и о полном отсутствии у себя интереса к психиатрии.

С 2013 года по инициативе Международной организации здравоохранения во многих зарубежных странах (США, Великобритании, Испании, Канады, Японии, Португалии, Норвегии, Нигерии и др.) были запущены экспериментальные программы по повышению грамотности населения в вопросах психического здоровья. На этих уроках желающим рассказывают о важности для поддержания ментального здоровья достаточного сна, физической активности, стабильных и позитивных дружеских и семейных отношений, интересного и приятного досуга, а также избегания алкоголя и наркотиков. Кроме того, участники программы узнают о видах психических расстройств и выполняют практические задачи на определение диагноза по реальным историям и клиническим описаниям [18]. В настоящее время в открытом доступе размещена англоязычная версия шкалы для самостоятельной оценки уровня своей грамотности в вопросах психического здоровья [19]¹. В общих чертах этот тест отражает основное содержание школьных и студенческих программ по повышению грамотности в вопросах психического здоровья.

Эти программы реализуются в образовательных учреждениях в виде факультативных занятий для детей и подростков. Учитывая, что именно на подростковый и юношеский возраст приходится пик манифестации психических расстройств [20], включение таких занятий в образовательную программу призвано способствовать своевременной диагностике и адекватной помощи молодежи из группы риска на этапе ранних предвестников психопатологии, а также снижению уровня их стигматизации среди сверстников, что способно предотвратить хотя бы часть подростковых суицидов [21]. Вместе с тем убедительных доказательств того, что занятия по популярной психиатрии действительно оказывают благоприятное влияние на психическое здоровье школьников и студентов нет. По данным недавнего метаобзора [22], эти программы долговременно влияли только на первый из четырех аспектов грамотности в вопросах ментального здоровья — на знания о видах психических расстройств и их симптомах. Однако сами по себе эти знания не меняли личных негативных предубеждений участников программы по отношению к людям с психическими расстройствами. Кроме того, информация о том, куда обращаться за профессиональной помощью и проверенной информацией, забывалась ими в первую очередь.

Более того, знания о психических расстройствах, полученные в рамках образовательных курсов или самостоятельно из социальных сетей, могут косвенно нанести вред наиболее внушаемым и впечатлительным людям с низкой и нестабильной самооценкой, подталкивая их к ошибочной самодиагностике психических расстройств. Наиболее драматичная форма этого эффекта проявляется в синдроме Мюнхаузена или делегированном синдроме Мюнхаузена, когда люди (обычно имеющие начальное медицинское образование) симулируют симптомы серьезной болезни у себя или у зависимых от них членов семьи. Описаны случаи фиксации этого синдрома на спектре психиатрических расстройств, благодаря чему они добиваются внимания к своей персоне и социальной поддержки в том числе через публикации в социальных сетях [23].

Третий фактор, благодаря которому статистика психиатрических диагнозов растет — это тенденция к расширению определения психических расстройств вплоть до любого психологического дискомфорта. Для сравнения, весь текст первого издания Руководства по диагностике и учету психических расстройств (DSM-1), выпущенного Американской ассоциацией психиатров в 1952 году, умещался на 106 страницах, в то время как его актуальная версия 2013 года (DSM-5) почти в 10 раз объемнее — 1142 страницы.

Сейчас DSM включает в себя 20 групп диагнозов: расстройства развития, психотический спектр, биполярное расстройство, депрессия, тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, диссоциативные расстройства, нарушения пищевого поведения, нарушения сна, сексуальные дисфункции, гендерная дисфория, расстройства контроля над импульсами, зависимости от психоактивных веществ и состояния их передозировки или острой отмены, нейродегенеративные и нейрокогнитивные расстройства, расстройства личности и парафилии. В новом переиздании руководства, вышедшем в свет в марте 2022 года (DSM-5TR), и без того обширный список психических расстройств дополнили еще три новых диагноза: синдром затяжного горя, которое длится дольше 1 года (prolonged greef), неспецифическое расстройство настроения (unspecified mood disorder), определяемое комбинацией признаков биполярного и депрессивного расстройства, и мягкие нейрокогнитивные нарушения, вызванные приемом психостимуляторов (stimulant-indused mind neurocognitive disorder).

Вследствие значительного увеличения числа диагностических кодов (горизонтальная экспансия) теперь психиатрические диагнозы могут получить люди с мягкой или транзиторной симптоматикой, которая не ведет к снижению качества жизни или не требует обязательного лечения [24]. В результате расширения критериев для каждой диагностической категории (вертикальная экспансия) увеличился возрастной диапазон для постановки диагнозов и были включены атипичные формы психических расстройств. Экспансия диагнозов может приводить к проблеме гипердиагностики, которая особенно касается депрессии, биполярного расстройства, гиперактивности с дефицитом внимания, аутизма и посттравматического стрессового расстройства [25].

В отличие от научных исследований, где основной эффект часто зависит от однородности экспериментальной выборки, в реальной клинической практике столь точная диагностика конкретного типа психического расстройства не требуется. Диагноз сам по себе может не иметь решающего значения для подбора конкретного вида фармакологической или психотерапевтической коррекции: пациентам с разными психиатрическими диагнозами подходят одни и те же техники и препараты, а пациенты с одним и тем же диагнозом отвечают на разные терапевтические воздействия. Более того, около 50% пациентов с психическими расстройствами имеют коморбидные расстройства [26]. Даже при отсутствии коморбидности любой психиатрический диагноз значимо повышает риск развития еще и другого психического расстройства в будущем после ремиссии или независимо от нее [27].

Результаты факторного анализа массива клинических опросников показали надежные прямые корреляции между всеми симптомами психических расстройств, характерными для разных диагнозов [28]. Эти данные позволили выделить универсальный трансдиагностический фактор предрасположенности к психопатологии вообще (фактор P), который, в отличие от симптомов конкретных психических расстройств, остается стабильным в долговременной перспективе. Наибольший вклад в него вносят четыре индивидуальные характеристики: преморбидное преобладание негативных эмоций в разных жизненных ситуациях, склонность к импульсивному поведению под влиянием эмоций ввиду дефицита исполнительного самоконтроля, сниженный уровень интеллектуального функционирования, а также нарушения мышления в виде иррациональных страхов, суеверий, навязчивых повторяющихся мыслей и воспоминаний. Эти характеристики формируются под влиянием генетических факторов, органического повреждения мозга и опыта психологической травмы. Таким образом, в психиатрии границы между отдельными диагностическими категориями столь же размыты, как и границы между психическим здоровьем и психопатологией. Рассмотрим теперь ключевые составляющие психического здоровья, которые в противоположность фактору P способствуют его восстановлению и поддержанию.

Международная организация здравоохранения определяет психическое здоровье человека как качественно своеобразное состояние, не сводимое к отсутствию симптомов психопатологии [29]. Суммировав разные теоретические подходы к его определению, можно выделить его ключевые аспекты: положительные эмоции, любознательность, субъективное благополучие, психологическая устойчивость, эмоциональная компетентность и личностная зрелость в соответствии с возрастом человека и культурными ожиданиями от него [30]. Когнитивные механизмы компонентов психического здоровья, в отличие от психических расстройств, несравнимо менее подробно изучены, однако первые шаги в этом направлении уже сделаны.

Так преобладание положительных эмоций можно связать со степенью чувствительности системы подкрепления. Об этом свидетельствует прямая корреляция между уровнем общего эмоционального благополучия по самоотчетам участников исследования и выраженностью у них ситуативного удовольствия от просмотра живописных пейзажей или чтения интересных энциклопедических фактов (в сравнении с монохромными текстурами или бессмысленными фразами), демонстрируемых им в контролируемом эксперименте [31].

Сигналы денежного вознаграждения и социального поощрения также вызывали у респондентов субъективное удовольствие и желание получать их вновь. Однако в этом случае степень эмоциональной и поведенческой реактивности участников не была связана с уровнем их психологического благополучия. То есть психическое здоровье человека может поддерживаться фактором любознательности, создающим внутреннюю мотивацию человека, выходящую за пределы получения непосредственной выгоды от ситуации [32].

Субъективное благополучие человека определяется не только положительными эмоциями (гедонистический аспект), но и ощущением собственной автономии и способности справляться с задачами (эвдемонический аспект) [33]. Эвдемония может быть операциализирована в рамках современных математических моделей обучения как способность человека формировать корректные прогнозы будущих событий и целенаправленно влиять на них собственными действиями [34]. Для поддержания субъективного благополучия человека критически важно, чтобы его прогностическая модель была достаточно гибкой, допуская некоторый разброс ожидаемых исходов от его собственных действий. В этом случае рассогласование каждого конкретного результата с ошибочным прогнозом будет не столь велико, чтобы вызвать у человека фрустрацию или чувство собственной некомпетентности и беспомощности.

Психологическая устойчивость — это способность человека отслеживать и поддерживать субъективное благополучие в различных ситуациях, в том числе в объективно неблагоприятной среде [35]. Она также может быть охарактеризована в терминах модели прогностического кодирования. Так, при столкновении с неожиданной потерей, например, смертью близкого человека или стихийным бедствием, у любого человека происходит негативная ошибка предсказания, приводящая к вынужденному пересмотру имеющейся прогностической модели поведения. Однако психологически устойчивый человек в таких случаях обновляет лишь свои локальные прогнозы касательно только сложившейся ситуации, но не меняет своих обобщенных позитивных ожиданий от собственного будущего в разных контекстах. Этот когнитивный механизм предупреждает развитие посттравматического стрессового расстройства или синдрома затяжного горевания [36].

Показано, что уровень ментального здоровья человека зависит не от истории объективных жизненных неурядиц, а от уровня его эмоциональной компетентности — способности распознавать и регулировать собственные эмоциональные состояния, конструктивно решать конфликты и сдерживать деструктивные импульсы [37]. Эффективные стратегии эмоциональной саморегуляции формируются на протяжении всего детского, подросткового и юношеского возраста по мере созревания функций тормозного самоконтроля и когнитивной гибкости [38]. Для детей и подростков ожидаемы такие же трудности в самостоятельной регуляции эмоциогенных импульсов, которые возникают у взрослых людей с психическими расстройствами [39]. Из этого понятно, почему личностная зрелость включена в перечень ключевых характеристик психического здоровья.

Компоненты психического здоровья могут быть оценены количественно на континууме от выживания до процветания [40]. Для этих целей на сегодняшний день разработан лишь один вид инструментов — это опросники [41]. К сожалению, самоотчеты людей о своем психологическом благополучии обладают спорной надежностью и высокой чувствительностью к кросс-культурным, гендерным и возрастным различиям респондентов [42]. Тем не менее эти опросники сделали возможным проведение важных эмпирических исследований.

Согласно полученным данным, не все формально здоровые люди без психиатрических диагнозов достигают состояния всестороннего психологического процветания, а лишь 17—37% из них [43]. Как и в случае фактора P, индивидуальные различия по уровню позитивных характеристик психического здоровья практически не меняются с возрастом [44] и в значительной степени находятся под влиянием наследственных факторов [45]. К настоящему времени в литературе накопилось большое количество данных о том, что субъективное процветание коррелирует с плотностью серого вещества в префронтальной коре, преобладанием активности префронтальных отделов в левом полушарии по сравнению с правым, количеством функциональных связей между префронтальной, поясной и инсулярной областями [46]. Хотя эти эмпирические факты противоречивы и недостаточно воспроизводимы, совокупно они указывают на наличие у процветающих людей неких особенностей именно в тех областях мозга, активность которых преобладает в состоянии незанятости, когда человек придается спонтанным автобиографическим воспоминаниям, размышлениям и планированию (медиальная префронтальная и поясная кора) [47]. Если психические расстройства характеризуются дисфункциональными паттернами принятия повседневных решений, приводящими к дезадаптации и декомпенсации [48], то позитивные характеристики психического здоровья, наоборот, раскрываются в состоянии покоя, когда поведение человека не регламентируется конкретной прагматической целью. По этой причине психическое здоровье плохо поддается экспериментальному моделированию, а объяснения его когнитивных механизмов носят преимущественно спекулятивный характер.

В целом современные исследования свидетельствует в пользу модели, согласно которой психическое здоровье и психопатология являются не противоположными полюсами единого спектра, а представляют собой два взаимосвязанных, но отдельных континуума [49]. Оценка позитивных характеристик психического здоровья даже по самоотчетам имеет высокую прогностическую ценность [43], в частности в отношении перспективы ремиссии и ресоциализации пациентов с психиатрическими диагнозами [40].

Вместе с тем в настоящее время отмечается резкий дисбаланс между количеством (и качеством) эмпирических исследований психического здоровья и психопатологии. Математическая психиатрия уже несколько лет находится на пике развития высококлассных методов экспериментального моделирования мышления, восприятия и принятия решений пациентами с психическими расстройствами [34]. Рассмотрение этих работ выходит за рамки настоящей статьи. Однако в отношении механизмов поддержания и восстановления психического здоровья когнитивная нейронаука все еще делает первые шаги от опросников к контролируемым экспериментально-психологическим исследованиям.

Такое молодое направление научных разработок представляется авторам чрезвычайно перспективным. Появление научных методов моделирования когнитивных параметров психического здоровья могло бы, во-первых, значительно повысить качество клинической диагностики. Во-вторых, они делают возможным формирование высоких стандартов формирования контрольных групп сравнения для фундаментальных исследований. В-третьих, доступность количественных методов оценки позитивных характеристик психического здоровья могло бы существенно повысить долговременную эффективность образовательных программ по повышению грамотности населения в вопросах психического здоровья. Все три задачи представляются исключительно актуальными в современных условиях неопределенности и подвижности условных границ между психической нормой и патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹https://static1.squarespace.com/static/5a4b3dc1a803bb5fb41cd299/t/5d63177ab32bec000149d846/1566775165994/MHLS.pdf