Ассоциация увеличения левого предсердия с толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии и факторами риска цереброваскулярных осложнений при коморбидной патологии

Артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких и хроническая почечная недостаточность являются широко распространенными неинфекционными заболеваниями во всем мире [1]. Сочетание этих патологий у одного пациента рассматривается как коморбидное состояние, при котором значительно возрастает частота сосудистых осложнений [2].

Цереброваскулярные осложнения (ЦВО), такие как транзиторная ишемическая атака и ишемический инсульт, являются ведущими причинами смертности пациентов с коморбидной патологией [3]. В Кыргызской Республике инсульт занимает важное место в структуре сосудистых осложнений. По данным исследований, заболеваемость геморрагическим инсультом составляет 0,54 случая на 1000 населения, а смертность от инсульта (ишемического и геморрагического) — 60,6 случаев на 100 тыс. населения [4]. В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 450 тыс. новых случаев инсульта, при этом на ишемический приходится 80% из них [5].

Острые нарушения мозгового кровообращения развиваются вследствие несоответствия между потребностью мозга в кислороде и реальным его поступлением с кровью, что является ключевым звеном патогенеза ЦВО [1, 3]. Внедрение неинвазивных методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний значительно расширило возможности их вторичной профилактики. Возникновение инсульта при коморбидной патологии обусловлено множеством факторов. В частности, нарушение функции левого предсердия (ЛП) увеличивает риск инсульта в 5—7 раз. Клинико-эпидемиологические исследования показали, что увеличение размера ЛП (более 4,1 см) и/или утолщение комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий (более 1,3 мм) могут служить предикторами ЦВО при коморбидной патологии [6].

Недавние исследования российских авторов указывают на ведущую роль изменений внутренней стенки сонных артерий в развитии ЦВО [7]. Однако публикаций, посвященных взаимосвязи между увеличением ЛП и утолщением ТКИМ общей сонной артерии (ОСА) у пациентов с коморбидной патологией, недостаточно. В то же время оценка и контроль факторов риска сосудистых осложнений у таких пациентов приобретают все большую актуальность.

Цель исследования — оценить взаимосвязь между увеличением ЛП и ТКИМ ОСА, а также факторами риска ЦВО при коморбидной патологии.

В период с 2016 по 2022 гг. было обследовано 254 пациента терапевтического профиля в возрасте от 26 до 81 года (средний возраст — 60,6±10,9 лет, медиана — 61 год). В рамках нашего исследования коморбидная патология определялась как сочетание АГ и сахарный диабет 2 типа; и/или ишемическая болезнь сердца, АГ и хроническая обструктивная болезнь легких; и/или сахарный диабет 2 типа и хроническая болезнь почек.

Критерии включения: пациенты с коморбидной патологией, установленной на основании клинико-инструментальных и лабораторных обследований.

Критерии исключения: врожденные или приобретенные пороки сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий, острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность, декомпенсированные заболевания печени, легких и крови, острые осложнения сахарного диабета, а также нахождение на программном гемодиализе.

У всех пациентов регистрировали показатели антропометрические (рост, вес, индекс массы тела), гемодинамические (систолическое и диастолическое артериальное давление (АД)), лабораторные (концентрация гемоглобина, гематокрит, количество тромбоцитов, липидный спектр, уровень глюкозы венозной крови, C-реактивного белка и креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), а также инструментальных (неинвазивное исследование сонных артерий и сердца) параметров. Исследование структурного состояния ОСА и ее ветвей выполнялось на ультразвуковом аппарате General Electric Vivid S7 с оценкой ТКИМ ОСА с обеих сторон. Среднее ее значение рассчитывали по формуле:

За нормальное значение ТКИМ ОСА принимали показатель<0,9 мм. Нормальным индексированным объемом ЛП считали его значение ≤34 мл/м² [8]. Линейный переднезадний размер ЛП определяли методом эхокардиографии в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка в М-режиме. Методом случайной выборки отбирали пациентов с коморбидными патологиями, у которых, по данным эхокардиографии, размер ЛП составлял ≥4,1 см. Общая выборка была разделена на подгруппы мужчин (n=150) и женщин (n=104).

Исследование проводилось в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) с соблюдением принципов Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен местным независимым этическим комитетом. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Статистический анализ проводился с использованием программы STATISTICA 10.0. Качественные переменные представлены в виде абсолютных значений и процентных долей. Количественные данные описаны как среднее арифметическое±стандартное отклонение. Для сравнения параметрических данных применяли t-критерий Стьюдента, а для непараметрических — критерий Манна–Уитни. Связь увеличения левого предсердия с факторами риска ЦВО и средней ТКИМ ОСА оценивали с помощью однофакторного корреляционного анализа. Во всех видах статистического анализа различия считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.

В табл. 1 представлена частота встречаемости факторов риска ЦВО у пациентов с коморбидными патологиями в зависимости от пола. Из нее следует, что избыточная масса тела выявлена у 33,3% мужчин и 25,0% женщин, а ожирение как фактор риска ЦВО зафиксировано у 49,3% мужчин и 53,8% женщин. Доля пациентов с нарушениями липидного обмена не различалась между группами.

Таблица 1. Частота факторов риска ЦВО у обследованных пациентов с коморбидной патологией в зависимости от пола, n (%)

Примечание. Здесь и в табл. 2: ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; CKD-EPI –Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; ТКИМ — толщина комплекса интима-медиа; ОСА — общая сонная артерия. * — p<0,05.

Большинство обследованных мужчин (76,0%) и женщин (69,2%) с коморбидной патологией имели АГ (табл. 1). Частота сердечных сокращений ≥80 уд/мин в покое регистрировалась у 52,6% мужчин и 51,9% женщин. При этом брадикардия значительно чаще отмечалась у мужчин по сравнению с женщинами (7,3 против 1,9%, p<0,05). Среди мужчин с коморбидной патологией снижение концентрации гемоглобина крови<130 г/л выявлено у 70 человек (46,6%), тогда как у женщин снижение гемоглобина<120 г/л отмечалось в 33,6% случаев. Уровень гематокрита<39% у мужчин и<36% у женщин зафиксирован в 34,6 и 25,9% случаев соответственно (см. табл. 1). Число тромбоцитов периферической крови более 320·10⁹/л значительно чаще выявлялось у женщин по сравнению с мужчинами (23,0 против 7,3%, p<0,05).

Частота нарушений углеводного обмена среди обследованных мужчин и женщин не различалась. В обеих подгруппах доля пациентов с повышенным уровнем общего холестерина, липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) достоверно не отличалась (см. табл. 1). В то же время повышенный уровень триглицеридов (≥1,7 ммоль/л) значительно чаще выявлялся у мужчин с коморбидными патологиями по сравнению с женщинами (34,6 против 20,1%, p<0,05).

Как показано в табл. 1, уровень C-реактивного белка >5,0 мг/л зафиксирован у 32,0% мужчин и 34,6% женщин. Снижение расчетной СКФ<60 мл/мин/1,73 м², определенное по уравнению CKD-EPI, отмечено у 34,6% мужчин и 28,8% женщин, а протеинурия в утренней порции мочи выявлена у 20,6% мужчин и 18,2% женщин.

Согласно табл. 1, средняя ТКИМ ОСА 0,9—1,1 мм несколько чаще регистрировалась у женщин, чем у мужчин (33,6 против 21,3%), а средний показатель ТКИМ 1,11—1,3 мм выявлен у 23,3% мужчин и 22,1% женщин. Атеросклеротическое поражение ОСА диагностировано значительно чаще у мужчин, чем у женщин (24,6 против 6,7%, p<0,05).

Результаты сравнительного анализа клинических и лабораторных показателей представлены в табл. 2. Средний возраст женщин с коморбидными патологиями был достоверно выше, чем у мужчин (63,0±10,6 лет против 58,9±10,9 лет, p<0,05). Площадь поверхности тела оказалась больше у мужчин (2,20±0,16 м² против 1,88±0,18 м², p<0,05). Показатели гемодинамики между исследуемыми группами существенно не различались.

Таблица 2. Характеристика исследуемых параметров у пациентов с коморбидной патологией в зависимости от пола

Примечание. ЛП — левое предсердие. * — p<0,05; ** — p=0,05.

У женщин с коморбидными патологиями по сравнению с мужчинами наблюдалось снижение концентрации гемоглобина (126,4±20,1 г/л против 136,2±26,6 г/л, p<0,05), уровня гематокрита (42,1±6,7% против 45,4±8,7%, p<0,05) и увеличение числа тромбоцитов в периферической крови (248,3±62,9·10⁹/л против 222,0±55,5·10⁹/л, p<0,05). В то же время концентрации глюкозы венозной крови, общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов, C-реактивного белка и показатели расчетной СКФ у обследованных мужчин и женщин достоверно не различались. Однако уровень ЛПВП оказался значимо ниже у мужчин, чем у женщин (1,03±0,31 ммоль/л против 1,15±0,23 ммоль/л, p<0,05).

Показатели функции почек также отличались в сравниваемых группах. Так, сывороточный креатинин был значимо выше у мужчин с коморбидными патологиями по сравнению с женщинами (109,7 [83,3; 163,4] мкмоль/л против 84,4 [67,2; 116,0] мкмоль/л, p<0,05), а протеинурия в утренней порции мочи составила у мужчин 1,0 [0,210; 4,675] г/л, у женщин 0,845 [0,680; 2,640] г/л (p<0,05).

Линейный размер ЛП у мужчин (2,37±0,31 см) был достоверно выше по сравнению с женщинами (2,26±0,30 см)(p<0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Сравнительная характеристика линейного размера ЛП у мужчин и женщин с коморбидной патологией.

Индексированный объем ЛП у мужчин и женщин достоверно различался (рис.2). Так, величина индексированного объема ЛП у мужчин составила 45±0,06 мл/м², у женщин 43±0,05 мл/м² (p<0,05).

Рис. 2. Сравнительная характеристика индексированного объема ЛП у женщин и мужчин с коморбидной патологией.

Результаты однофакторного анализа взаимосвязи линейного размера ЛП с клиническими и лабораторными показателями представлены в табл. 3, а также на рис. 3 и 4. Из них следует, что линейный размер ЛП статистически значимо коррелирует с индексом массы тела (r=0,362; p=0,005); систолическим АД (r=0,159; p=0,013); диастолическим АД (r=0,150; p=0,019); общим холестерином (r=0,204; p=0,017); ЛПНП (r=0,221; p=0,023); триглицеридами (r=0,746; p=0,003); ЛПВП (r=0,721; p=0,005); C-реактивным белком (r=0,595; p=0,005). Выявлена также обратная корреляционная связь между линейным размером ЛП и расчетной СКФ (r=–0,167; p=0,043).

Таблица 3. Показатели однофакторного корреляционного анализа у пациентов с сопутствующей патологией в зависимости от пола

Примечание. ЛП — левое предсердие; ППТ — площадь поверхности тела; АД — артериальное давление; ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; CKD-EPI — Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; p — достоверность; r — корреляция.

Рис3. Взаимосвязь между линейным размером ЛП и средней ТКИМ ОСА.

Рис4. Взаимосвязь между индексированным объемом ЛП и средней ТКИМ ОСА.

Кроме того, как представлено на рис. 3 и 4, обнаружена тесная взаимосвязь линейного размера (r=0,143; p<0,05) и индексированного объема ЛП (r=0,197; p<0,05) со средней ТКИМ ОСА у обследованных лиц с коморбидными патологиями.

У взрослого человека объем полости ЛП варьирует от 90 до 135 см³, а толщина его стенок в среднем составляет 1,7—2 мм [9]. Среднее давление в полости ЛП составляет 6—10 мм рт.ст., что соответствует нормальному конечному диастолическому давлению в левом желудочке [8]. Изучение размеров и функционального состояния ЛП имеет важное клиническое значение, поскольку его увеличение рассматривается как прогностический фактор сердечно-сосудистых и ЦВО. Размер ЛП тесно связан с кардиальными факторами риска этих осложнений, такими как сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий. У пациентов с коморбидной патологией перегрузка давлением и/или объемом приводит к растяжению ЛП, что со временем способствует его дилатации, дисфункции и развитию фиброза [10]. Следует отметить, что при фибрилляция предсердий эффективность сокращения предсердий значительно снижается, что может приводить к уменьшению сердечного выброса и снижению мозгового кровотока до 20%.

В настоящем исследовании была оценена частота факторов риска ЦВО и их взаимосвязь с размерами ЛП у мужчин и женщин с коморбидной патологией (см. табл. 1). Роль гемодинамических и липидных факторов в развитии ЦВО хорошо изучена. В частности, в работе [11] показано, что стойкое повышение уровня систолического АД на 10 мм рт.ст. увеличивает риск ЦВО в 1,22 раза. Ожирение, анемия и нарушения липидного спектра крови оказывают синергичное влияние, значительно повышая риск развития ЦВО. В этом контексте активно обсуждаются меры, направленные на коррекцию модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений у пациентов с коморбидной патологией [12].

Следует отметить, что дилатация ЛП может наблюдаться и у лиц без АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, хотя встречается относительно редко [13]. Однако значительно чаще она выявляется у пациентов с АГ и нередко ассоциируется с негемодинамическими факторами риска ЦВО [14]. В нашем исследовании установлено, что увеличение продольного размера ЛП было более выраженным у мужчин (см. табл. 2). Согласно данным российских исследователей линейный размер ЛП и индексированный объем являются независимыми предикторами инсульта, а у пациентов с перенесенным инсультом они повышают риск повторных ЦВО [15]. В частности, авторы [15] отмечают, что у пациентов с ишемическим инсультом объем ЛП был значительно выше, чем в контрольной группе, главным образом за счет увеличения его линейного размера.

В нашем исследовании также выявлена тесная корреляция между линейным размером ЛП и известными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (см. табл. 3). При наличии коморбидных состояний ремоделирование миокарда ЛП происходит быстрее под влиянием как гемодинамических, так и негемодинамических факторов [1, 8]. Согласно литературным данным увеличение индексированного объема ЛП более чем на 50 мл/м² рассматривается как значимый предиктор госпитализаций и смертности от хронической сердечной недостаточности [16]. В одном из недавно проведенных исследований продемонстрирована диагностическая значимость деформации миокарда ЛП в развитии кардиоэмболического инсульта [17]. Кроме того, в ранее опубликованной работе зарубежных коллег отмечено, что около 17% всех летальных исходов были обусловлены развитием фибрилляции предсердий, которая, в свою очередь, ассоциировалась с более высоким риском повторных эпизодов ЦВО [18].

Патогенетические механизмы, связывающие фибрилляцию предсердий с ЦВО, обусловлены нарушением сократительной функции ЛП [19, 20], что приводит к застою крови, образованию тромбов в его ушке и их последующей эмболии в мозговые сосуды [10]. Важно отметить, что у пациентов с коморбидной патологией риск ЦВО остается высоким даже при отсутствии фибрилляции предсердий [1, 2, 8, 21, 22]. Это связано с тем, что факторы риска ФП и инсульта во многом совпадают: при длительном течении АГ, сахарный диабет 2 типа или ишемическая болезнь сердца ухудшаются упруго-эластические свойства ЛП. Кроме того, существует тесная связь между факторами сосудистых осложнений и развитием фибрилляции предсердий [1, 2, 8, 22]. Дополнительный вклад в патогенез ЦВО вносит фрагментация атеросклеротических бляшек в ОСА с их последующей эмболией в мозговые сосуды, что сопровождается развитием церебральной ишемии [23]. В норме объемный церебральный кровоток составляет 50—55 мл на 100 г мозгового вещества в минуту [24]. С учетом прогнозируемого роста распространенности фибрилляции предсердий [25] борьба с ее факторами риска может способствовать значительному снижению частоты различных типов ЦВО в будущем [26, 27].

У мужчин и женщин с коморбидной патологией увеличение ЛП наиболее часто ассоциируется с избыточной массой тела, ожирением I степени, АГ, тахикардией, анемией, дислипидемией, повышенным уровнем C-реактивного белка, хронической почечной недостаточностью, а также увеличением ТКИМ ОСА. Линейный размер и индексированный объем ЛП были значимо выше у мужчин; кроме того, линейный размер ЛП демонстрировал тесную связь с традиционными факторами риска сосудистых осложнений у пациентов с коморбидной патологией.

Обобщая литературные данные и результаты нашего исследования, следует подчеркнуть, что оценка линейного размера и индексированного объема ЛП в сочетании с измерением ТКИМ ОСА может повысить эффективность вторичной профилактики ЦВО.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.