В последнее десятилетие особое внимание обращено на вопрос патогенеза и лечения абдоминального болевого синдрома, который не связан с органическим заболеванием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Болевой синдром встречается у 90—95% детей, имеющих нарушения в работе ЖКТ [1, 2]. Абдоминалгия — важная медико-социальная проблема из-за продолжающегося роста частоты заболеваемости среди пациентов детского возраста, значительных экономических затрат на лечение данного состояния, ближайших последствий (пропуск занятий в школе, снижение успеваемости, нарушение сна, нерациональные диагностические процедуры), отдаленных последствий (социальная дезадаптация, формирование хронической боли) [2—5]. Согласно рекомендациям Российского общества детских гастроэнтерологов, составленным на основе разработанных экспертами Всемирной гастроэнтерологической организации Римских критериев IV (2016 г.), в группу функциональных заболеваний, которые клинически проявляются болевым синдромом, относят функциональную диспепсию, синдром раздраженного кишечника, функциональную абдоминальную боль [2, 4, 5]. Функциональная абдоминальная боль — длительная или рецидивирующая боль, по продолжительности более 2 мес, когда не прослеживается связь с актом дефекации, боль не оказывает значительного влияния на повседневную активность [6]. На территории Российской Федерации среди пациентов детского возраста в структуре болевого синдрома 40% приходится на функциональную абдоминальную боль, пик выявляемости — дети в возрасте 10 лет, далее определяется последующее увеличение в подростковом возрасте [7]. Актуальность данного вопроса подчеркнута в Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), где обозначена дефиниция «синдром функциональной абдоминальной боли» (DD91.4), внедрение которой на территории Российской Федерации запланировано к 2024 г. согласно Распоряжению Правительства РФ от 15.10.21 №2900-р «Об утверждении Плана мероприятий по внедрению Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, одиннадцатого пересмотра (МКБ-11) на территории РФ на 2021—2024 годы».
В настоящее время превалирует мнение о биопсихосоциальном подходе к абдоминальному болевому синдрому, где одной из ведущих причин у детей считается психоэмоциональный стресс и неустойчивость ЦНС к различным стрессовым факторам, которые можно классифицировать на 2 группы: факторы, связанные с обучением (плохая успеваемость, неудачи на соревнованиях, разлука с друзьями, конфликтные ситуации со сверстниками), и факторы, связанные с семейной ситуацией (жестокое обращение в семье, утрата родственника, развод родителей). Такие дети и подростки имеют индивидуальные особенности личности, плохо приспосабливаются к новым социальным условиям жизни, имеют импульсивное поведение, предрасположенность к неврологическим заболеваниям [8—10].
В настоящее время, по данным доступной литературы, признается роль ЦНС как главного модулятора болевого синдрома, обозначены в патогенезе функциональной абдоминальной боли нарушения процессов восприятия и анализа информации от ЖКТ в лимбической системе. Этот факт необходимо учитывать в разработке новых алгоритмов диагностики и лечения функционального болевого синдрома у пациентов детского возраста. К особенностям ведения обозначенной группы пациентов относят небольшие возможности по эффективной диагностике патологического состояния, наличие относительных или абсолютных противопоказаний к медикаментозной терапии. Перспективное направление — поиск немедикаментозных средств для купирования болевого синдрома, которые будут безопасными для пациентов детского возраста [11—13].
Цель исследования — оценка эффективности психотерапевтических методов в терапии функционального абдоминального болевого синдрома, изучение перспективы применения технологии виртуальной реальности (ВР) в сочетании с психотерапевтическими методами у детей по данным литературы.
Материал и методы
Проведен поиск литературы в базах данных PubMed, eLibrary, опубликованной за период 2017—2023 гг. В обзор вошли клинические исследования, рандомизированные контролируемые исследования, когортные исследования, опубликованные на русском или английском языке, по ключевым словам поиска: «абдоминалгия», «психотерапевтические методы терапии», «ось «мозг—кишечник», «технология виртуальной реальности».
Результаты
По данным доступной литературы, в настоящее время доминирует биопсихосоциальная концепция этиопатогенеза абдоминального болевого синдрома у детей, который не связан с органическим заболеванием ЖКТ. Согласно данной теории, существенный вклад в формирование заболевания оказывают нейропсихологические (стресс, тревога, пассивные копинг-стратегии), нейрофизиологические (дисфункция серотонинергической системы, ГАМКергической системы, эмоциональная и когнитивная модуляция висцеральных афферентных сигналов), физиологические (воспалительный процесс, повышенная чувствительность кишечника, изменения в бактериальной флоре) факторы, нарушение взаимодействия оси «кишечник—мозг» [14—17]. Под влиянием вышеперечисленных факторов нарушается моторика и повышается висцеральная чувствительность кишечника, которая приводит к выработке афферентных импульсов, распространяющихся по чревному стволу и блуждающему нерву центральных подкорковых и корковых отделов, изменяющих функцию ЦНС. Во многих клинических исследованиях обращается внимание на половые различия в реакции на стресс и вызванном им болевом синдроме. Девочки более подвержены формированию абдоминальной боли, чем мальчики, что связано с изменением секреции эстрогена и прогестерона в течение менструального цикла, ассоциированы с нарушением моторной функции кишечника и висцеральной гиперчувствительностью [18—20].
По данным литературы, важная роль в патогенезе абдоминального болевого синдрома принадлежит нарушению оси «кишечник—мозг». ЖКТ реагирует на центральные нервные импульсы преимущественно за счет серотонинергической системы, гиперпродукция серотонина приводит к активации катехоламинами 5HT3-рецепторов энтерохромаффинных клеток [21—23]. В свою очередь происходит увеличение уровня внутриклеточного кальция, стимулируется перистальтика ЖКТ, формируется висцеральная гиперчувствительность, усиливается абдоминальный болевой синдром. Следовательно, образуется «порочный круг», когда болевой поток нервных импульсов от ЖКТ формирует в головном мозге очаги возбуждения, а поток нервных импульсов из ЦНС к ЖКТ приводит к нарушению моторики, гиперчувствительности. Вышеописанные состояния в свою очередь могут оказывать влияние на психоэмоциональный статус ребенка [24—26].
Учитывая особенности детского возраста, необходимо применять мультимодальный подход в терапии абдоминалгии, базирующийся на теории биопсихосоциальной модели болевого синдрома. Ведущая позиция при общении лечащего врача с ребенком и его родителями — объяснение на доступном уровне механизма образования боли, совместное определение факторов, которые приводят к появлению боли у ребенка, анализ ситуаций, которые усиливают болевой синдром [27, 28]. Согласно клиническим рекомендациям Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, медикаментозная терапия абдоминального болевого синдрома включает назначение спазмолитических препаратов, при отсутствии эффекта — нестероидных противовоспалительных препаратов. При хроническом болевом синдроме рекомендовано использование антидепрессантов с обязательной консультацией врача-психотерапевта о выборе метода психотерапии [1, 2, 28, 29]. В табл. 1 представлены результаты обзора литературы по данным из открытых источников информации, посвященные вопросу оценке эффективности психотерапевтических методов в терапии абдоминального болевого синдрома у детей [30—39].
Таблица 1. Исследования эффективности психотерапевтических методов в терапии абдоминального болевого синдрома у детей
| Автор и ссылка на текст | Год публикации | Дизайн исследования | Число участников | Возраст участников | Результаты исследования |
| R. Abott и соавт. [30] | 2017 | Метаанализ | 928 | 6—18 лет | Доказана эффективность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), гипнотерапии в лечении абдоминалгии, недостаточно убедительных данных в эффективности йоги как дополнительного немедикаментозного метода |
| N. Zucker и соавт. [31] | 2017 | Проспективное исследование | 24 | 5—9 лет | Доказана эффективность КПТ в уменьшении абдоминального болевого синдрома |
| R. Levy и соавт. [32] | 2017 | РКИ | 316 | 7—12 лет | КПТ доказала эффективности в уменьшении степени выраженности болевого синдрома, улучшении качества жизни, снижения пропусков в школе |
| M. Bonnert и соавт. [33] | 2017 | РКИ | 101 | 13—17 лет | Дистанционная КПТ показала эффективность в снижении уровня абдоминального болевого синдрома, улучшении качества жизни, снижении пропусков занятий в школе, избегающего поведения, уменьшении приема лекарственных препаратов |
| J. Rutten и соавт. [34] | 2017 | РКИ | 260 | 8—18 лет | Доказана эффективность 3-месячного курса гипнотерапии в терапии абдоминалгии |
| P. Browne и соавт. [35] | 2022 | Проспективное исследование | 18 | 14—17 лет | 6 мес гипнотерапии показали свою эффективность в лечении абдоминального болевого синдрома |
| S. Evans и соавт. [36] | 2018 | РКИ | 100 | 8—18 лет | Доказана эффективность йоги как дополнительного метода в терапии абдоминального болевого синдрома |
| А.И. Хавкин [37] | 2021 | Систематический обзор | 240 | 3—10 лет | Доказана эффективность психологической поддержки в терапии болевого синдрома у детей, помимо лекарственной терапии и диетотерапии |
| А.Э. Дорофеев и соавт. [38] | 2020 | Систематический обзор | 320 | 12—18 лет | Доказана эффективность КПТ и гипнотерапии в уменьшении абдоминального болевого синдрома в комплексном лечении |
| Н.П. Малеева, Г.Б. Кацова [39] | 2020 | Проспективное исследование | 200 | 5—16 лет | КПТ эффективна в уменьшении абдоминального болевого синдрома в комплексной терапии синдрома раздраженного кишечника |
Перспективное направление в терапии болевого синдрома у детей — использование технологии ВР. Технология ВР — высокотехнологичное направление цифровой медицины, с помощью которой возможна реализация трехмерной среды как приближенных к реальности симуляционных сцен, так и несуществующих сцен. Погружение в новую симуляционную среду создает персональную уникальную имитационную систему, в которой возможно взаимодействие с помощью сенсорного восприятия, ответными моторными реакциями в режиме реального времени. В нейрореабилитации применение технологии ВР началось в 1990-х годах в лечении посттравматического стресса, терапии тревоги, депрессии у взрослых пациентов [40, 41]. По данным доступной литературы, у пациентов детского возраста также применяется вышеописанная технология при смене ожоговых повязок, в стоматологической практике, в терапии онкологической боли, при проведении болезненных медицинских манипуляций. Анальгетический эффект обусловлен отвлечением внимания ребенка от проводимой манипуляции с помощью погружения в виртуальную симуляционную среду, реализуемую преимущественно с помощью шлема или очков ВР. Исследования, посвященные данному вопросу, представлены в табл. 2 [42—59].
Таблица 2. Результаты исследований применения технологии ВР у детей
| Автор и ссылка на текст | Год публикации | Дизайн исследования | Число участников | Возраст участников | Результаты исследования |
| J. Gershon и соавт. [42] | 2004 | РКИ | 59 | 7—19 лет | Технология ВР показала эффективность во время проведения болезненных медицинских процедур у детей с онкологическими заболеваниями |
| K. Wolitzky и соавт.[43] | 2005 | РКИ | 20 | 7—14 лет | Положительный опыт использования технологии ВР у детей с онкологическими заболеваниями при проведении медицинских процедур, отмечается уменьшение боли и снижение уровня стресса |
| N. Asl Aminabadi и соавт. [44] | 2012 | РКИ | 11 | 5—16 лет | Применение ВР при проведении стоматологических манипуляций у детей, уменьшение боли, чувства тревоги |
| D. Jeffs и соавт.[45] | 2014 | РКИ | 28 | 10—17 лет | Положительный опыт использования технологии ВР в уменьшении чувства боли при смене ожоговой повязки у детей |
| Y. Hua и соавт. [46] | 2015 | РКИ | 65 | 6—15 лет | Положительный эффект ВР у детей при проведении медицинской процедуры смены повязки |
| J. Ryu и соавт. [47] | 2017 | РКИ | 69 | 4—10 лет | Доказана эффективность ВР в предоперационном периоде у детей |
| J. Piskorz и соавт. [48] | 2018 | РКИ | 38 | 7—17 лет | Положительный анальгетический эффект при использовании ВР у детей при проведении медицинских манипуляций, снижение уровня тревоги |
| A. Won и соавт. [49] | 2017 | Систематический обзор | 40 | 5—13 лет | Положительный анальгетический эффект при использовании ВР у детей как с острой, так и с хронической болью |
| J. Gold и соавт. [50] | 2018 | РКИ | 143 | 10—21 лет | Результаты показали, что ВР значительно снижает острую боль при проведении медицинских процедур, уменьшает уровень тревоги у детей |
| M. Al-Halabi и соавт. [51] | 2018 | РКИ | 102 | 6—10 лет | Положительное использование технологии ВР у детей при проведении стоматологических манипуляций, уменьшение тревоги |
| R. Chad и соавт. [52] | 2018 | Проспективное исследование | 17 | 7—12 лет | Положительный анальгетический эффект при использовании ВР у детей при проведении иммунизации |
| P. Niharika и соавт. [53] | 2018 | РКИ | 40 | 4—8 лет | Применение ВР при проведении стоматологических манипуляций у детей, уменьшение боли, чувства тревоги |
| G. Gerçeker и соавт. [54] | 2018 | РКИ | 121 | 7—12 лет | Технология ВР эффективна и безопасна с целью уменьшения боли во время флеботомии |
| A. Agrawal и соавт. [55] | 2019 | Проспективное исследование | 30 | 16 лет | Использование технологии ВР для уменьшения вазоокклюзивного болевого синдрома у пациентов с серповидно-клеточной анемией |
| E. Chan и соавт. [56] | 2019 | РКИ | 131 | 4—11 лет | Технология ВР показала эффективность во время проведения болезненных медицинских процедур |
| S. Dumoulin и соавт. [57] | 2019 | РКИ | 59 | 8—17 лет | Применение ВР при проведении медицинских манипуляций у детей (внутривенные инъекции) с целью уменьшения боли, тревоги |
| R. Eijlers и соавт. [58] | 2019 | Систематический обзор | 241 | 6—18 лет | ВР является эффективным вмешательством для снижения болевых ощущений у детей с ожоговыми ранами при смене повязки |
| C. Chiu и соавт. [59] | 2023 | Проспективное исследование | 14 | 8—18 лет | Технология ВР показала эффективность при уменьшении болевого синдрома у детей с онкологическими заболеваниями, проходящих курс химиотерапии |
Обсуждение
По данным доступной литературы, можно сделать вывод, что в рекомендациях по терапии абдоминального болевого синдрома у детей используется биопсихосоциальная модель возникновения патологического состояния [1—3].
Важную роль играют немедикаментозные средства лечения, к которым можно отнести методику «объяснения и успокоения» (ознакомление родителей и ребенка о патогенезе заболевания на доступном и понятном уровне), избегание триггеров (стресс, чрезмерные физические нагрузки, нарушение в режиме сна и отдыха), психологическую интервенцию; наибольшая эффективность отмечена у когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), гипнотерапии [1, 2, 10].
N. Zucker и соавт. [31] опубликовали положительные результаты КПТ в течение 10 сеансов у детей в возрасте старше 9 лет с абдоминалгией. Использовались стратегии, которые уменьшали внимание к анализу болевого синдрома, происходило обучение правильно интерпретировать свои телесные ощущения, осознанию своих эмоций и саморегуляции. R. Levy и соавт. [32] в проспективном исследовании, в котором приняли участие 316 пациентов в возрасте от 7 до 12 лет с болевым абдоминальным синдром, показали эффективность КПТ в дистанционном режиме (по телефону) в сравнении с группой контроля, положительное влияние лечения на качество жизни пациентов, уменьшение пропусков занятий в школе. M. Bonnert и соавт. [33] в своем исследовании выявили положительное воздействие КПТ, предоставляемую с помощью сети Интернет, в течение 10 нед на 101 подростка в возрасте от 13 до 17 лет с абдоминальным болевым синдромом. R. Abbott и соавт. [30] опубликовали результаты анализа 18 рандомизированных исследований, посвященные вопросу применения психотерапевтических методов в лечении абдоминального болевого синдрома у 928 детей в возрасте от 5 до 18 лет. Два исследования включали более 100 пациентов детского возраста с абдоминалгией, в пяти — наблюдение за пациентами составило больше 6 мес, остальные — менее продолжительные и малочисленные. Сделаны выводы о положительном влиянии КПТ и гипнотерапии на уменьшение боли в краткосрочной перспективе у пациентов с абдоминальным болевым синдромом, обозначена необходимость в долгосрочных исследованиях. J. Rutten и соавт. [34] опубликовали положительные результаты лечения 303 детей с абдоминалгией при синдроме раздраженного кишечника с применением как индивидуальной (с помощью записи на компакт-диске в домашних условиях, 5 раз в неделю, 3 мес), так и групповой (6 сеансов в течение 3 мес) гипнотерапии. Результаты лечения — снижение болевого синдрома на 50% при групповой терапии, на 25% — при индивидуальных занятиях. Положительное воздействие гипнотерапии также доказали P. Browne и соавт. [35] в лечении 100 детей в возрасте от 8 до 18 лет с абдоминалгией.
Таким образом, КПТ и гипнотерапия эффективно используются в терапии абдоминального болевого синдрома у детей с 5 лет, в группе от 7 лет — существует положительный опыт организации психотерапевтических сеансов дистанционно (с использованием сети Интернет, телефона) [32, 33].
Технология ВР с целью уменьшения болевого синдрома используется у пациентов детского возраста с 4 лет. Получены данные положительного анальгетического эффекта у детей с болевым синдромом при проведении ряда медицинских манипуляций [42, 50, 57], у пациентов детского возраста с онкологическими заболеваниям и болевым синдромом [43, 59], в стоматологической практике [44], при смене повязок у пациентов с ожоговыми ранами [45, 58], при уменьшении болевых ощущений и снижении уровня тревоги в предоперационном периоде [47]. Эффект обезболивания при применении технологии ВР преимущественно достигался за счет воздействия на психологический фактор, восприятия чувства боли, воздействия на количество болевых импульсов, которые достигают коры головного мозга по теории «воротного контроля». Количество информационных стимулов, которые могут одновременно восприниматься головным мозгом, ограничено, с помощью внимания происходит отбор информации, снижается субъективное болевое ощущение. В исследованиях показано, что использование технологии ВР практически не сопровождается нежелательными эффектами, отмечалась хорошая переносимость при погружении в симуляционную среду [49, 53, 56, 57, 59].
В доступной литературе отсутствовала информация о применении технологии ВР в терапии абдоминального болевого синдрома у детей. Однако E. Brian и соавт., D. Cangemi и соавт. [60, 61] опубликовали результаты собственных исследований, посвященных положительному опыту уменьшения степени выраженности абдоминального болевого синдрома у взрослых пациентов. Анальгетический эффект обусловлен иммерсивным отвлечением симуляционной сценой ВР, что приводит к снижению поступления болевых импульсов от головного мозга к кишечнику, в последующем уменьшает количество болевых импульсов по афферентным путям и, таким образом, разобщается «порочный круг» в двунаправленной оси «кишечник—мозг». Отмечается, что методика безопасна, с минимальным количеством побочных эффектов (кроме возможности проявления симуляционного расстройства как результата нахождения в виртуальной среде).
Сочетанное применение психотерапевтических методов (КПТ, гипнотерапия) с технологией ВР у детей в возрасте от 7 до 18 лет с абдоминальным болевым синдромом является перспективным направлением для научных исследований. Это направление соответствует современной модели здравоохранения, принципами которой являются партисипативность, мотивированное активное участие пациента в лечебном процессе, персонализация — индивидуальный подход к каждому пациенту. Необходимо стимулирование отечественных исследований по вопросу использования технологии ВР в комплексном лечении хронического абдоминального болевого синдрома у детей в возрасте от 7 до 18 лет, которые благоприятно воспринимают новые технологии в лечении [62].
Для ускорения внедрения технологии ВР в медицинскую отрасль необходима совместная работа разработчиков виртуальных сред и программного обеспечения, которые не обладают медицинскими знаниями, с медицинскими специалистами (врачами-педиатрами, психотерапевтами, неврологами, гастроэнтерологами). Необходимо создание качественного программного решения для ВР-среды, которое опирается на медицинские стандарты и клинические рекомендации, с целью повышения эффективности психотерапевтических методов в терапии функционального абдоминального болевого синдрома у детей и возможности реализации практических научных исследований [62, 63].
Заключение
В настоящее время используется биопсихосоциальная концепция этиопатогенеза абдоминального болевого синдрома у детей, который не связан с органическим заболеванием ЖКТ. Согласно данной теории, существенный вклад в формирование заболевания оказывают нейропсихологические, нейрофизиологические, генетические факторы, нарушение взаимодействия оси «кишечник—мозг». В качестве эффективных психотерапевтических методов в комплексном лечении абдоминального болевого синдрома у детей применимы КПТ, гипнотерапия. Перспективное направление — применение технологии ВР с целью повышения эффективности анальгетического эффекта. Практические научно-исследовательские работы, посвященные данному вопросу, в настоящее время отсутствуют. Необходимо стимулирование отечественных научно-исследовательских работ, изучающих использование технологии ВР в сочетании с психотерапевтическими методами в лечении функционального абдоминального болевого синдрома у детей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.