Раннее формирование фокальной/мультифокальной спастичности после ишемического инсульта (ИИ) снижает реабилитационный потенциал, а также темпы и степень функционального восстановления пациентов, ограничивает возможность проведения реабилитационных мероприятий.

Применение ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинического токсина типа А у пациентов с фокальной/мультифокальной спастичностью в случае раннего повышения мышечного тонуса ≥2 баллов по шкале Эшворта и формирования спастичности, начиная с первого этапа реабилитации, патогенетически обосновано, положительно влияет на реабилитационный потенциал, увеличивая амплитуду и объем движений, снижая болевой синдром и предупреждая возникновение осложнений: вторичных трофических нарушений, нейрогенных артропатий и др. Ее использование на первом этапе реабилитации экономически оправданно, клинически целесообразно, имеет большую эффективность, оптимально сочетается с реабилитационными технологиями, использующимися для восстановления моторных функций конечностей, в том числе с пассивной и активной кинезиотерапией, эрготерапией, а также с методами фармакологической поддержки, включая миорелаксанты центрального действия и интратекальную баклофеновую терапию. Снижение мышечного тонуса повышает доступность методов физической реабилитации.

Совет экспертов постановил:

1. Утвердить изменения текста в главе 4 «Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации» в клинических рекомендациях «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых»:

Внести раздел 4.2. «Первый этап (I) медицинской реабилитации в условиях отделений интенсивной терапии стационара» в следующей редакции:

— Рекомендуется пациентам с ИИ при формировании ранней фокальной/мультифокальной спастичности применение ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинического токсина типа А с целью снижения мышечного тонуса, для профилактики образования контрактур, уменьшения болевого синдрома и улучшения пассивной и активной функции конечностей.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1).

— Рекомендуется пациентам с ИИ при проведении ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинического токсина типа А в случае раннего формирования спастичности и при отсутствии противопоказаний проведение физической реабилитации (пассивно-активной лечебной гимнастики, механотерапии, электростимуляции и других методов) с целью улучшения моторной функции конечности.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Внести раздел 4.3. «Второй этап (II) медицинской реабилитации в условиях отделений медицинской реабилитации стационара» в следующей редакции:

— Рекомендуется пациентам с центральным парезом конечности включение в комплексную программу реабилитации ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинического токсина типа А для коррекции фокальной/мультифокальной спастичности с целью снижения мышечного тонуса, для профилактики образования контрактур, уменьшения болевого синдрома и улучшения пассивной и активной функции конечности.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1).

1.3. Внести раздел 4.4 «Третий этап (III) медицинской реабилитации в амбулаторных условиях» в следующей редакции:

— Рекомендуется проведение ботулинотерапии с применением препаратов ботулинического токсина типа А у пациентов с фокальной/мультифокальной спастичностью с целью снижения мышечного тонуса, для профилактики образования контрактур, уменьшения болевого синдрома и улучшения пассивной и активной функции конечности.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).

1.4. Внести формулировки в комментарии к разделам 4.2—4.4:

— Препараты ботулинического токсина типа А с низкой иммуногенностью могут рассматриваться в качестве препаратов первой линии у определенных категорий пациентов с фокальной/мультифокальной спастичностью (в том числе у пациентов пожилого и старческого возраста с большим количеством коморбидных заболеваний, поливалентной аллергией, низким нутритивным статусом, перенесших коронавирусную и иные инфекционные/вирусные заболевания и др.).

— У пациентов, перешедших под наблюдение и лечение из детской во взрослую реабилитацию и ранее получавших препараты ботулинического токсина типа А, необходимо сохранять преемственность, продолжая проведение ботулинотерапии, а также избегать смены препаратов для предотвращения риска развития вторичной иммунорезистентности.

— В случаях снижения эффективности или отсутствия эффекта от проведения ботулинотерапии с применением препаратов ботулинического токсина типа А с гемагглютининовым комплексом у пациентов с фокальной/мультифокальной спастичностью возможно использование препаратов ботулинического токсина типа А, не содержащих гемагглютининовый комплекс.

— У пациентов с мультипаттерновой постинсультной спастичностью при проведении ботулинотерапии с применением препаратов ботулинического токсина типа А возможно использование максимально допустимых и безопасных доз ботулинического токсина типа А.

2. Включить раздел 3.6 «Постинсультная сиалорея» применение ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинического токсина типа А в рамках зарегистрированных показаний и других фармакологических и нефармакологических методов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).

3. Утвердить изменения текста в Приложении Б «Алгоритмы ведения пациента» в клинических рекомендациях «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых»:

— Рекомендовано включение в индивидуальный план медицинской реабилитации (ИПМР), разрабатываемый мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК), в круглосуточных, дневных стационарах, первичных сосудистых отделениях (ПСО), региональных сосудистых центрах (РСЦ) и отделениях медицинской реабилитации, метода ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинического токсина типа А для пациентов с фокальной/мультифокальной спастичностью.

— Повысить информированность специалистов МДРК на всех этапах реабилитации о предикторах и сроках формирования спастичности, методах диагностики и клинических проявлениях с целью своевременного выявления категорий пациентов, находящихся в группе риска по ее развитию, начала лечения и контроля эффективности лечения.

— В случаях развития у пациентов фокальной/мультифокальной спастичности после ИИ необходимо проведение ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинического токсина типа А на 1, 2 или 3 этапах медицинской реабилитации или направление к сертифицированному специалисту по месту жительства.

— Возможно проведение домашней реабилитации с дистанционным наблюдением с применением телемедицинских технологий за пациентами с фокальной/мультифокальной спастичностью после ИИ с целью контроля эффективности и безопасности ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинического токсина типа А.

— Применение ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинического токсина типа А в рамках ИПМР и последующей домашней самореабилитации с дистанционным наблюдением с использованием телемедицинских технологий за пациентами с фокальной/мультифокальной спастичностью после ИИ повышает эффективность домашней реабилитации, сохраняет мотивацию пациентов и приверженность проведению продленной реабилитации, а также улучшает качество жизни.

4. Передать согласованный и утвержденный текст обозначенных выше разделов Клинических рекомендаций «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» с целью внесения обновлений Союзу реабилитологов России и Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии (МООСБТ), Всероссийскому обществу неврологов, Ассоциации «Общество неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области».

5. Передать отредактированные и утвержденные Союзом реабилитологов России и МООСБТ дополнения к Клиническим рекомендациям «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» в Минздрав России и Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России.

Поступила 05.04.2023

Received 05.04.2023

Принята в печать 06.04.2023

Accepted 06.04.2023