Болевой синдром (БС) в области поясницы (поясничная боль — ПБ), особенно его хроническая форма, является серьезной проблемой. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко используются для лечения пациентов с ПБ, особенно с острым болевым синдромом (ОБС). Два типа НПВП доступны и используются для лечения ПБ: неселективные и селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2 [1]. В клинической практике более половины пациентов в составе комплексной терапии острой ПБ получают комплексы витаминов группы B [2—4].

Существует мнение, что селективный ингибитор ЦОГ-2 целекоксиб и умеренно селективный ингибитор ЦОГ-1 и селективный ЦОГ-2 мелоксикам оказывают значительное положительное влияние на неспецифическую острую ПБ [1]. Недостаточно ясно, какой из них наиболее эффективен для купирования неспецифической хронической ПБ, а также какое влияние оказывает добавление к терапии НПВП комплексного препарата витаминов группы B.

Цель исследования — оценить эффективность влияния целекоксиба и комбинированного комплекса витаминов группы B в сравнении с мелоксикамом у пациентов с острой и хронической неспецифической ПБ. Задачи исследования — дать характеристику интенсивности и структуры БС, степени нарушений двигательных функций при ОБС и хроническом БС (ХБС); оценить эффективность и безопасность купирования ОБС и ХБС, а также увеличения объема двигательной активности при назначении целекоксиба в сравнении с мелоксикамом; изучить эффективность включения комплекса витаминов группы B (B₁, B₆, B₁₂) в терапию НПВП на фоне базисной терапии у пациентов с неспецифической ПБ.

Материал и методы

На клинической базе ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Петрозаводск» в условиях стационара и амбулаторного приема проведено когортное проспективное сравнительное исследование. Наблюдались 93 пациента с ПБ с ОБС (n=41; 44%) и ХБС (n=52; 56%).

Критерии невключения: инвалидность по общему заболеванию; деменция, старческая астения, тревога и депрессия (значения по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS Т и HADS D соответственно) ≥7 баллов); период реконвалесценции после SARS-CoV-2 менее 6 мес; сердечно-сосудистые заболевания со средним/высоким риском смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет по шкале SCORE; острый и подострый периоды инфаркта миокарда / острого коронарного синдрома; чрескожное коронарное вмешательство / коронарное шунтирование; острое нарушение мозгового кровообращения; сердечная недостаточность 2—4-й ст. (по классификации NYHA); неконтролируемая артериальная гипертензия; беременность и ее планирование; грудное вскармливание; терапия антикоагулянтами, СИОЗС; заболевания желудочно-кишечного тракта (эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона) в стадии обострения или недавно перенесенные; онкологические заболевания, состояния после лучевой терапии, химиотерапии, хирургического лечения; острое инфекционное заболевание; состояние после вакцинации и перенесенного инфекционного заболевания (до 4 нед, исключая SARS-CoV-2); хроническая почечная недостаточность 2—4-й ст., хроническая печеночная недостаточность 3—4-й ст.; соматические заболевания, ограничивающие/исключающие прием НПВП, в стадии декомпенсации; любое оперативное вмешательство (в остром и раннем восстановительном периоде); возраст до 18 лет; гиперчувствительность к активному ингредиенту или вспомогательным компонентам препаратов; бронхиальная астма, аллергические реакция (в том числе на ацетилсалициловую кислоту или другие НПВП; прием других НПВП для лечения настоящего состояния; непереносимость лактозы; глюкозо-галактозная мальабсорбция.

В исследовании приняли участие 93 пациента, из них 57 (61,3%) женщин и 36 (38,7%) мужчин; средний возраст 49,93±9,46 года (Me=49; min=23; max=73 года), обратившиеся за медицинской помощью к неврологу по поводу возникновения острой или хронической (период обострения) ПБ на фоне спондилоартрозоартрита пояснично-крестцового отдела позвоночника. Группу наблюдения составили пациенты трудоспособного возраста (сотрудники ОАО «РЖД»; n=58; 62,4%) и приписное население г. Петрозаводска (n=20; 21,5%), пенсионеры по возрасту (n=15; 16,1%) после подписания добровольного информированного согласия.

Всем больным в динамике проводился неврологический осмотр, для уточнения диагноза были выполнены рентгенография, нейровизуализация (МРТ) позвоночника. Клинический диагноз подтверждался особенностями специфических жалоб и анамнестическими данными (положительными результатами ранее выполненной лечебно-инъекционной паравертебральной терапии, результатами обследования).

Больным 1-й группы (n=48, в том числе ОБС — 12 (25%) и ХБС — 36 (75%)) назначали целекоксиб (Целексиб, ООО «Бауш Хелс») по следующей схеме: 1-е сут — 600 мг в 2 приема (400 мг + 200 мг), 2—14-е сут — по 400 мг (200 мг + 200 мг). При сохранении БС терапия продолжалась (в дозе 200 мг в один прием). 2-ю группу составили 20 пациентов с ОБС, которые получали мелоксикам по 15 мг/сут. Выбор препаратов обусловлен сроками обращения пациентов за медицинской помощью (на 5±1 сут от возникновения ПБ), что предполагает появление в очаге воспаления не только ЦОГ-1, но и ЦОГ-2 [5].

Для усиления клинического эффекта проводимой терапии (скорость и эффективность купирования БС, увеличение объема двигательной активности, сокращение сроков временной нетрудоспособности) части пациентам, получавшим Целексиб, была назначена комбинация витаминов группы B Нейромультивит (1-й этап — 1 раз/сут в/м по 2,0 №10. В 3-ю группу вошли 25 пациентов, из них 16 (64%) с ХБС и 9 (36%) с ОБС. 1 ампула Нейромультивита содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1 мг цианокобаламина; 1 таблетка содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 200 мг пиридоксина гидрохлорида, 0,2 мг цианокобаламина. Препарат не содержит лидокаина, что расширяет возможности для показания и использования. Все пациенты также получали базисную терапию, которая включала назначение толперизона (300 мг/сут), лечебную физкультуру (после снижения болевого синдрома ниже 4 баллов по ВАШ), физиотерапевтическое лечение [6].

Оценка состояния больных осуществлялась на 4 визитах: 1-й визит — первичный осмотр до лечения; 2-й визит — на 7-й день (±2 дня) от начала лечения; 3-й визит — при сохранении боли на 14-й день (±2 дня) от начала лечения; 4-й визит — при сохранении боли на 21-й день (±2 дня) от начала лечения. Оценку эффективности терапии проводили по результатам интенсивности и динамики БС по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) ежедневно, болевому опроснику Мак-Гилла (McGill Pain Questionnaire — MPQ) (на визитах), динамике неврологических и соматических симптомов, сокращению сроков лечения (на визитах); оценку двигательных функций (ДФ) при патологии опорно-двигательной системы проводили с использованием категорий Международной классификации функционирования (МКФ), ограничений жизнедеятельности и здоровья (на визитах).

Опросник MPQ содержит 78 дескрипторов боли, которые распределены по 20 подклассам, отражающим три составляющие боли (сенсорная: Sensory Pain Rating (SPR), 1—10-й субклассы (0—42 балла); эмоциональная: Affective Pain Rating (APR), 11—15-й субклассы (0—14 баллов); оценочная: Evaluative Pain Rating (EPR), 16-й субкласс (0—5 баллов); смешанный фактор: Miscellaneous Pain Rating (MPR), 17—20-й субклассы). PPI — текущий индекс боли (индекс числа выбранных дескрипторов). Настоящее ощущение интенсивности боли (НИБ) оценивали по шкале от 0 до 5 баллов. Общее число выбранных слов (ОЧС) — самостоятельная оценка боли. Таким образом, MPQ позволяет получить более полную картину болевого ощущения, дать ему оценку — в отличие от шкалы ВАШ, которая является методом объективизации лишь интенсивности боли. MPQ рекомендуется в качестве удобного инструмента определения характера испытываемой боли и его сравнения у разных пациентов [7].

МКФ состоит из 58 таблиц, в которых собраны различные инструменты оценки ДФ в состоянии больного (в каждой таблице показатели ранжированы от 0 (отсутствие расстройств / значимое улучшение) до 4 баллов (крайняя степень нарушения). Для оценки ДФ из МКФ использовались 6 таблиц: таблица №1 (Т1) — оценка общего состояния здоровья до лечения; таблица №2 (Т2) — оценка общего состояния здоровья после лечения; твблица №3 (Т3) — оценка функции толерантности к физической нагрузке (b 455), определяющей способность выполнить физическую нагрузку (ФН) при активном отдыхе; таблица №4 (Т4) — оценка функции толерантности к ФН (b 455), определяющей способность выполнить ФН при занятиях лечебной физкультурой, фитнесом и в спортивных секциях; таблица №5 (Т5) — оценка необходимости использования посторонней помощи (e 340); таблица №6 (Т6) — оценка необходимости применения вспомогательных изделий и технологий для личного пользования (e 1151) в качестве дополнительных средств фиксации (сустава или позвоночника); таблица №48 (Т48) — оценка функции двигательного стереотипа, связанной с ходьбой, бегом и другими движениями тела, включая хромоту и скованность походки (b 770), рекомендована для практического использования, особенно для постановки реабилитационного диагноза при патологии опорно-двигательной системы и оценке эффективности лечения, реабилитации [8]. Оценку эмоциональных нарушений проводили по опросникам HADS T и HADS D.

Статистическая обработка данных проводилась с применением методов параметрической и непараметрической статистики с использованием стандартного пакета программ статистического анализа Statistica 10 и MS Excel 2016. Уровень статистической значимости был зафиксирован при вероятности ошибки p=0,05. Категориальные переменные описывались абсолютными значениями и долями от целого: n (%). Для переменных с непрерывным характером распределения определяли среднее значение и стандартное отклонение (m±σ), для дискретных и упорядоченных данных — медиану (Me) и интерквартильный размах Me [LQ; HQ]. Сравнения двух независимых групп по количественным шкалам проводились с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни (U). Сравнения трех и более групп по количественным шкалам проводились на основе непараметрического критерия Краскела—Уоллиса (Kr—W). Статистическая значимость различных значений для бинарных и номинальных показателей определялась с использованием критерия χ² Пирсона. Корреляционный анализ проводился на основе непараметрической ранговой корреляции по Спирмену. На графиках «ящик с усами» Me обозначена квадратом, [LQ; HQ] — прямоугольником, минимальные (min) и максимальные значения (max) — вертикальными отрезками.

Результаты

Интенсивность БС соответствовала средним значениям, достоверно не отличаясь по значениям во всех трех группах наблюдения (1-я группа —5,35 балла по шкале ВАШ; 2-я группа — 5,7 балла; 3-я группа —5,24 балла) вне зависимости от длительности БС. Начиная с 1-х суток лечения во всех группах отмечено снижение выраженности интенсивности боли (рис. 1). Уже к 3-м суткам отмечено преодоление порога <4 балла в 3-й группе, т.е. боль приобрела слабую интенсивность. В 1-й и 2-й группах снижение интенсивности БС носило волнообразный характер. Так, во 2-й группе отмечалось недостоверное повышение интенсивности БС на 6-е и 12—13-е сутки, а в 1-й группе — на 7-е и 9-е сутки лечения, притом что интенсивность боли не превышала 4 баллов. Нарастание БС, вероятно, связано с расширением двигательной нагрузки. Достоверное устойчивое снижение интенсивности БС возникало только на 10—11-е сутки терапии (p<0,01) вне зависимости от ее типа. Достоверных различий показателей ВАШ в 1-й и 2-й группах за весь период наблюдения выявлено не было, оба препарата в равной степени оказывали воздействие на степень уменьшения выраженности БС. Между 1-й и 3-й группами выявлены значимые различия значений ВАШ (p<0,05) начиная с 10-х суток терапии. Начиная с 11-х суток более выраженное купирование боли наблюдалось в 3-й группе по сравнению с 1-й и 2-й группами (p<0,01). Эти тенденции влияния на степень выраженности БС в группах сохранялись на протяжении всех последующих визитов (p<0,01 для всех сравнений) (см. рис. 1).

Рис. 1. Динамика изменения интенсивности БС по ВАШ у наблюдавшихся больных.

а — ОБС; в — ХБС.

К 21-м суткам выраженность ОБС значительно уменьшилась во всех группах и не превышала значения 1,4 балла по ВАШ (p<0,01 по сравнению с исходными показателями). Наилучший результат был выявлен в 3-й группе — снижение до 0,60 балла по ВАШ, менее значимый — в 1-й группе — до 1,76 балла по ВАШ, во 2-й группе — снижение БС до 2,05 балла по ВАШ (p<0,05). Обращает на себя внимание сохранение незначительного по интенсивности БС у ряда пациентов во всех группах при рекомендациях по сохранению двигательного режима в быту, ЛФК и физиотерапии. Так, в 1-й группе к 14-му дню завершили лечение 2 (16,6%) больных с ОБС и 9 (25%) с ХБС, а к 21-му дню — 4 (33,3%) с ОБС и 19 (52%) с ХБС. Во 2-й группе регресс ОБС к 14-м суткам лечения отметили 7 (35%) пациентов, к 21-м суткам терапии — 10 (50%). В 3-й группе к 14-му дню терапии купирование ОБС зарегистрировано у 3 (33,3%) пациентов, купирование ХБС — у 5 (27,7%), к 21-м суткам регресс ОБС отмечен у 5 (55,5%). Таким образом, по уменьшению числа пациентов с ОБС к 14-м суткам лечения наилучшие результаты зарегистрированы во 2-й и 3-й группах, к 21-м суткам эффективность купирования ОБС и ХБС была достоверно выше в 3-й группе (p≤0,05). Надо отметить, что полного купирования БС к 21-м суткам не было отмечено ни в одной из групп. Так, в 1-й группе регресс ОБС и ХБС зарегистрирован лишь у 23 (49,9%) пациентов, во 2-й группе — у 17 (85%), в 3-й группе — у 16 (59,3%), т.е. полное купирование БС в общей выборке достигнуто только у 56 (60,2%) больных.

Оценка результатов лечения БС по MPQ в 1-й группе составила 2,13±0,67 балла, во 2-й группе — 1,85±0,99 балла, в 3-й группе — 2,24±0,72 балла. Во всех группах НИБ к 14-м суткам значимо снижалось (p=0,03) и продолжало снижаться к 21-м суткам (1,47±0,61; 1,9±0,64 и 1,52±0,51 балла соответственно). Попарное сравнение эффективности воздействия препаратов на показатель MPQ—НИБ при ОБС не выявило значимых различий во всех трех группах на трех визитах (p>0,05) (рис. 2). В то же время попарные сравнения значений MPQ—НИБ на 2-м и 3-м визитах показали значимые различия между 1-й и 2-й, а также 2-й и 3-й группами (p<0,05) за счет наличия в 1-й и 3-й группах больных с ХБС (рис. 3). Установлено, что выраженность НИБ по опроснику MPQ во всех группах была ниже, чем по ВАШ (p<0,05) (рис. 4). Наиболее значимым показателем для оценки пациентами своих ощущений при ОБС оказался MPQ—EPR. Сравнение значений MPQ больных трех групп на различных визитах не выявило значимых различий (p>0,05).

Рис. 2. Оценка интенсивности ОБС по ВАШ и MPQ—НИБ.

Здесь и на рис. 3 и 4: а — 1-й визит; б — 2-й визит; в — 3-й визит.

Рис. 3. Оценка интенсивности ХБС по ВАШ и MPQ—НИБ.

Рис. 4. Динамика изменения интенсивности БС по MPQ—НИБ на фоне терапии.

Значения SPR во всех группах оказались достоверно ниже у больных с ОБС (Kr—W=6,15; p=0,04). При ХБС структура боли была полиморфна за счет разных составляющих БС: SPR, APR, MPR, PPI, ОЧС. Статистически значимые различия обнаружены у больных с ХБС 1-й и 3-й групп по значению показателя ОЧС на 1-м визите (U=166; p=0,01). На фоне лечения уже ко 2-му визиту во всех группах структура БС менялась за счет снижения всех показателей, преимущественно SPR (p<0,05). В то же время при ХБС значения APR на 2-м визите оставались высокими (U=117,5; p=0,04).

При оценке проявлений ХБС по MPQ наиболее значимыми показателями оказались EPR, APR, а также ОЧС, которыми пациенты описывали свои ощущения боли. Таким образом, на степень восприятия боли при ХБС большое влияние оказывают социальные условия и эмоциональные особенности личности. При анализе показателей MPQ было установлено, что Целексиб оказывал более значимое положительное влияние на купирование ХБС, чем мелоксикам (p<0,05), причем более выраженный эффект наблюдался при одновременном назначении Нейромультивита (p<0,05).

Наиболее выраженные нарушения ДФ по МКФ имели место у пациентов 3-й группы. Выявлены достоверные различия исходных значений показателя Т5 между 1-й и 3-й группами (p<0,05). Уже на 2-м визите различия нарушений ДФ во всех клинических группах отсутствовали. Таким образом, и Целексиб, и мелоксикам оказывали равное положительное воздействие на степень нарушений ДФ. Эти тенденции отмечены и в 3-й группе, несмотря на исходно более грубые нарушения ДФ. Так, были обнаружены статистически значимые различия значений Т5 у больных 1-й и 3-й групп на 1-м визите (U=178,5; p=0,05). Кроме того, 75% пациентов 3-й группы отметили значительное улучшение состояния на фоне лечения (значения Т2 — 0 баллов) к 3-му визиту (таблица).

Таблица. Динамика изменения ДФ (оценка по МКФ), баллы, Me [Q₂₅; Q₇₅]

Примечание. Пояснения в тексте; * — p<0,05.

Нежелательные явления возникли в единичных случаях. Так, гастропатии (тяжесть в эпигастрии, отрыжка, рефлюкс-синдром) возникли у 2 (10%) больных 2-й группы и у 8 (8,2%) — 1-й (p>0,05). У всех пациентов, у которых развилась гастропатия, в анамнезе были заболевания ЖКТ (гастрит, холецистит, панкреатит), назначение ингибиторов протонной помпы купировало эти нежелательные явления. Повышение артериального давления отмечено у 1 (5%) больного 2-й группы и у 3 (4%) — 1-й и 3-й (p>0,05). Случаев лекарственного взаимодействия с антигипертензивными препаратами и ацетилсалициловой кислотой зафиксировано не было. Все пациенты продолжили начатое лечение.

Заключение

При спондилоартрозоартрите пояснично-крестцового отдела позвоночника чаще всего возникает неспецифическая ПБ умеренной интенсивности, причем достоверных различий между интенсивностью ощущений при ОБС и ХБС у наблюдавшихся больных не было. Значения НИБ по опроснику MPQ во всех группах были ниже, чем выраженность БС по ВАШ, на основании чего можно сделать вывод, что пациенты могут преувеличивать выраженность болевых ощущений. Для пациентов с ХБС наиболее значимыми показателями опросника MPQ оказались SPR, EPR, APR и ОЧС, причем аффективный компонент боли сохранял свою значимость до 3-го визита. Вероятно, на степень восприятия ХБС значимое влияние оказывает эмоциональное состояние больных. Целекоксиб как в качестве монотерапии, так и в сочетании с Нейромультивитом в большей степени купировал ХБС, чем мелоксикам, однако по эффективности купирования ОБС различные типы терапии не различались.

Целекоксиб обладает преимуществами по сравнению с другими НПВП по профилю переносимости, в частности в отношении риска развития осложнений со стороны ЖКТ [9—11]. Показана эффективность целекоксиба при острой и подострой люмбалгии и люмбоишиалгии на фоне остеоартрита крестцово-подвздошного сочленения и фасеточного синдрома [12]. Остеоартрит суставов позвоночника характеризуется воспалительными проявлениями, нарушением метаболизм хондроцитов, повышенным синтезом провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β и др.). В воспалительный процесс вовлекаются сам хрящ, синовиальная оболочка, субхондральная кость, связки. Увеличение экспрессии провоспалительных цитокинов и протеолитических ферментов ведет к разрушению хряща и формированию ОБС и ХБС. Увеличение уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β и др.) купируется приемом целекоксиба на протяжении 7 сут [13]. Одновременное применения НПВП и комплекса витаминов группы B (Нейромультивит) демонстрирует синергизм, повышает эффективность терапии пациентов с ПБ, способствуя восстановлению ДФ у пациентов [2, 3, 14—16].

Проведенное исследование показало сопоставимую эффективность целекоксиба и мелоксикама при купировании ОБС. К 3-м суткам более 75% пациентов испытывают боль легкой интенсивности. При этом показатели боли нестабильны, что, вероятно, связано с расширением двигательной нагрузки. Достоверное устойчивое снижение интенсивности БС возникает только на 10—11-й день терапии вне зависимости от типа проводимой терапии. В большинстве случаев для купирования ОБС в спине достаточно приема НПВП в течение 7—14 сут, при недостаточной эффективности курс может быть продлен [17].

Можно предположить, что у пациентов со слабовыраженным БС при прекращении терапии ОБС возникает риск формирования ХБС, при этом увеличивается число пациентов с аффективным компонентом ХБС. В случае продолжения терапии растет риск развития нежелательных явлений при длительном использовании НПВП. Проведенное исследование показало хорошую переносимость терапии целекоксибом и мелоксикамом. Несмотря на имеющиеся данные о риске лекарственных взаимодействий с ацетилсалициловой кислотой и антигипертензивными препаратами [19—22], нами таких случаев зафиксировано не было. Все пациенты после купирования БС продолжили начатое лечение.

Полученные нами данные соответствуют результатам ранее проведенных исследований. При выборе НПВП предпочтение должно быть отдано наиболее эффективным препаратам, вызывающим наименьшее число нежелательных явлений, с учетом имеющейся коморбидной патологии у пациента [23]. Установлено, что целекоксиб характеризуется хорошей переносимостью, редко вызывает осложнения со стороны ЖКТ, периферические отеки, повышение артериального давления [24].

Лечение больных с ПБ должно быть комплексным, включая применение немедикаментозного лечения с учетом характера БС (это рефлексотерапия, массаж, мануальная терапия, постизометрическая релаксация, тейпирование, лечение положением, физиотерапия и др.) [25—27], хотя в литературе часто с осторожностью рекомендуются такие методы лечения из-за их слабой доказательной базы, за исключением когнитивно-поведенческой терапии [28]. Целекоксиб и мелоксикам оказывали сопоставимое воздействие на степень нарушений ДФ у наблюдавшихся пациентов. Одновременное применение Целексиба и Нейромультивита существенно увеличивало число пациентов со значительным улучшением после курса терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.