Нейропсихологическая диагностика — это исследование психических процессов с помощью батарей специальных тестов с целью качественной и количественной характеристики нарушений высших психических функций (ВПФ), а также выявления их связи с патологией или индивидуальными особенностями морфофункционального состояния мозга в целом [1]. На основании качественного анализа и квалификации симптомов делается заключение о локализации очага поражения [2]. Основой современной отечественной нейропсихологии является методология, созданная А.Р. Лурия. Методы А.Р. Лурия [2] апробированы на большом числе больных с локальными поражениями мозга (ранениями, сосудистыми заболеваниями, опухолями и др.) и оказали значительное влияние на развитие мировой нейропсихологии. Как правило, оценка нейропсихологического статуса востребована у пациентов после инсультов и травм. Существует небольшое количество исследований, посвященных нейропсихологической диагностике у пациентов, перенесших нейроинфекции [3—5].

Заболеваемость менингоэнцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса (ВПГ), по оценкам ученых, составляет не менее 1 случая на 500 000 человек в год [6], при этом ВПГ — наиболее часто определяемая причина инфекционного энцефалита в западных странах [7]. Он может развиваться у людей любого возраста, но примерно ¹/₃ всех случаев приходится на детей старше 6 мес и подростков. Симптомы ВПГ-энцефалита включают повышение температуры, головную боль, изменение сознания, двигательный неврологический дефицит (парезы/параличи) и судороги [8]. Без лечения менингоэнцефалиты, вызванные ВПГ, заканчиваются летально в 70% случаев. Наиболее благоприятным с точки зрения прогноза считается применение ацикловира в первые 48 ч от начала заболевания [9]. У пациентов, перенесших ВПГ-менингоэнцефалит, отмечается высокий уровень инвалидизации, в исходе заболевания нередко формируется неврологический дефицит в виде симптоматической эпилепсии, психических и двигательных расстройств [10—13].

Цель работы — оценка восстановления ВПФ у пациентки, перенесшей ВПГ-менингоэнцефалит. Катамнестическое наблюдение проводилось более 1 года.

Клиническое наблюдение

Пациентка Ф., 14 лет.

Анамнез жизни. До настоящего заболевания девочка росла и развивалась соответственно возрасту, хорошо усваивала программу общеобразовательной школы, училась в музыкальной школе по классу фортепиано, а также занималась футболом в спортивной секции и посещала занятия вокалом. Со слов родственников, пациентка всегда была эмоционально лабильна и имела сложности в соблюдении социально-психологической дистанции (навязчивое дружелюбие).

Анамнез заболевания. Больна с 13.05.18, когда вечером отмечались повышение температуры до 37,7 °C, головная боль. Получала симптоматическую терапию с непродолжительным эффектом. 15.05.18 отмечались повышение температуры до 38,8 °C, эпизод потери сознания, во время которого пациентка получила травму головы. Осмотрена травматологом, выполнена рентгенограмма костей черепа — данных за перелом не получено, диагностирован ушиб мягких тканей височной области справа и гематома параорбитальной области справа. Утром 17.05.18 возникли клонико-тонические судороги, бригадой СМП девочка была госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При поступлении: состояние тяжелое. Кожа, видимые слизистые оболочки чистые от инфекционной и аллергической сыпи. Отмечается гематома в параорбитальной области справа. В легких хрипов нет, дыхание жесткое, проводится во все отделы. Частота дыхательных движений 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, звучные, частота сердечных сокращений 80 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Функции тазовых органов не нарушены.

В неврологическом статусе: сознание ясное, пациентка ориентирована, критична. Черепные нервы: парез лицевого нерва справа по центральному типу. Грубая анизокория D>S, диплопия, фотореакция справа снижена. Двигательная сфера: мышечная сила сохранена, без асимметрии, сухожильные рефлексы с верхних конечностей живые, равные; рефлексы с нижних конечностей живые, равные. Мышечный тонус физиологический, без отчетливой разницы сторон. Чувствительная сфера: расстройств чувствительности не выявлено. Тремора, атаксии нет. Менингеальные симптомы: грубая ригидность шейных мышц, положительный симптом Кернига. Проведена МРТ головного мозга (рис. 1).

Рис. 1. МРТ головного мозга: выявлен обширный очаг воспаления в медиобазальных отделах правого и левого полушарий головного мозга (здесь и далее МРТ проводилась в режиме Т2, Т1, Т2-FLAIR).

Стрелками указана локализация очагов.

По результатам клинического осмотра и МРТ назначена терапия: ацикловир 30 мг/кг/сут внутривенно (в/в), дексаметазон 12 мг/сут в/в, вальпроат натрия 1800 мг/сут.

Люмбальная пункция была проведена 24.05.18, выявлены воспалительные изменения в ЦСЖ (см. таблицу), а методом ПЦР обнаружена ДНК ВПГ.

Результаты клинического анализа ЦСЖ; ИФА сыворотки крови и ЦСЖ на наличие антител к ВПГ

Примечание. * IgM ВПГ — суммарные.

С 28.05.19 состояние расценивалось как среднетяжелое, температура нормализовалась. Девочка в сознании, активна, несколько расторможена, эмоционально лабильна, общается охотно, обращенную речь понимает, отвечает правильно, развернуто. В соматическом статусе: без особенностей. В неврологическом статусе: сознание ясное, пациентка ориентирована, критична. Черепные нервы: парез лицевого нерва справа по центральному типу. Анизокория D>S, диплопия при взгляде вправо. Двигательная сфера: мышечный тонус несколько повышен в левой ноге. Сухожильные рефлексы живые, левый коленный —оживлен. Патологических рефлексов нет. Тазовых нарушений нет. Чувствительная сфера: расстройств чувствительности не выявлено. Атаксии нет. Тазовых нарушений нет. Менингеальные симптомы: отрицательные.

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) от 28.05.18 — на фоне умеренных диффузных изменений биоэлектрической активности мозга выявляется периодическое замедление в правых височно-центрально-теменно-затылочной и височно-лобно-центральной областях с переходом на левое полушарие.

Проведенное лечение: ацикловир 30 мг/кг/сут в/в, 23.05.18—26.06.18, затем валацикловир 1000 мг/сут в течение 1 года; дексаметазон 12 мг/сут в/в, 23.05.18—10.06.18; вальпроат натрия 1800 мг/сут, с 23.05.18 по настоящее время.

Выписана из стационара 26.06.18. После выписки из стационара продолжила обучение по общеобразовательной программе на дому, а с начала учебного года смогла вновь посещать школьные занятия. Обучение в музыкальной школе также было продолжено. Самочувствие было хорошим, эпилептические приступы не отмечались.

В течение 1 года пациентка наблюдалась в катамнезе. Ниже представлены данные лабораторных (см. таблицу), нейровизуализационных (рис. 2), электрофизиологических методов исследования и результаты нейропсихологического тестирования.

Рис. 2. Результаты МРТ головного мозга в динамике (аксиальные срезы в режиме Т2-FLAIR).

1) 18.06.18 отмечается исчезновение дислокации срединных структур влево и сдавление правого желудочка (вследствие уменьшения зоны отека) и нарастание атрофических изменений белого вещества правой височной доли. 2) 10.09.18 — уменьшение зоны отека в правой височной доле и формирование глиозно-атрофических изменений с расширением прилежащего нижнего рога правого бокового желудочка, истончением извилин этой зоны и расширением субарахноидального пространства борозд. 3) 18.02.19 — формирование кист в правой височной области. 4) 19.08.19 — по сравнению с 3 без динамики.

ЭЭГ повторно выполнялась 10.09.18, 08.02.19, 19.08.19 — вариант возрастной нормы.

Нейропсихологическое исследование проводилось по методике А.Р. Лурии, использовалась проба Тейлора. После каждого нейропсихологического исследования формировались индивидуальные рекомендации, направленные на коррекцию когнитивных нарушений для пациента и родственников. При обследовании 31.05.18 в графической пробе «Забор» отмечена тенденция к макрографии в левой руке. В оптико-конструктивной деятельности отмечается стереотипность. Присутствует фрагментарность в стратегии при выполнении пробы Тейлора. Трудности восприятия при увеличении объема ритмического рисунка. Со стороны зрительной памяти — тенденция к увеличению рисунка. При исследовании слухоречевой памяти отмечаются единичные литеральные парафазии. Многоречивость и обстоятельность речи. Выявлено снижение вербально-логического мышления («4-й лишний»), что проявляется трудностями выполнения заданий со свободным поиском, выбором и аргументацией. Выраженные трудности в устном счете, счет с использованием пальцев. Оперативный счет в пределах 100 — дискалькулия. Темп умственной работоспособности и продуктивность выполнения заданий в норме. Данные нейропсихологические симптомы позволяют говорить о патологическом вовлечении лобно-височных отделов обоих полушарий (больше справа).

При обследовании 19.02.19 в оптико-конструктивной деятельности отмечается стереотипность. Снижение зрительно-пространственного восприятия, проекционных представлений (метрические ошибки при выполнении пробы Тейлора). Зрительная, слухоречевая память в норме. Многоречивость и обстоятельность речи. Отмечается улучшение в сфере вербально-логического мышления (стали доступны задания типа «Аналогии», «4-й лишний», связанные с выбором и его аргументацией). Сохраняется дискалькулия. Темп умственной работоспособности и продуктивность выполнения заданий в норме. Данные нейропсихологические симптомы позволяют говорить о дисфункции теменно-височных и префронтальных отделов полушарий (больше справа).

При обследовании 20.08.19 отмечается улучшение в сфере зрительно-пространственного восприятия и оптико-конструктивной деятельности. Уменьшение многоречивости и обстоятельности речи. Сохраняются трудности правильного выбора и аргументации при выполнении заданий «4-й лишний», поиска аналогии и трудности выделения морали. Счет и выполнение других математических операций — с улучшением как качественно, так и количественно, в частности в скорости выполнения. Данные нейропсихологические симптомы позволяют говорить о дисфункции зоны теменно-височных и префронтальных отделов полушарий (больше справа).

В социальной сфере длительно отмечались особенности взаимодействия, которые проявлялись склонностью к ажитации, инфантильному типу поведения и импульсивности. При осмотре в катамнезе (20.08.19) отмечено, что девочка контактна, заинтересована в обучении, мотивирована на качественное выполнение заданий.

Обсуждение

Описанный клинический случай демонстрирует сложности своевременной диагностики ВПГ-менингоэнцефалита (выявленный очаг мог трактоваться как посттравматическое повреждение после падения). Несмотря на то что противовирусные препараты были назначены на 5-е сутки от начала заболевания, исход заболевания можно считать благоприятным. Пациентка смогла вернуться к обучению по общей программе, продолжить обучение в музыкальной школе.

Длительное катамнестическое наблюдение позволило выявить длительную циркуляцию антител к ВПГ в ЦСЖ (для IgM более 4 мес, для IgG более 8 мес), а также циркуляцию IgM более 8 мес в сыворотке крови, в связи с чем проводилась противовирусная супрессивная терапия валацикловиром. Длительность циркуляции антител в ЦСЖ и сыворотке крови, по нашему мнению, связана с персистенцией вируса в клетках нервной системы.

Известно, что противовирусная терапия, как правило, применяется при рецидивирующем течении герпетической инфекции полового тракта, вызванной ВПГ-2 [14]. Так, R. Whitley [15] считает, что длительная пероральная противовирусная терапия при инфекции головного мозга, вызванной ВПГ-1, нерациональна, и объясняет это различиями в патогенезе между инфекциями головного мозга, вызванными ВПГ-2 и ВПГ-1. Мы считаем [16], что роль противовирусной супрессивной терапии у пациентов с поражениями нервной системы, вызванными ВПГ-1, нуждается в дальнейшем изучении, что согласуется с данными литературы.

Следует отметить, что за период наблюдений у пациентки не отмечалось положительной динамики по результатам МРТ, но улучшались ВПФ: отмечено улучшение в сфере зрительно-пространственного восприятия и оптико-конструктивной деятельности, слухоречевой и зрительной памяти, улучшение скорости и качества выполнения математических операций. Сохранялись трудности правильного выбора и аргументации, также сохранялись обстоятельность, многоречивость при выполнении заданий. Как отмечал А.Р. Лурия [1], дезорганизация функциональной системы в результате очагового поражения может быть компенсирована реорганизацией функциональных систем путем включения новых систем. Развитие и перестройка функций происходят с непременным участием всех ВПФ, включая речь и мышление. Анализируя данный случай, мы пришли к заключению, что занятия музыкой позитивно сказались на динамике процесса восстановления, что согласуется с данными литературы [17].

Следует отметить, что, согласно данным литературы, примерно 27% пациентов с ВПГ-менингоэнцефалитом вырабатывают антитела против NMDAR в течение 3 мес [18]. Все пациенты, у которых образуются анти-NMDAR после выздоровления от менингоэнцефалита, вызванного ВПГ, демонстрируют новые или рецидивирующие неврологические симптомы [19]. В описанном нами клиническом случае в течение катамнестического наблюдения у пациентки не наблюдалось подобных ухудшений, что указывало на отсутствие анти-NMDAR энцефалита и на благоприятный исход заболевания. Из-за малого объема имеющихся данных литературы в рамках данного клинического случая мы не можем установить причины подобного исхода. Патогенез анти-NMDAR энцефалита после ВПГ-менингоэнцефалита требует дальнейшего изучения.

Нейропсихологические методы позволяют оценить ВПФ у пациентов после перенесенной нейроинфекции и является обязательным условием для оценки новых методов лечения и оценки возможных ухудшений ВПФ при возможных рецидивах. Мы считаем, что нейропсихологическая коррекция, в том числе музыкотерапия, должны стать частью реабилитационных мероприятий у пациентов с поражениями головного мозга. Организация системы нейрореабилитации этой категории пациентов — важная и сложная задача системы здравоохранения.

Работа выполнена в рамках работ по теме Государственного Задания № 309 (0837-2019-0005)

The work was carried out within the framework of work on the theme of the State Assignment No 309 (0837-2019-0005).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.