Асимметрия улыбки субъективно воспринимается человеком как грубый эстетический дефект, приводит к ряду функциональных, психологических и социальных последствий, поэтому проблема диагностики, лечения и реабилитации пациентов с двигательными расстройствами в области лица вследствие периферического поражения лицевого нерва (ЛН) остается актуальной [1—4]. В 60% случаев нейропатия ЛН является идиопатической, однако может развиваться после травм, операций, инфекций и др. [5]. Острое одностороннее снижение силы мимических мышц в большинстве случаев не ассоциировано с ургентным состоянием, в то время как одностороннее снижение силы мышц нижней половины лица определяет необходимость проведения экстренной диагностики для исключения инсульта или других альтернативных диагнозов. Однако остро развившаяся асимметрия улыбки может быть связана с поражением всего одной ветви ЛН, что внешне также проявляется односторонним снижением силы мышц в нижней половине лица, поэтому ошибочно может быть интерпретировано как центральное поражение. Достаточно распространено изолированное поражение краевой нижнечелюстной ветви (КНВ) ЛН, которая иннервирует мышцу, опускающую нижнюю губу (МОНГ) и подбородочную мышцу [6, 7]. Такая клиническая ситуация наблюдается после стоматологических вмешательств, косметологических процедур, операций в области головы и шеи, травм лицевой части черепа и прилежащих мягких тканей. Стандартный протокол клинической оценки неврологического статуса выявляет слабость мимических мышц нижней половины лица и соответственно асимметрию улыбки, но не характеризует поражение одной конкретной ветви или мышцы. Необходим обоснованный развернутый клинический протокол с пошаговым тестированием всех мышц лица. Объективно оценить состояние ЛН позволяет инструментальный метод — электронейромиография (ЭНМГ), которая дает возможность определить уровень и вид поражения, а также прогноз восстановления функций [8]. Интерес представляет изучение ЭНМГ-паттерна в случаях поражения КНВ ЛН.

В доступных источниках данные по консервативной терапии изолированного поражения КНВ ЛН сведены к использованию ботулинического токсина типа А или хирургическому лечению [6]. Суть методик заключается в восстановлении симметрии лица путем улучшения функции МОНГ или расслабления данной мышцы на контралатеральной стороне. Хирургическое лечение может восстановить симметрию и улучшить функцию, но характеризуется рядом недостатков, таких как непредсказуемость результата, риск развития послеоперационных осложнений, проведение вмешательства под тотальной многокомпонентной анестезией. Расслабление здоровой стороны лица приводит только к восстановлению симметрии, при этом функция пораженной мышцы не улучшается. Миорелаксация достигается методом обратимой химической денервации с использованием ботулинического токсина типа А в МОНГ здоровой стороны лица. При положительном эффекте пациентам предлагают хирургическую денервацию. Однако больные часто психологически бывают не готовы к искусственно созданному парезу [6]. В настоящее время перспективным направлением является поиск консервативного способа лечения и реабилитации пациентов, в том числе с использованием лечебной физкультуры (ЛФК), а также определение показаний и сроков для проведения оперативного лечения.

Цель исследования — анализ серии клинических наблюдений диагностики, лечения и реабилитации пациентов с изолированным поражением КНВ ЛН.

Материал и методы

Представлены клинические данные 6 пациентов, обратившихся в НИИ СП Склифосовского (г. Москва) с жалобами на изолированную асимметрию улыбки. Характеристика больных представлена в таблице. Соотношение женщин и мужчин 5:1, возраст 40 [33,8; 44] лет, по социальному статусу — работающие. Срок обращения за медицинской помощью составил 34,5 [13; 44] дня от начала заболевания. В анамнезе у пациентов были разные медицинские манипуляции — стоматологическая, косметологическая, оперативные вмешательства в области шеи и травмы с последующим хирургическим вмешательством. Положительной динамики у пациентов на момент первичного обращения не было.

При первичном обращении пациентам была проведена консультация невролога, осуществлена стандартная оценка неврологического статуса. Особое внимание уделяли пошаговой оценке двигательной функции ЛН — определяли силу, тонус, максимальную амплитуду движения каждой мимической мышцы, наличие уплотнений и болезненности при ее пальпации. Оценивали смещение средней линии лица в покое и при движении. Также проводили диагностику по шкале Хаус Бракман (House Brackmann facial grading system) [9].

Пациентам выполняли ЭНМГ с целью определения выраженности повреждения ЛН, прогнозирования возможности восстановления его функции, выбора консервативной или хирургической тактики лечения. Исследование проводили не ранее 7 сут от начала заболевания с использованием стандартного протокола, который включал оценку М-ответа с круговой мышцы глаза, носовой мышцы, круговой мышцы рта, подбородочной мышцы [8]. Далее выполняли игольчатую миографию (ИМГ) с оценкой рекрутирования потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) при произвольном сокращении мышц лица. Исследование проводили симметрично с двух сторон с МОНГ и подбородочной мышцы (также иннервируется КНВ ЛН). Для сравнения полученных результатов и подтверждения изолированного поражения дополнительно выполняли ИМГ с круговой мышцы глаза, круговой мышцы рта. Диагностировали наличие ПДЕ при попытке пациента по команде напрячь исследуемые мимические мышцы и кривую интерференционного паттерна (ИП) [10]. Оценку проводили визуально, сравнивая показатели со здоровой стороной. При регистрации даже единичных ПДЕ МОНГ прогноз считали благоприятным и предлагали пациенту консервативное лечение, а при их отсутствии рекомендовали оперативное лечение.

При консервативном лечении с каждым пациентом в первую очередь проводили беседу о заболевании, вариантах его течения, возможных осложнениях и мерах их профилактики. Рекомендовали исключить воздействие теплом, «грубый» массаж, электростимуляцию, воздержаться от активной мимики и интенсивных упражнений ЛФК в максимальном объеме активного движения и др. [11]. Пациента обучали упражнениям, целенаправленно воздействующим на МОНГ. Комплекс ЛФК имел небольшую вариативность в упражнениях как по типу, так и по количеству повторений, с кратностью выполнения от 2 до 3 раз в день. Основные правила включали выполнение ЛФК перед зеркалом, симметрично, оценивая пораженную и здоровую стороны, все движения точечные (не растирание), в направлении сверху вниз (от лба до ключиц), дозированные, не используя максимальную силу, не достигая реакции содружественных сокращений мышц верхней трети лица. Каждые 2 нед проводили контроль выполнения рекомендаций и коррекцию упражнений в зависимости от динамики восстановления, субъективных ощущений и жалоб пациента.

Примерный комплекс ЛФК для восстановления функции МОНГ включал 3 этапа: самомассаж; стимуляция движения через элементы растяжения и сокращения мышцы; контроль сокращения мышцы.

Самомассаж пациент выполнял сначала общий точечный, совершая по 3—5 круговых движений указательным и средним пальцами с умеренным давлением, затем — локальный самомассаж МОНГ на пораженной стороне, совершая по 3—5 круговых движений указательным и средним пальцами с умеренным давлением, затем смещая указательным и средним пальцами руки нижнюю губу вниз по 20 раз.

Второй этап включал стимуляцию мышцы, для этого с пораженной стороны указательным и средним пальцами пациент отодвигал нижнюю губу вниз и произносит звук «ы-ы-ы». Данное усложнение помогало увеличить амплитуду движения при наличии движений в мышце (облегчая сокращение мышцы). Затем пациент производил щипковый захват губы большим и указательным пальцами и продолжал опускать нижнюю губу вниз, оказывая сопротивление пальцами против движения. Также на втором этапе пациенту предлагали вытянуть губы в трубочку и осуществлять во рту «перекатывание» воздуха слева направо и наоборот, затем захватить медицинский шпатель губами и удерживать его, передвигая шпатель в разные направления — вверх, вниз, вправо, влево, по косой, углубляя внутрь и т.д.

Третий этап в большей степени был направлен на контроль сокращения мышцы: вытянуть губы в трубочку и двигать губы вправо-влево (зубы сомкнуты), во время движения останавливаться через каждые несколько миллиметров и продолжать растяжение (5 ступеней); затем растянуть губы в стороны (улыбка), во время движения останавливаться через каждые несколько миллиметров и продолжать растяжение (5 ступеней), далее также ступенчато обратно вытянуть губы в трубочку.

Пациентам с неблагоприятным прогнозом восстановления функции рекомендовали оперативное лечение. Объем хирургического вмешательства составлял пластику КНВ ЛН вставкой из большого ушного нерва. В послеоперационном периоде через 2 нед после снятия швов также рекомендовали комплекс ЛФК.

Результаты

По данным клинического осмотра у всех пациентов выявили изолированное нарушение — плегию МОНГ. Асимметрия лица не была очевидна в покое, однако выражена при улыбке. Несмотря на клиническую картину плегии МОНГ при использовании «классического» протокола ЭНМГ ЛН (оценка состояния круговых мышц глаза и рта, подбородочной и носовой мышц), нами не регистрировались снижения амплитуд М-волны у всех обследованных пациентов, за исключением 2 случаев (см. таблицу), когда было выявлено снижение М-ответа с подбородочной мышцы на 40 и 50%. Такой результат объясняется относительно малым объемом пораженной мышцы и регистрацией М-волны нормальной амплитуды при наложении электродов на круговую мышцу рта вследствие объемного проведения биопотенциалов от рядом расположенных мышц, сокращающихся при стимуляции нижней ветви ЛН.

Характеристика больных

При выполнении ИМГ с МОНГ изменение отношений максимальных и средних амплитуд ИП у всех пациентов превышало 15%, причем у 2 оно превышало 90%. Также ИМГ выполняли с подбородочной мышцы. Выявили изменение отношения максимальных и средних амплитуд ИП, средних частот. Однако тотальной дисфункции данной мышцы не наблюдали даже у пациентов с разницей максимальных и средних амплитуд ИП между здоровой и пораженной стороной >90%.

Для подтверждения изолированности поражения КНВ ЛН всем пациентам дополнительно выполнили ИМГ с круговой мышцы рта и круговой мышцы глаза — разница между здоровой и пораженной сторонами не превышала 15%.

В соответствии с полученными результатами определяли прогноз и выбирали тактику ведения. Прогноз восстановления функции у пациентов с разницей отношений максимальных амплитуд ИП <90% был определен как благоприятный, а >90% — как неблагоприятный.

Контроль за пациентами проводили 1 раз в месяц до полного восстановления или до одного года, были сделаны выводы об исходах заболевания. Пациенты №1, 2 и 3 с благоприятным исходом и регулярными занятиями отметили положительную динамику в виде симметричности улыбки через 1 мес, полное восстановление наступило через 4—5 мес. Пациентка №4, несмотря на благоприятный прогноз, отказалась от занятий ЛФК, через 1 год от момента обращения положительная динамика отсутствовала, поэтому проведена коррекция улыбки — обратимая химическая денервация МОНГ здоровой стороны с использованием инъекций ботулинического токсина типа А. Пациент №5 с неблагоприятным прогнозом после хирургического лечения отметил улучшение через 4—5 мес. Пациентка №6 с неблагоприятным прогнозом была направлена на хирургическое лечение, но отказалась от него, поэтому была обучена комплексу ЛФК; несмотря на регулярные занятия положительной динамики не наблюдали.

Обсуждение

Поражение КНВ ЛН является достаточно распространенной проблемой. Представлена серия случаев развития данной патологии после различных вмешательств. Как видно из описанных клинических ситуаций, тяжело связать проводимые в разных анатомических областях манипуляции (удаление зуба, липосакция подбородочной области, ранение шеи и др.) и поражение данной ветви. Однако существуют анатомические особенности расположения нерва [11] и мышцы [12]. КНВ ЛН может быть представлена одной (32%), двумя (40%) или тремя (28%) ветвями, а расположена как полностью выше нижней границы нижней челюсти (28%), так и ниже (44%) [13].

У всех пациентов группы наблюдения лицо в состоянии покоя было симметричным, но присутствовала асимметрия улыбки. С учетом поражения мимических мышц нижней половины лица до первичного обращения пациенты проходили дорогостоящие диагностические исследования для исключения очагового поражения головного мозга. Клинический неврологический осмотр с пошаговой оценкой функции каждой мышцы привел к выявлению изолированного поражения МОНГ. В статье представлен перечень необходимых проб с определением функции каждой мышцы. Необходимо отметить, что асимметрия улыбки присутствовала при выполнении любых движений в нижней половине лица. Однако пациент не мог выполнить только одну инструкцию — опустить нижнюю губу и сказать «ы-ы-ы».

Наиболее информативным функциональным методом диагностики при поражении ЛН и его ветвей считают ЭНМГ. Исследование позволяет определить степень поражения нерва и на основании этого прогнозировать восстановление его функции. Общепринятый протокол ЭНМГ ЛН включает сравнительную оценку М-ответа с круговой мышцы глаза, носовой мышцы, круговой мышцы рта и подбородочной мышцы со здоровой и пораженной сторон [8]. Согласно рекомендациям Французской академии наук, ЭНМГ является методом выбора в диагностике функции ЛН, а для достижения наибольшей прогностической ценности протокол должен включать: 1) регистрацию М-ответа по ЛН с двух сторон в нескольких мышцах, включая как минимум одну периоральную мышцу; 2) ИМГ более 2 мышц, иннервируемых верхней и нижней порциями ветвей ЛН, с оценкой спонтанной активности мышечных волокон и ПДЕ при произвольном мышечном сокращении [3]. Однако данные рекомендации не распространяются на исследование отдельных ветвей ЛН.

Нами проведен пациентам рекомендованный стандартный протокол ЭНМГ, который не выявили существенных изменений, поскольку он не включает оценку М-ответа с функции МОНГ. Можно сделать вывод, что такой подход неприменим для пациентов этой категории.

Оценить функцию МОНГ можно только с помощью ИМГ. В наших исследованиях применялась методика рекрутирования ПДЕ биполярным концентрическим электродом и регистрация ИП с МОНГ при помощи монополярных электродов. В качестве референтного второй монополярный электрод вкалывали субдермально вдоль нижней поверхности подбородочного симфиза так, чтобы вокруг регистрирующей поверхности находилось минимальное количество мышц. Для регистрации ИП пациента просили напрячь мышцу, произнося звук «ы-ы-ы». С помощью биполярного концентрического электрода у 2 пациентов зарегистрированы ПДЕ, а у 2 других они отсутствовали. Отсутствие ПДЕ принимали в качестве биомаркера неблагоприятного прогноза. При регистрации ПДЕ проводили визуальную оценку интерференционной кривой, сравнивая ее амплитуду со здоровой стороной. Изменение отношения максимальных амплитуд ИП >90% пораженной и здоровой сторон также считали биомаркером неблагоприятного прогноза.

Пациентам с благоприятным прогнозом восстановления функции ЛН рекомендовали ЛФК. Стандартная ЛФК при нейропатии ЛН включает ряд инструкций (поднять брови, нахмуриться, подуть) и, как правило, выполняется пациентами в максимальной амплитуде движения. Мы не назначали пациентам данный комплекс, поскольку, во-первых, упражнения направлены на стимуляцию всех мышц, но не включают МОНГ, во-вторых, упражнения в максимальной амплитуде движения в литературе описаны как «грубые упражнения» и не рекомендованы для выполнения, так как увеличивают риск развития осложнений [11].

Пациентам с изолированным поражением КНВ ЛН был рекомендован комплекс упражнений с прицельным воздействием на пораженную мышцу — МОНГ. У больных №1, 2 и 3 уже через 1—2 мес регулярных занятий клинически наблюдалась положительная динамика в виде нарастания силы мышцы. Через 4—5 мес от момента обращения имело место полное восстановление функции МОНГ и симметрии улыбки. У пациентки №4, по данным ИМГ, отношение максимальных амплитуд ИП не превышало 50%, прогноз был определен как благоприятный. Однако пациентка надеялась на спонтанное восстановление и не выполняла ЛФК. Через один год наблюдения положительной динамики в данном клиническом случае не отмечалось. У пациентки №6 (с неблагоприятным прогнозом), несмотря на регулярное выполнение ЛФК, нами не обнаружено положительного клинического эффекта. Таким пациентам показано оперативное лечение.

Пациенту №5 с неблагоприятным миографическим прогнозом было рекомендовано оперативное лечение. Традиционно больным с поражением КНВ ЛН проводят оперативное вмешательство уже на больших сроках заболевания. При плегии большого срока давности можно рассмотреть три вида хирургического вмешательства: 1) аутотрансплантация васкуляризированного мышечного лоскута в позицию мышцы, опускающей нижнюю губу; 2) статическая коррекция — иссечение фрагмента нижней губы; 3) ротация двубрюшной мышцы в позицию мышцы, опускающей нижнюю губу. У пациента №5 давность заболевания была небольшой, поэтому было принято решение о проведении реиннервирующей операции отдельной ветви. Проведена пластика КНВ вставкой из большого ушного нерва. После операции пациент также выполнял комплекс ЛФК, уже через 4—5 мес наблюдалась положительная динамика восстановления симметричности улыбки.

Заключение

Изолированное поражение КНВ ЛН приводит к значимой деформации улыбки вследствие нарушения функции МОНГ. Диагноз можно установить клинически, используя протокол пошаговой оценки функции мышц лица, шкала Хаус Бракман неприменима. В данной клинической ситуации стандартный ЭНМГ-протокол не отражает тяжесть поражения, необходимо проведение исследования МОНГ с помощью биполярного концентрического электрода с оценкой рекрутирования ПДЕ. Даже при благоприятных миографических предикторах спонтанное восстановление может не наступить, требуется лечение. Хорошие результаты восстановления при изолированном нарушении функции КНВ ЛН показал предложенный комплекс ЛФК. При неблагоприятных миографических предикторах показано проведение оперативного лечения с последующей реабилитацией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.