В настоящее время благодаря современным научным и техническим достижениям нейроэндоскопия стала широко применяться во всех разделах медицины, в том числе в нейрохирургии. Одной из задач, которую она выполняет, является взятие биопсийного материала из патологического очага головного мозга, нередко сложной и глубинной локализации. По данным разных авторов, положительные результаты эндоскопических биопсий варьируют от 82,8 до 94,7—100%. Частота осложнений составляет около 3,4—6,0%, а летальность — 0—3,4% [1, 2]. Сочетание нейроэндоскопии с интраоперационной навигацией улучшает качество проводимых нейрохирургических вмешательств и отвечает современным требованиям комплексного подхода к проблеме дифференциальной диагностики и хирургического лечения заболеваний головного мозга.

В настоящее время все нейрохирургические операционные независимо от принадлежности к федеральным или городским учреждениям здравоохранения должны быть оснащены соответствующим эндоскопическим и навигационным оборудованием.

Клиническое наблюдение

В СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» дважды находился на стационарном лечении пациент А., 21 года. Первая госпитализация была осуществлена по экстренным показаниям в 2019 г. Из анамнеза было известно, что с 2018 г. наблюдался амбулаторно у нейрохирурга с диагнозом «паравентрикулярная опухоль левой лобной доли головного мозга с судорожным синдромом». Проводилась противоэпилептическая терапия, которая была неэффективной. Причиной направления в стационар послужила закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, гематомы, ушибы лица, полученные при падении во время судорожного приступа. На момент поступления в стационар пациента беспокоили частые головные боли, ухудшение памяти, судорожные приступы. Проведено обследование, в результате которого диагноз опухоли основания левой лобной доли с кистой, прорастающей медиальную и нижнюю стенки левого бокового желудочка, подтвердился. Пациенту было предложено оперативное лечение, от которого он отказался. Повторная госпитализация через несколько месяцев в 2020 г. была связана с нарастанием вышеописанных жалоб. В результате больному выполнено стандартное обследование организма (анализы крови, мочи, рентгенограмма грудной клетки, электрокардиограмма), а также позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с ¹¹C-метионином (рис. 1 на цв. вклейке) и МРТ с контрастированием на магнитно-резонансном томографе Ingenia Philips 3 Тесла (рис. 2, 3). Стандартные протоколы МРТ были дополнены МР-перфузией и МР-спектроскопией (рис. 4, 5 на цв. вклейке).

Рис. 1. ПЭТ с 11C-метионином.

а — аксиальная проекция; б — коронарная и сагиттальная проекции.

Рис. 2. МРТ головного мозга, T2-ВИ.

а — аксиальная проекция; б — сагиттальная проекция.

Рис. 3. МРТ, T1-ВИ с контрастным усилением.

а — аксиальная проекция; б — коронарная проекция.

Рис. 4. Одновоксельная МР-спектроскопия (MRS).

Отмечаются повышение пика холина, креатина на фоне редукции пика N-ацетиласпартата, а также изменение соотношения метаболитов.

Рис. 5. МР-перфузия (PW).

Определяются умеренно повышенные характеристики скорости и объема кровотока в ткани по сравнению с контралатеральной условно здоровой тканью головного мозга.

По данным мультипараметрической МРТ, опухоль представляла из себя слабоваскуляризированное кистозно-солидное образование с соответствующими показателями при перфузии и характерным для неопластического процесса соотношением метаболитов при одновоксельной спектроскопии. Результаты ПЭТ с ¹¹C-метионином также свидетельствовали о наличии у пациента объемного образования головного мозга.

Пациент осмотрен неврологом, окулистом. Застойных явлений на глазном дне и патологических изменений со стороны органов зрения выявлено не было.

Под эндотрахеальным наркозом проведена операция в положении больного лежа на спине с фиксацией головы в скобе Mayfield. Доступ осуществлен через точку Кохера слева. Выполнено эндоскопическое частичное удаление опухоли (биопсия) и вскрытие кисты опухоли через левый боковой желудочек с использованием интраоперационной навигации.

Во время операции с помощью навигационной станции Medtronic StealthStation S 8 определена траектория оптимальной трассы достижения опухоли, расположенной в области переднего рога левого бокового желудочка. Регистрация осуществлялась по рельефу головы, погрешность составила 2,7 мм. Произведена ревизия полости левого бокового желудочка. Обнаружена опухоль, прорастающая медиальную и нижнюю стенки желудочка кпереди от отверстия Монро. Осуществлено частичное удаление опухоли биопсийными щипцами, после чего отмечалось умеренное кровотечение, которое остановлено коагуляцией и промыванием желудочковой полости теплым физиологическим раствором.

В дистальной части переднего рога визуализирована киста с истонченной верхней стенкой. Киста вскрыта при помощи коагуляции.

В результате проведенного гистологического исследования установлена структура опухоли — фибриллярно-протоплазматическая астроцитома G1.

В ближайшем послеоперационном периоде пациента перестали беспокоить головные боли, припадков на момент выписки из стационара не отмечалось. Выписан с рекомендацией наблюдения у онколога и проведения лучевой терапии.

Обсуждение

Эндоскопическая биопсия заняла важное место в нейрохирургии наряду со стереотаксической. Впервые эндоскопическая биопсия мозга с использованием гибкого оптоволоконного вентрикулофиброскопа была сделана T. Fukushima в 1978 г. [1, 3]. По сравнению со стереотаксической биопсией она имеет преимущества, которые заключаются в прямой визуализации патологического объемного образования, возможности осуществить гемостаз под контролем зрения в случае кровотечения и проведения биопсии одновременно с лечебными эндоскопическими мероприятиями, такими как тривентрикулоцистерностомия, вскрытие кисты, рассечение спаек.

Для взятия материала из опухоли по показаниям используют жесткие и гибкие эндоскопы. При интравентрикулярной и паравентрикулярной локализации процесса применяют ригидные нейроэндоскопы. Они позволяют использовать повышающий эффективность резекции внутренний ультразвуковой аспиратор, микроинструменты большего диаметра по сравнению с гибкими эндоскопами, что обеспечивает больший объем забранного материала. У них лучше нейровизуализация [1, 2]. Ориентирами к доступу в полости боковых желудочков являются классические точки Денди к заднему рогу бокового желудочка и точка Кохера — к переднему рогу. Также ориентиром для доступа к переднему рогу может быть точка, которая находится на 1 см кпереди от коронарного шва, спроецированная на линию, проведенную через середину зрачка [1, 4].

Более точно и безопасно осуществлять эндоскопическую биопсию помогает интраоперационная навигация, особенно при узких желудочках или глубинной локализации патологического процесса. В настоящее время широкое распространение получила безрамная стереотаксическая навигация, концепцию которой для нейрохирургии впервые разработали D. Roberts и соавт. в 1986 г. [5]. В 1993 г. G. Barnett и соавт. описали технику безрамной стереотаксии, которая принципиально позволяла определять локализацию хирургического инструмента в зоне нейрохирургической операции в режиме реального времени [6]. Безрамная стереотаксия определения положения позволяет отслеживать хирургический инструмент в «реальном времени» и постоянно визуализировать его на предоперационной КТ или МРТ во время операции. Основные компоненты навигационной станции — стереоскопическая камера, компьютерная платформа с экраном и соответствующее навигационное программное обеспечение. После введения больного в наркоз и фиксации головы проводится процесс согласования данных предоперационного изображения с текущим положением пациента с помощью процесса регистрации или установления связи между «реальной» системой координат, определенной эталонным массивом пациента, и «виртуальной» системой координат данных изображения. Регистрация может быть парной по точкам или с использованием процедур сопоставления поверхностей [7, 8].

Величина погрешности при определении цели биопсии, по данным литературы, может быть разной и зависит от технических, хирургических, физических и биологических факторов [9]. Тем не менее при максимальном соблюдении рекомендаций и учете неблагоприятных влияний эта погрешность может быть минимальной и не влиять существенно на значимость интраоперационной навигации. Для биопсии большое значение в точности достижения цели имеет регистрация. M. Mongen и P. Willems [10] установили, что при использовании рентгеноконтрастных меток погрешность регистрации составила 2,49±0,86 мм, по рельефу головы пациента — 5,35±1,64 мм. Для уменьшения ошибки регистрации P. Batista и соавт. [11] предложили делать сбор точек со всех сторон головы, в отличие от стандартной схемы, предлагаемой производителем навигационной системы (нос, глаза, лоб). После проведенного исследования было определено, что ошибка при этом уменьшается на 1,5 мм. Средняя погрешность при регистрации составила 1,77 (1,11±0,32) мм для КТ и 2,11 (1,20±0,43) мм для МРТ.

Заключение

Приведенное клиническое наблюдение продемонстрировало хорошие результаты лечения пациента с паравентрикулярной опухолью с использованием комбинированного подхода в диагностике и оперативном лечении. Предоперационное планирование с использованием станции Stealth Station S8 и интраоперационная навигация позволили точно выйти на опухоль во время операции и обеспечили ее минимальную инвазивность и травматичность. Визуализация объемного образования с кистой позволила выбрать оптимальную локализацию места для забора биопсийного материала и фенестрации кисты.

Тактика малоинвазивного вмешательства с использованием эндоскопического и навигационного оборудования у пациентов с интра- и паравентрикулярными опухолями боковых желудочков неясного генеза отвечает современным требованиям нейрохирургии и должна применяться во всех нейрохирургических отделениях городских многопрофильных больниц как безопасная и эффективная процедура.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.