Вертикальный нистагм

Нистагм — непроизвольные ритмические движения одного или обоих глазных яблок двухфазного характера со сменой медленной и быстрой фаз [1]. Медленная фаза соответствует раздражению вестибулярного анализатора, а быстрая фаза играет компенсаторную роль. В условиях патологии нистагм позволяет определить особенности повреждения вестибулярного анализатора: характер периферической или топику центральной патологии.

Используется множество классификационных критериев нистагма, из которых наиболее полезны на практике следующие:

1) по направлению: горизонтальный, вертикальный, ротаторный, диагональный и др.;

2) по характеру движений: маятникообразный (равная амплитуда медленной и быстрой фаз), толчкообразный (разная амплитуда медленной и быстрой фаз), смешанный;

3) по степени выраженности: 1 ст. — появление нистагма при взгляде в сторону быстрого компонента, 2 ст. — продолжение нистагма при взгляде прямо, 3 ст. — сохранение нистагма при взгляде в сторону медленного компонента;

4) по амплитуде: крупнокалиберный (амплитуда движений глаз более 15°), среднекалиберный (амплитуда 15-5°), мелкокалиберный (амплитуда менее 5°);

5) по происхождению: глазной (фиксационный), лабиринтный (периферический), центральный (нейрогенный);

6) по условиям возникновения: спонтанный и индуцированный.

Одна из важнейших проблем, возникающих перед клиницистом, — это различение периферического и центрального нистагма. Существует несколько принципиальных отличий, позволяющих уточнить локализацию поражения вестибулярного анализатора (табл. 1). Горизонтальный нистагм, как правило, заметен лучше всего, поскольку степень свободы глазных яблок в горизонтальной плоскости наибольшая.

Таблица 1. Сравнительная характеристика центрального и периферического нистагма

Движение глаз по вертикали более ограничено по анатомическим причинам, а также вследствие силы тяжести, действующей по той же оси. Для улучшения визуализации используются очки Френзеля, исключающие фокусировку взора, а также компьютерная видеоокулография, позволяющая регистрировать минимальные смещения глазных яблок.

Очаг повреждения в ЦНС, проявляющийся нистагмом, может иметь различное происхождение: локальная ишемия или геморрагия, демиелинизация при рассеянном склерозе, новообразование, врожденные особенности (аномалии краниовертебрального перехода, сирингомиелия), нарушения метаболизма разного рода (нейродегенеративные заболевания, спиноцеребеллярные атаксии). Нистагм может появляться при тяжелых интоксикациях и дефицитарных состояниях (энцефалопатия Вернике), также при многочисленных заболеваниях, которым сопутствует нистагм. Центральный нистагм в зависимости от локализации патологического очага разделяют на:

1) центральный вестибулярный (поражение вестибулярного анализатора на стволовом уровне);

2) кортикальный — при поражении второй лобной извилины (лобного центра взора);

3) транскортикальный (произвольный, истерический) — характерны высокая частота маятникообразных колебаний глаз (до 20 Гц), миоз, спазм аккомодации, спазм мышцы, поднимающей верхнее веко;

4) диэнцефальный (четверохолмный) — вертикальный или ретракционный;

5) латентный — связан с нарушением фузии после выключения из акта зрения одного глаза;

6) нистагм при парезах глазодвигательных мышц.

В этих случаях развивается спонтанный или взор-индуцированный нистагм.

Именно центральный вестибулярный нистагм диагностируется хуже всего, особенно его вертикальный вариант [2, 3]. Вертикальный нистагм может быть бьющим вниз (downbeat nystagmus — DBN) и бьющим вверх (upbeat nystagmus — UBN); причем эти варианты связаны с нарушением регуляции вертикального взора за счет неидентичных механизмов. Для спонтанного (в нейтральном или первичном положении головы) DBN характерно усиление при взгляде в сторону или вниз, а для UBN типично усиление при взгляде вверх. В отличие от спонтанного нистагма установочный вертикальный нистагм может быть связан с патологическим очагом в области интерстициального ядра Кахаля [4]. В отношении вертикального нистагма остается много неясного, но господствующая на сегодняшний день точка зрения на его генез заключается в том, что причиной UBN или DBN является асимметричный тонус мозжечково-стволовых связей, в норме стабилизирующих вертикальный взор. К числу участвующих в этом процессе структур относятся: 1) вертикальный мозжечково-вестибулярный невральный интегратор, обеспечивающий удержание взора вверх против силы тяги глазных яблок вниз; 2) система вертикального вестибуло-окулярного рефлекса; 3) система вертикального плавного слежения [5].

Возникновение UBN обычно бывает связано с патологией в области вентральной части покрышки, в основании задней части моста или на уровне верхнего моста. Как правило, очаги крупные и двусторонние, повреждающие вентральный тракт покрышки. Этот вестибулярный путь соединяет верхнее вестибулярное ядро, получающее импульсы от переднего полукружного канала, с мотонейронами ядра глазодвигательного нерва, иннервирующего верхнюю прямую и нижнюю косую мышцы, которые обеспечивают медленное движение глазного яблока вверх. Вентральный тракт покрышки частично перекрещивается, что объясняет появление заметного нистагма при образовании мелкого очага в зоне перекреста. Снижение активности восходящего вестибулярного тракта при сохранной функции нисходящих вестибулярных путей приводит к формированию медленных движений глаз по направлению вниз. За медленной фазой следует быстрое движение вверх, осуществляемое за счет системы обеспечения саккад — так формируется UBN. Определенную роль в генезе UBN играют повреждения медиального продольного пучка, в котором проходят волокна, обеспечивающие плавные движения глаз по вертикали, и системы вестибуло-окулярного рефлекса [6].

Появление UBN может быть связано и с другой локализацией очага: как правило, это билатеральное повреждение парамедианной зоны каудальной порции покрышки продолговатого мозга. В качестве основных значимых структур этой области обсуждаются предлежащее ядро подъязычного нерва, вставочное ядро и ядро Роллера, которые получают афферентную информацию от верхнего вестибулярного ядра и посылают эфферентные ингибирующие волокна к флоккулюсу, соединяясь в итоге с ингибирующим флоккуловестибулярным трактом. Таким образом, дополнительный путь в отношении вертикального нистагма может играть активирующую роль при стимуляции стволовых образований или ингибирующую — при стимуляции флоккулюса.

DBN так же, как и UBN, может возникать при тяжелых интоксикациях и диффузных патологических процессах (энцефалит), однако чаще он встречается при мозжечковых дегенерациях или краниоцервикальных аномалиях и не связан с локальными стволовыми повреждениями [7, 8]. Движения глазных яблок вниз контролируются нейронами флоккулюс и парафлоккулюс, которые посредством флоккуловестибулярного тракта оказывают тоническое ингибирующее влияние на верхнее вестибулярное ядро в отличие от медиального вестибулярного ядра, контролирующего систему взора вниз, и активирующий восходящий путь от этого ядра к медиальному продольному пучку. Таким образом, повреждение флоккулюс (парафлоккулюс) приводит к растормаживанию верхнего вестибулярного ядра и относительной активации нисходящего вестибулярного пути, включающего мотонейроны верхней прямой мышцы глаза. В результате происходят медленные движения глазных яблок вверх, прерываемые быстрой фазой нистагма вниз. По-видимому, система плавного слежения также может принимать некоторое участие в формировании DBN [9].

Считается, что вертикальный нистагм всегда связан с центральными патологическими процессами. Однако это не всегда так [10]. При доброкачественном позиционном пароксизмальном головокружении (ДППГ) в 85% случаев по анатомическим обстоятельствам массы отоконий попадают в задний (горизонтальный) полукружный канал, что при проведении пробы Дикса-Холлпайка позволяет вызвать соответствующий плоскости канала горизонтальный нистагм. Гораздо реже (около 2% всех ДППГ) каналолитиаз развивается в верхнем (вертикальном) полукружном канале; в этом случае позиционный тест приводит к появлению позиционного UBN с ротаторным компонентом по часовой стрелке при поражении левого заднего полукружного канала и против часовой стрелки при поражении правого заднего полукружного канала [11]. Еще реже при ДППГ верхнего полукружного канала встречается позиционный DBN, причиной которого считают ампулопетальный ток эндолимфы во время позиционной пробы при перемещении частиц отоконий в дистальной порции неампулярной части канала. Такой нистагм именуется апогеотропным в отличие от геотропного в первом варианте [12]. Ротаторный компонент при обоих вариантах нистагма может быть слабо выражен, что требует дифференцирования клинической ситуации с центральным позиционным нистагмом при стволовых поражениях.

Своеобразный вариант вертикального нистагма со сменой направления характерен для энцефалопатии Вернике [13], связанной с тиаминовой недостаточностью. Дефицит тиамина приводит к снижению синтеза тиаминпирофосфата, который выступает в роли кофермента целой группы энзимов, принимающих участие в метаболизме нейронов и нейроглии. Недостаток витамина B₁ приводит к нарушению митохондриального метаболизма и, соответственно, тканевого дыхания, что отрицательно сказывается на функционировании нервной ткани: в частности, ведет к повреждению гематоэнцефалического барьера. Характерные зоны поражения располагаются вокруг третьего и четвертого желудочка и соединяющего их водопровода, в том числе в глазодвигательных вестибулярных ядрах, в проводящих путях. Вначале возникает UBN, сочетающийся с утратой горизонтального вестибуло-окулярного рефлекса, который позже сменяется персистирующим спонтанным DBN. Предполагается, что такая форма глазодвигательных нарушений обусловлена повышенной и избирательной чувствительностью к дефициту тиамина нейронных сетей ствола головного мозга, обеспечивающих вертикальный и горизонтальный взор [14]. Считается, что перемена направления нистагма обусловлена возможностью частичного восстановления восходящих нейронных сетей при более глубоком повреждении мозжечково-вестибулярных связей.

Интересный вариант спонтанного вертикального нистагма в сочетании с другими глазодвигательными расстройствами представляет группа наследственных нейродегенеративных заболеваний, обозначаемых общим термином «спиноцеребеллярная атаксия» и объединяющих более 20 вариантов болезни (встречаемость 1—2:100 000). Генетический дефект приводит к нарушению метаболизма нервной ткани, в результате чего в нейронах накапливаются патологические белковые комплексы, препятствующие адекватной генерации и проведению импульса [15]. Морфологическим субстратом заболевания служит дегенерация клеток в разных отделах нервной системы коры, в связи с чем симптоматика может быть весьма разнообразна. В рамках изучаемой темы наибольший интерес представляет дегенерация червя мозжечка, нижних олив, ядер ствола и демиелинизирующее поражение проводящих путей мозжечка и ствола мозга. Итогом является туловищная атаксия и глазодвигательные расстройства:

— нарушение генерации саккад;

— нарушение подавления вестибуло-окулярного рефлекса;

— центральный DBN (установочный, спонтанный или позиционный);

— центральный горизонтальный нистагм (рикошетный, периодический альтернирующий).

Еще одна причина для появления DBN связана с группой врожденных аномалий развития мозга (аномалия Арнольда—Киари), затрагивающих строение и анатомические соотношения затылочной кости, мозжечка, ствола головного мозга и верхних отделов спинного мозга (встречаемость 3—8:100 000). Структурные нарушения приводят к ликвородинамическим нарушениям вплоть до формирования сиригомиелитических кист в спинном мозге и в стволе головного мозга у 80% пациентов с подобными мальформациями [16]. Совокупность этих явлений приводит к нарушению функционирования нижних отделов мозжечка (нижние отделы червя, флоккулюс и парафлоккулюс), которые по описанному механизму способствуют появлению спонтанного вертикального нистагма. В случае преимущественного страдания продолговатого мозга, нижних ножек мозжечка и флоккулюс формируется более типичный для аномалии Арнольда-Киари DBN, а преимущественное нарушение функций передних отделов червя, верхних ножек мозжечка и среднего мозга приводит к UBN.

Рассматривая механизмы формирования вертикального нистагма, нельзя не коснуться мигрени, связанной с головокружением [17, 18]. Речь идет о мигрени со стволовой аурой и о вестибулярной мигрени, выделяемой в настоящее время в отдельную форму. Под нашим наблюдением в течение 10 лет находилось 27 пациентов с мигренью со стволовой аурой и 73 — с вестибулярной мигренью. Спонтанный вертикальный (или диагональный) нистагм с помощью видеонистагмографии и видеоимпульсного теста мы выявили в 36% случаев при мигрени со стволовой аурой и в 42% случаев при вестибулярной мигрени. При этом те или иные расстройства вестибулярного анализатора (вестибуло-окулярного рефлекса, плавного слежения, горизонтальный нистагм) обнаруживались в разном сочетании у всех пациентов. У 70% этих больных МРТ головного мозга не выявила патологических очагов в стволе мозга или в мозжечке.

Аналогичные результаты получены исследовательской группой, обследовавшей 25 пациентов с вестибулярной мигренью. У 72% обследованных не было обнаружено патологии при выполнении МРТ головного мозга, в то же время во время приступа в 92% случаев удалось зарегистрировать спонтанный позиционный нистагм и резкое изменение метаболизма в затылочных долях полушарий за счет повышения уровня молочной кислоты по данным ПЭТ [19]. С этими результатами согласуются данные экспериментальной работы, проведенной другой группой исследователей: электрическая стимуляция тройничного ганглия лабораторных крыс вызывала торможение клеток Пуркинье флоккулюса [20]. Ранее было доказано существование анатомических связей между системой тройничного нерва и мозжечком [21].

Главная роль отводится лечению собственно нозологической формы, сопровождающейся появлением нистагма. Однако существуют способы лечения, направленные непосредственно на нистагм как самостоятельный симптом, целью которых является коррекция зрения и вынужденного положения головы, а также борьба с осциллопсией.

Хирургические подходы заключаются в перемещении мест прикрепления глазных мышц с целью пролонгирования времени пребывания изображения в зоне центральной ямки сетчатки [22]. В новом положении мышцы глаза препятствуют нистагмоидным движениям, что позволяет уменьшить частоту и амплитуду нистагма. В некоторых случаях аналогичного результата удается добиться с помощью контактных линз или специальных призматических очков.

В литературных источниках описано применение некоторых лекарственных средств непосредственно с целью подавления нистагма:

1) габапентин, противоэпилептический препарат, в дозе до 2400 мг/сут способствует купированию врожденного или маятникового нистагма [23, 24];

2) мемантин, глутаматергический препарат, в дозе до 40 мг/сут также может быть эффективен при лечении врожденного или маятникового нистагма [25, 26];

3) баклофен, ГАМК-ергический препарат, в дозе до 30 мг/сут применяется для лечения периодического альтернирующего или вертикального нистагма [27, 28];

4) 4-аминопиридин, неселективный блокатор потенциал-зависимых калиевых каналов, в дозе до 20 мг/сут показал хороший эффект в лечении именно вертикального нистагма — UBN и DBN [29, 30]. Препарат увеличивает возбудимость и нормализует ритмическую активность клеток Пуркинье мозжечка, в том числе флоккулюса и парафлоккулюса, усиливая ингибирующее влияние этих клеток на глубокие ядра мозжечка и мозжечково-вестибулярные пути [31].

Вертикальный нистагм в совершенно различных клинических ситуациях выглядит одинаково, и для того, чтобы его правильно квалифицировать, требуется вестибулологическое обследование с уточнением условий его возникновения и возможности изменения по амплитуде. Не менее важен тщательный сбор анамнеза и исследование прочих показателей функционирования вестибулярного анализатора (вестибуло-окулярный рефлекс, плавное слежение, координаторные пробы и т.д.). Детальное исследование позволяет дифференцировать периферический и центральный тип вертикального нистагма.

Несмотря на гетерогенность группы заболеваний и состояний, в клинической картине которых присутствует центральный вертикальный нистагм, патогенез его во всех случаях сходен, но различается для UBN и DBN. При выявлении с помощью нейровизуализационных методик локального очага повреждения в стволе головного мозга, мозжечке или в определенных зонах полушарий [32] трактовка вертикального нистагма не вызывает существенных сомнений. Однако вертикальный нистагм, наблюдаемый во время приступа вестибулярной мигрени или в межприступный период при отсутствии объективной стволово-мозжечковой или краниовертебральной патологии, требует объяснения. Периодически возникающий или сохраняющийся в межприступном периоде нистагм, по-видимому, является следствием функционального расстройства, связанного с воздействием тригеминального триггера.

Важно, что в отличие от нистагма, связанного с локальным повреждением ствола мозга или мозжечка, имеющего амплитуду до 10—15°, амплитуда функционального нистагма существенно меньше (2—4°) и может быть зафиксирована лишь специальными диагностическими техниками, как видеоокулография. Таким образом, патогенез нистагма при мигрени требует дальнейшего изучения, также как и поиск эффективных лечебных средств, которые могли бы прицельно воздействовать на систему вертикального взора и купировать ухудшающий качество жизни вертикальный нистагм.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.