Рост количества нейрохирургических вмешательств на позвоночнике сопровождается ростом числа пациентов, испытывающих хроническую боль после операции [1]. Наиболее частым термином, обозначающим данную ситуацию, является «синдром неудачной операции на позвоночнике» (Failed back surgery syndrome, FBSS), который не имеет единой общепринятой дефиниции и может трактоваться как поясничная (шейная) боль с неизвестным источником, сохраняющаяся, несмотря на хирургическое вмешательство, или возникшая после хирургического вмешательства по поводу боли в позвоночнике, локализующаяся в той же области [2]. В настоящее время причинами рецидива поясничной боли после операции на позвоночнике признаются дооперационные, интраоперационные и послеоперационные факторы [3].

Ввиду того, что разные клиники (неврологии и нейрохирургии) используют как различные подходы к срокам и методам дооперационного лечения пациентов с вертеброгенной компрессией спинномозгового корешка, так и подходы к оперативному лечению, мы обследовали пациентов с компрессионной поясничной и/или крестцовой радикулопатией, получавших консервативное лечение на клинических базах кафедры неврологии Казанской государственной медицинской академии и оперированных в клинике нейрохирургии Казанского государственного медицинского университета.

Пациенты оперировались по поводу стойкой компрессии поясничных и крестцовых корешков, когда признаки радикулопатии, как правило, с выраженной болью в соответствующем дерматоме, не поддающиеся комплексному лечению в соответствии с принятыми клиническими рекомендациями, сочетались с признаками стеноза позвоночного канала или канала корешка и компрессией корешка или корешков. Возможности современной визуализации (МРТ, КТ и обзорная спондилография) позволяли до операции выявить компримирующие факторы (грыжа диска, гипертрофированные желтые связки, рубцы, полнокровные вены, деформированные фасочные суставы, остеофиты и др.). В зависимости от компримирующих факторов задний подход к позвоночному каналу со стороны спины под микроскопом был разным по объему: от односторонней лигаментэктомии до геминаминэктомии. В позвоночном канале удалялись факторы компрессии корешка, обеспечивая его свободный ход от дурального мешка до выхода из межпозвонкового отверстия.

Цель исследования — изучить роль центральной сенситизации у пациентов с FBSS после декомпрессии поясничных и/или крестцовых корешков.

Материал и методы

Всего обследованы 187 пациентов (105 мужчин и 82 женщины в возрасте 36—69 лет, средний возраст 42,4±13,5 года). Пациенты обследованы до операции, сразу после операции и при наличии рецидива боли. Длительность катамнеза достигала 5 лет.

Диагностика FBSS базировалась на соблюдении всех следующих критериев: 1) боль в спине и/или ногах, сохраняющаяся не менее 3 мес в любой период времени после операции; 2) характер боли полностью или в значительной степени воспроизводит дооперационную боль; 2) пациент прошел тщательное клиническое и радиологическое обследование после операции; 3) при клиническом обследовании и визуализации нет явной хирургической причины, соответствующей имеющимся симптомам; 4) проведено коллегиальное междисциплинарное обсуждение, которое подтвердило отсутствие необходимости хирургического вмешательства (декомпрессия и/или фиксация). Критериями невключения являлись клинически актуальные заболевания центральной и периферической нервной системы, некомпенсированные соматические заболевания и заболевания эндокринной сферы, травматические повреждения позвоночника, наличие имплантов позвоночника, металлических и иных искусственных материалов в позвоночнике на любом уровне; остеопороз, выраженные когнитивные расстройства, отказ пациента от участия в исследовании. Алекситимия значительно затрудняет вербализацию пациентом своих ощущений, поэтому в исследование не включали пациентов с выраженными алекситимическими чертами [4]. Когнитивное тестирование (краткая шкала оценки психологического статуса, тест рисования часов и тест прокладывания пути A и B) для оценки когнитивного статуса пациента проводилось на этапе отбора. Все пациенты показали отсутствие когнитивных нарушений, препятствующих полноценному контакту.

Пациенты (96) с рецидивом боли были разделены на 3 основные группы. Если боль после операции уменьшалась, но продолжала значимо беспокоить пациента или рецидивировала в первые 6 мес после операции, пациентов включили в группу «ранний FBSS» (early FBSS — e-FBSS) (n=23). Если боль после операции полностью прекращалась, но рецидивировала в период от 6 до 12 мес, пациентов включали в группу «средний FBSS» (middle FBSS — m-FBSS) (n=42). Если рецидив боли происходил более чем через 12 мес, пациентов включали в группу «поздний FBSS» (late FBSS — l-FBSS) (n=31).

Методы исследования: неврологический осмотр, мануальная диагностика миогенных триггерных зон (МТЗ) и тригерных зон послеоперационных рубцов (ТЗР), асимметрии таза и нижних конечностей (с коррекцией при необходимости), оценка боли по ВАШ, определение порога боли (ПБ) послеоперационного рубца (альгометрия с использованием механических альгометров Wagner Instruments с насадкой 1 мм²) в области рубца и контрольной симметричной точке противоположной стороны, тестирование по русскоязычной версии [5] опросника центральной сенситизации (ОЦС) [6].

Первый этап лечения — назначение нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП), в качестве которого выбран мелоксикам (Амелотекс), обладающий хорошим противовоспалительным эффектом и благоприятным профилем безопасности [7], в таблетированной форме 15 мг/сут в течение 7 дней. Ведущей тревожной мыслью пациентов с FBSS являлось опасение рецидива грыжи диска и необходимость повторной операции, поэтому второй этап включал лечение гидрохлоридом аминофенилмасляной кислоты (АФМК), который хорошо зарекомендовал себя в лечении боли, коморбидных расстройств и тревоги [8]. В качестве препарата АФМК был выбран Анвифен, который пациенты принимали по 250—500 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней. Третий этап лечения пациентов е-FBSS и m-FBSS — потенцирование моноаминергического звена антиноцицептивной системы флувоксамином (Рокона), являющимся мощным селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС), имеющим благоприятный профиль переносимости вместе с сильным антидепрессивным действием [9]. Начальная доза препарата составляла 25 мг вечером. При хорошей переносимости через 7 дней дозу увеличивали до 50 мг вечером, прием продолжался еще 7 нед (всего длительность лечения составила 8 нед).

В отдельную группу, кроме описанных ранее 96 пациентов, мы выделили 15 пациентов (4 мужчины и 11 женщин в возрасте 36—47 лет) с FBSS и широкораспространенной болью, соответствующей критериям фибромиалгии ACTTION-APS Pain Taxonomy [10]: распространенная боль в 6 областях тела или более из 9; умеренно выраженные нарушения сна и усталость; вышеперечисленные симптомы отмечались не менее 3 мес. Эта группа получила наименование — «широкораспространенная боль и FBSS» («widespread pain and FBSS» — WSP-FBSS). Так как эти пациенты имеют большое количество областей аллодинии, для получения статистически валидного материала по вышеописанной схеме потребовалось бы значительное число пациентов, поэтому мы упростили дизайн исследования и лечения до диагностики интенсивности боли по ВАШ и ОЦС.

Поскольку, согласно рекомендациям Европейской противоревматической лиги, СИОЗС и норадреналина (СИОЗСН) милнаципран (Иксел) одобрены экспертами для лечения фибромиалгии [11], пациентам назначали Иксел 25 мг утром во время еды. Учитывая наличие у пациентов тревожности, первые 14 дней Иксел сочетали с приемом Анвифена 250 мг 3 раза в сутки. В дальнейшем дозу Иксела повышали до 25 мг 2 раза в сутки. Три пациента отметили нежелательные эффекты (ощущение приливов крови к голове), но согласились продолжить лечение дозой 25 мг/сут, которая не вызывала побочных эффектов. Иная фармакотерапия у пациентов данной группы не использовалась.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программного пакета Statistica 12.0. Проверка на нормальность распределения признака осуществлялась с помощью W-теста Шапиро—Уилка. Описательный анализ включал определение среднего арифметического значения (X), ошибки среднего значения (m). Сравнительный анализ несвязанных групп основывался на определении достоверности разницы показателей по Z-критерию Манна—Уитни и связанных групп по T-критерию Вилкоксона. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался 0,05.

Результаты

Выявлен высокий исходный уровень ЦС у пациентов с e-FBSS, ниже — у пациентов с m-FBSS, еще более низкий — при l-FBSS. Различия уровней ЦС между подгруппами были статистически достоверны (p=0,001). Усредненная оценка боли по ВАШ за прошедшую неделю показала аналогичную закономерность, также установлена сильная корреляция между показателями ЦС и ВАШ (табл. 1).

Таблица 1. Показатели ОЦС и ВАШ у пациентов до лечения

Исследование МТЗ показало большее количество активных и латентных МТЗ в группе e-FBSS, меньшее количество в группе m-FBSS, и еще меньшее — в группе l-FBSS. Наиболее часто активные МТЗ встречались в мышце, выпрямляющей позвоночник, малой ягодичной, камбаловидной, медиальной головке икроножной мышц и квадратной мышце поясницы. Активные МТЗ вызывали спонтанную боль и отраженную боль при надавливании, воспроизводящую полностью или частично дооперационную боль.

Послеоперационные рубцы могут явиться местом генерации ноцицептивных сигналов и самостоятельным источником боли [12]. У всех пациентов группы e-FBSS имелись активные ТЗР с воспроизведением (полным или частичным) характерного паттерна боли при прессуре рубца. Активные ТЗР обнаружены также у всех пациентов других подгрупп, но воспроизведение болевого паттерна выявлено у меньшего числа пациентов: в подгруппе m-FBSS — у 13 из 42, в подгруппе l-FBSS — у 2 из 31.

Наиболее низкие ПБ послеоперационных рубцов обнаружены у пациентов e-FBSS, незначительно выше — у пациентов m-FBSS и самые высокие — у пациентов l-FBSS. Контрольной областью сравнения ПБ являлся симметричный участок кожи неоперированной стороны. Различия ПБ между группами по этому показателю были статистически значимы. Подробные данные по МТЗ не приводятся ввиду основной задачи работы — оценки ЦС.

На первом этапе лечения максимальное снижение боли по ВАШ отмечено у пациентов l-FBSS (p=0,00003), менее выраженное — у пациентов m-FBSS (p=0,035), не отметили эффекта НПВП пациенты группы e-FBSS (p>0,05) (табл. 2). Остаточную боль после лечения Амелотексом пациенты l-FBSS характеризовали как слабую, но тревожащую, пациенты m-FBSS — как умеренную, тревожащую, пациенты e-FBSS — как прежнюю, не изменившуюся, вызывающую выраженную обеспокоенность.

Таблица 2. Эффективность фармакотерапии у пациентов с FBSS

Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,005; *** — p<0,0005. p — критический уровень значимости различий между исходными данными и после этапа лечения.

На фоне приема Анвифена пациенты группы l-FBSS отметили значительное уменьшение боли до незначительной, показатели ОЦС снизились до субклинических значений, что позволило пациентам этой группы приступить к выполнению фитнес-программы и лечению МТЗ и ТЗР. Пациенты группы l-FBSS с низким исходным уровнем ЦС имели высокий терапевтический эффект от лечения НПВС и АФМК. Остаточная боль после этого курса лечения не требовала медикаментозной коррекции и не препятствовала патогенетическому лечению МТЗ и ТЗР методом бодибилдинга (фитнес-программа). В группе m-FBSS более значимо снизилась боль по ВАШ и ОЦС до уровня «легкие проявления», в группе e-FBSS было незначимое снижение боли и ОЦС (см. табл. 2).

Все пациенты отметили хорошую переносимость Рокона 50 мг/сут.

Через 8 нед приема Рокона у пациентов e-FBSS и m-FBSS отмечено значимое снижение боли и ОЦС, что позволило начать лечение МТЗ и ТЗР (см. табл. 2). Относительно лечения МТЗ следует отметить, что одним из эффективных и малозатратных по времени методов является как метод «сухой иглы» (не входящий в номенклатуру медицинских услуг), так и инъекция в мышцу (МТЗ) лекарственных препаратов. Мы используем при инъекционном лечении МТЗ введение НПВП (например, Амелотекс). В зависимости от размера МТЗ вводится 0,1—0,5 мл препарата, что позволяет использовать одну ампулу препарата (1,5 мл) на несколько активных МТЗ. Как правило, одна инъекция у большинства пациентов инактивирует МТЗ, некоторым пациентам инъекции проводятся повторно через 3—5 дней.

В группе WSP-FBSS при первичном обследовании боль по ВАШ оценивалась 58,8±9,2 мм, баллы по ОЦС — 75,1±8,04. Через 2 мес лечения интенсивность боли по ВАШ снизилась до 15,51±5,1 мм (p=0,00032), а баллы по ОЦС — до 25,6±8,2 (p=0,0002).

Обсуждение

Пациенты группы e-FBSS имели высокий преморбидный балл ЦС. Высокий уровень ЦС свидетельствует о превалировании центральных механизмов боли, что объясняет сохранение или ранний рецидив боли после оперативной декомпрессии корешка. Характерным клиническим признаком этого варианта являются невысокая эффективность НПВП, наличие активных МТЗ, сформировавшихся в период радикулярной компрессии (с характерным для пациента паттерном отраженной боли), наличие активных ТЗР (также с отраженной болью, имеющей нейропатические характеристики). Позитивный, но клинически недостаточный эффект этим пациентам оказывает Анвифен. Хороший анальгетический эффект отмечен только при коррекции моноаминергической трансмиссии ЦНС — назначении СИОЗС (Рокона).

Пациенты m-FBSS имели исходно более низкий уровень ЦС, чем пациенты e-FBSS, хороший эффект декомпрессии корешка. Ошибочной тактикой послеоперационного поведения этих пациентов было избегание рациональных физических нагрузок, длительное использование грудопоясничного корсета без должных оснований. В условиях ингибирования мышцы имеющиеся в ней МТЗ имеют тенденцию к активации, а само неиспользование мышцы усугубляет дистрофические изменения. Рецидив боли, как и при e-FBSS, обусловлен активацией МТЗ, отраженная боль из которых полностью или почти полностью воспроизводит дооперационный болевой паттерн. Этим пациентам целесообразно назначение НПВП (например, Амелотекс) для снижения активности периферического ноцицептивного фактора. Из-за более низкого уровня ЦС у этих пациентов Анвифен оказывает более выраженный эффект, чем при e-FBSS, но клинически недостаточный для полного устранения ЦС. Поэтому алгоритм терапии следует строить на одновременном назначении препаратов Анвифен и Рокона на 2—3 нед с последующей отменой Анвифена и продолжении лечения Иксела до 8 нед с последующей постепенной отменой по индивидуальной для каждого пациента схеме. Устранение ЦС и тревоги позволяет перейти к следующему этапу — фитнес-программе, лечению МТЗ и ТЗР.

Пациенты l-FBSS отличались относительно низким исходным уровнем ЦС, хорошим эффектом декомпрессии корешка и ранним началом физической реабилитации (фитнес-программы). Рецидив боли провоцировался высокими физическими нагрузками (травматичные виды спорта, избыточные нагрузки при силовых упражнениях, неправильная техника бодибилдинга). Этим пациентам для устранения боли требовался короткий курс НПВП (Амелотекс), Анвифен с последующим устранением активных МТЗ, ТЗР и возобновлением фитнес-программы.

Коморбидные расстройства, способствующие хронизации и более тяжелому течению боли традиционно рассматриваются в рамках тревоги и депрессии, относящихся к области психиатрии. ЦС, определяемая как повышенная реакция ноцицептивных нейронов ЦНС на нормальный или подпороговый афферентный стимул [13], имеет перекрывающиеся с этими расстройствами симптомы и знаки, что говорит о терминологически разных обозначениях одного феномена — недостаточности центральной модуляции боли. В настоящее время практикующие врачи имеют удобный инструмент для количественной оценки ЦС — опросник, позволяющий оценить вклад центральных механизмов ноцицепции и эффективность методов лечения. ОЦС не имеет номенклатурной принадлежности и может быть использован врачами разных специальностей. Наше исследование показало, что препараты, модулирующие ноцицептивную трансмиссию (ГАМКергическую и серотонинергическую), эффективно снижают ЦС. Разные формы FBSS требуют индивидуального подхода к фармакотерапии в зависимости от наличия и значимости периферического фактора боли (НПВП, например, Амелотекс) и ЦС (например, Анвифен, Рокона).

Заключение

Пациентов с FBSS следует тестировать на наличие ЦС в до- и послеоперационном периодах. Сильная корреляционная связь между баллами ВАШ и ОЦС свидетельствует о значительном вкладе ЦС в общую картину боли. Высокие баллы по ОЦС являются основанием для превентивного и дальнейшего лечения препаратами, модулирующими ноцицептивную нейротрансмиссию, в зависимости от тяжести проявления. Пациентам с высоким уровнем ЦС следует назначать антидепрессанты (например, флувоксамин), пациентам с низким уровнем ЦС может быть достаточно АФМК.

Сочетание синдрома фибромиалгии (которая относится к синдромам ЦС) с FBSS является, вероятно, нечастой клинической ситуацией, проявляется высоким уровнем ЦС, которая с современных позиций лечения является основанием для назначения Иксел, показавшего в нашем небольшом по численности пациентов исследовании эффективность в дозировке 25—50 мг/сут.

В дооперационном периоде у пациентов с радикулопатией формируются МТЗ, которые в послеоперационном периоде могут имитировать дооперационную боль. Лечение активных МТЗ включает НПВС (например, Амелотекс) в виде как системно действующих форм (таблетки, свечи), так и таргетных инъекций в МТЗ, которые имеют высокую эффективность и позволяют в ряде случаев снизить риск нежелательных явлений за счет снижения дозы препарата. Последующее лечение МТЗ включает методы мануальной медицины и фитнес-программу. Активные ТЗР могут вносить существенный вклад в клиническую картину FBSS и требуют адекватного лечения.

Работа выполнена за счет средств Программы стратегического академического лидерства Казанского (Приволжского) федерального университета

This paper has been supported by the Kazan Federal University Strategic Academic Leadership Program

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.