Реабилитация после перенесенных неврологических заболеваний, таких как инсульт, черепно-мозговая травма, рассеянный склероз и др., является актуальным направлением современной медицины. На территории России активно создаются новые центры, которые оказывают высокоспециализированную медицинскую помощь на первом, втором и третьем этапах реабилитации. Реабилитационный прогноз каждого пациента зависит от целого ряда факторов — характера и тяжести поражения нервной системы, сопутствующих заболеваний, пола, возраста, адекватности проводимого общего и реабилитационного лечения. Максимальный эффект может быть достигнут только при обеспечении комплексного, непрерывного подхода к реабилитации, включающего и дистанционный формат восстановления посредством современных интернет-технологий. С учетом протяженной территории России и низкой плотности населения в отдаленных районах дистанционная реабилитация приобретает особое значение. Частой проблемой в коррекции состояния пациента является потеря результатов, достигнутых на первом этапе реабилитации по причине прекращения реабилитационных занятий в домашних условиях после выписки из лечебного центра. Реабилитационные мероприятия, осуществляемые дистанционно, по назначению и под контролем врача, помогут продолжить непрерывный процесс восстановления, избежать последствий самолечения, что в конечном результате улучшит качество жизни и снизит процент инвалидизации [1—7].
Дистанционная реабилитация — это альтернативный путь развития реабилитационной службы для пациентов с заболеваниями ЦНС, тем более что в настоящее время большое развитие получили информационные технологии, которые дают возможность реализации активной коммуникации между медицинским работником и пациентом. Однако пока остается неясным, насколько эффективна такая модель реабилитации. Поэтому большой интерес представляют попытки некоторых исследователей обобщить уже накопленный опыт в этой области.
К. Laver и соавт. в 2013 г. [8] провели обзор 10 рандомизированных контролируемых исследований по определению эффективности дистанционной реабилитации у 933 пациентов, перенесших инсульт. Авторы проанализировали данные об эффективности, наличии побочных явлений, экономической выгоде и уровне удовлетворенности пользователей системы телереабилитации. В изученных исследованиях применялся широкий спектр методов лечения, включая терапевтические программы, направленные на улучшение функции верхних конечностей и способности ходить, а также программы, предназначенные для предоставления консультаций и поддержки людям, покидающим больницу после инсульта. Так как включенные в анализ исследования были очень разными по дизайну, авторы сочли невозможным определить общий эффект и сделать вывод об эффективности использованных методов дистанционной реабилитации, тем более информации об экономических затратах на ее реализацию не было представлено.
Результаты исследований последних лет [9, 10] показали, что система дистанционной реабилитации, состоящая из двух рабочих станций на базе персональных компьютеров, расположенных в доме пациента и реабилитационном центре, достаточна для проведения индивидуальных двигательных, речевых, нейропсихологических занятий. Она позволяет достичь большей эффективности дистанционной реабилитации по сравнению с непродолжительными курсами восстановительного лечения в условиях стационарного отделения. Речь идет о том, что соответствующие занятия, проводимые на дому под контролем специалиста реабилитационного центра, дают возможность больному не только улучшить свое состояние, но и повысить повседневную бытовую активность и качество жизни, так же как и его опекунам. Установлено, что такая реабилитация не только не уступает в эффективности функционального восстановления пациентов в реабилитационном центре, но и позволяет снизить экономические затраты здравоохранения.
Имеющиеся данные по дистанционной реабилитации на территории России свидетельствуют о том, что соответствующие проекты практически не реализованы в работоспособную информационную систему, часть из них предусматривает использование дорогостоящего оборудования, другие направлены на коррекцию отдельных неврологических синдромов, а не комплексное восстановление активности больного.
В России самой масштабной системой дистанционной реабилитации на дому является пилотный проект акад. РАН проф. К.В. Лядова [11, 12], разработанный совместно с отечественной компанией, которая производит и поставляет медицинское оборудование для реабилитации пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, периферической и центральной нервной системы. Он реализован в нескольких регионах страны (Москва, Ивановская область, Республика Татарстан, Пермский край, Владимирская область). Для практической реализации программы необходимо следующее оборудование: набор адаптированных мобильных тренажеров для установки в домашних условиях, компьютер, видеокамера, система виртуальной реальности. На протяжении всей реабилитации с пациентом работает мультидисциплинарная бригада. Выход на связь с врачом осуществляется по расписанию через Интернет. Тренинги ведутся в соответствии с индивидуальным планом [13]. В рамках данного проекта пациенты могут в домашних условиях получать полный комплекс занятий и постоянное дистанционное наблюдение с необходимой своевременной коррекцией программы. К недостаткам данной системы дистанционной реабилитации можно отнести необходимость в дорогостоящем оборудовании, которое предоставляется и устанавливается в доме пациента на правах аренды, практическую трудность в настройке программно-аппаратного комплекса для нейрореабилитации в отдаленных районах и необходимость большого кадрового и временно́го потенциала для работы мультидисциплинарных бригад онлайн.
Широкое применение в клинической практике получила программа направленной самореабилитации (англ.: Guided Self-Rehabilitation Contracts — GSC), разработанная J. Gracies для пациентов со спастичностью в верхней или нижней конечности, получивших инъекции ботулотоксина типа, А [14, 15]. Программа представляет собой интернет-сайт, который позволяет больным продолжить занятия в домашних условиях после введения ботулотоксина, тем самым восстанавливая функции тонкой моторики и ходьбы. Программа доступна со стационарного компьютера, планшета или смартфона. Пациенту создается индивидуальная программа упражнений из видеоряда, находящегося на сайте. Врач лечебной физкультуры (ЛФК) проводит подробное инструктирование по выполнению упражнений, определяет длительность и количество повторений. Условиями программы являются ежедневное выполнение упражнений, выбранных специалистом по двигательной реабилитации, и ведение дневника. Программой предусмотрено ознакомление пациента с анатомией и функцией опорно-двигательной системы. Эффективность реабилитации по программе GSС была исследована в ряде клинических исследований. В работе N. Khalil и соавт. [16, 17] была показана эффективность программы GSC в отношении увеличения скорости ходьбы у пациентов с синдромом гемипареза вследствие инсульта с давностью более 5 лет. В исследование были включены 12 больных, которые не получали инъекции ботулинического токсина, а только выполняли регулярные тренировки по программе направленной самореабилитации в течение 3 ч в неделю. Методами оценки являлись тест ходьбы на выбранное расстояние с максимальной скоростью и гониометрия [16, 17]. В настоящее время продолжается международное многоцентровое, проспективное исследование, проводимое в одной группе, по изучению влияния на произвольные движения препарата Абоботулинотоксин, А 1500 ЕД при введении в верхние и нижние конечности параллельно с выполнением программы направленной самореабилитации у взрослых пациентов со спастическим гемипарезом. Преимуществами дистанционной реабилитации по программе GSС являются простота выполнения, доступность для пациента, без потребности в дорогостоящем оборудовании. Однако отсутствие системной технической поддержки на территории РФ, обратной связи в режиме онлайн, узкая направленность упражнений на борьбу со спастичностью снижают общие возможности восстановительного лечения.
В свое время (2008—2016 гг.) НИИ молекулярной биологии и биофизики Сибирского отделения Российской академии медицинских наук совместно с Федеральным Сибирским научно-клиническим центром ФМБА России (Красноярск) была предложена программа «Дистанционная сетевая реабилитация», основанная на принципе биологической обратной связи, которая включает выполнение двигательных и речевых упражнений в домашних условиях под контролем электромиографии и электроэнцефалографии [18]. В этой программе оригинальный программно-аппаратный комплекс «БОСЛАБ» позволяет регистрировать параметры мышечной активности и электрической активности мозга во время выполнения программы упражнений двигательной или речевой реабилитации, формирует графический отчет, который позволяет как врачу, так и пациенту оценить эффективность проводимого занятия [19]. Программа предназначена для пациентов, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму, имеющих достаточную мотивацию на осуществление реабилитационных занятий и минимальную сопутствующую патологию. Первые занятия проводятся на этапе стационара, а далее тренажер используется в домашних условиях в течение 2—3 мес. На данный момент исследование по этой программе еще не завершено. Но описаны отдельные клинические случаи с положительным результатом восстановления функционирования мышц в парализованных конечностях у пациента с гемипарезом после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), снижение выраженности болевого синдрома и увеличение мышечной массы в нижних конечностях у пациентки после перенесенной вертебро-спинальной травмы с повреждением спинного мозга [20]
В Тюменском государственном медицинском университете Минздрава России совместно с «Международной клиникой восстановительной ортопедии» (Тюмень) разработана дистанционная онлайн-реабилитация для пациентов с различными заболеваниями, в том числе и с последствиями травм опорно-двигательного аппарата. Данная система включает в себя дистанционную онлайн-консультацию с подбором индивидуальной программы, установку и доставку инвалиду оборудования (компьютер, монитор, циклический тренажер, аппарат для разработки мелкой моторики руки, аппарат для занятий в системе виртуальной реальности — в соответствии с индивидуальным маршрутом реабилитации) на время выполнения курса реабилитационной программы. По этой системе реабилитации с каждым пациентом проводится согласно составленному маршруту не менее 20 занятий, которые включают: занятия ЛФК с учетом неврологического дефицита, онлайн-занятия, направленные на обучение навыкам самообслуживания, комплексные психологические и логопедические тренинги. Онлайн-контроль над пациентом осуществляется не менее 6 раз за весь период реабилитации. Метод апробирован на 5 пациентах с различными заболеваниями (инфаркт миокарда, осложненный ОНМК, различные переломы и сформированные контрактуры) [21].
Существует также проект дистанционной реабилитации с использованием отечественного реабилитационного тренажера Пульсар-К (РУ №РЗН 2015/31328 от 28.09.15). Реабилитация проводится с пациентами дистанционно, через интернет-сайт. С пациентом регулярно работает врач ЛФК, который создает программу тренировок на аппаратно-программном комплексе на весь реабилитационный период, а также предоставляет пациенту комплекс упражнений ЛФК. Тренажер Пульсар-К обеспечивает непрерывное пассивное движение в поврежденном суставе, идентичное физиологическому движению. К настоящему времени проведено клиническое исследование [22], в которое были включены 63 пациента после эндопротезирования коленного сустава. В 1-й группе (n=45) реабилитацию проводили в ранний послеоперационный период, 2-я группа (n=18), контрольная, в которой пациенты реабилитацию не получали. Курс реабилитации составил около 2 нед. Сопутствующая терапия состояла из лечебной гимнастики, электромиостимуляции четырехглавой мышцы бедра и локальной магнитотерапии. Всем пациентам до, после курса тренировок и через 3 мес проводили гониометрию, оценку по следующим шкалам: визуальная аналоговая шкала боли, балльная шкала для коленного сустава — Knee Society Score (KSS), опросник качества жизни SF-36. Результаты клинического исследования продемонстрировали улучшение по показателям гониометрии к 20-му дню послеоперационного периода; аналогичные результаты в группе сравнения были достигнуты только к 3-му месяцу. По шкале KSS полученные результаты в основной группе оценены как хорошие, в группе сравнения — как удовлетворительные.
На кафедре нервных болезней с курсом медицинской реабилитации Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого был разработан проект сайта для дистанционной реабилитации в домашних условиях, который соответствует потребностям неврологии и травматологии. В области неврологии проект предполагает использование компьютерных и телекоммуникационных технологий для эффективного восстановления пациентов, имеющих неврологический дефицит после перенесенного инсульта, черепно-мозговой и спинальной травмы или уже имеющихся заболеваний, таких как рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и др. Разрабатываемый проект дистанционной нейрореабилитации включает в себя различные комплексы упражнений как стандартной лечебной физкультуры, так и авторские методы двигательной реабилитации, направленные на коррекцию нарушений различных функций нервной системы. Предполагаются следующие виды реабилитации: двигательная, координаторная, реабилитация тонкой моторики кисти, коррекция речи. Данная информационная система позволяет удаленно управлять сеансами реабилитации, своевременно корректировать индивидуальную программу, накапливать статистические данные и контролировать результаты лечения, а также проводить онлайн-мониторинг состояния пациента, обеспечивая обратную связь с врачом.
Проект Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого представлен интернет-порталом с 5 блоками реабилитации, направленными на разные функции нервной системы, и один блок для больных травматологического профиля. Первый блок представлен упражнениями для восстановления функций равновесия и ходьбы, включает авторскую методику активизации постуральных синергий1 и классические упражнения ЛФК для тренировки баланса. Второй блок включает упражнения для восстановления мышечной силы, устранения высокого мышечного тонуса и расширения навыков самообслуживания. Третий блок направлен на восстановление функции тонкой моторики кисти, включает адаптированные упражнения на расширение навыков самообслуживания, захвата и удержания предметов. Четвертый блок создан для восстановления функции речи с помощью авторской программы2, активирующей зрительный, слуховой, письменный домены речи [23]. Пятый блок, разработанный для пациентов после перенесенной травмы или ортопедической патологии, будет включать специализированные упражнения ЛФК для расширения объема активных движений в крупных суставах, предотвращения формирования контрактур и борьбы с болевым синдромом.
Работа предлагаемого портала включает следующий алгоритм для пациента:
— первичный очный осмотр врачом-реабилитологом с возможностью консультации у специалистов нейропсихологов или вестибулологов;
— объективная оценка состояния пациента с применением функциональных шкал;
— составление индивидуальной программы реабилитации с учетом ведущего инвалидизирующего синдрома;
— предоставление входа на сайт дистанционной реабилитации с обучением его использования и проведением первого очного занятия;
— самостоятельная работа пациента с сайтом, выполнение в домашних условиях программы реабилитации с возможностью просмотра видеороликов, общения с врачом через чат, включая видеосообщения;
— повторный очный прием пациента врачом с оценкой состояния в динамике на основании объективного осмотра и шкал, коррекция программы реабилитации при необходимости;
— продолжение самостоятельной работы больного в амбулаторных условиях;
— заключительный осмотр врачом.
Созданный программный продукт позволяет осуществлять непрерывный мониторинг состояния организма пациента путем измерения и последующей передачи показателей артериального давления и пульса, проводить удаленно необходимую коррекцию комплекса упражнений, периодически наблюдать за выполнением упражнений онлайн. Выполнение комплекса упражнений с помощью информационно-коммуникационных технологий в дистанционном формате позволяет оптимально повысить физический, психический и социальный потенциал пациента для лучшей интеграции его в обществе. Информационная система позволяет создать индивидуальную траекторию реабилитации, адаптированную к проблеме каждого конкретного пациента.
Исследование выполнено при поддержке Красноярского краевого фонда науки в рамках проекта «Дистанционный сайт домашней нейрореабилитации «НейроДом».
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Аброськина М.В. — https://orcid.org/0000-0002-1454-1807
Субочева С.А. — e-mail: sveta162007@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9916-6235
Корягина Т.Д. — https://orcid.org/0000-0002-9168-7869
Ильминская А.А. — https://orcid.org/0000-0001-9458-1608
Мягкова Е.Г. — https://orcid.org/0000-0002-7227-6685
Буслов И.А. — https://orcid.org/0000-0001-5527-3370
Ондар В.С. — https://orcid.org/0000-0003-2194-8557
Прокопенко С.В. — https://orcid.org/0000-0002-4778-2586
Иванилова Т.Н. — https://orcid.org/0000-0002-1202-6609
Как цитировать:
Аброськина М.В., Субочева С.А., Корягина Т.Д., Ильминская А.А., Мягкова Е.Г., Буслов И.А., Ондар В.С., Прокопенко С.В., Иванилова Т.Н. Проекты дистанционной реабилитации в неврологии. Сайт домашней нейрореабилитации «НейроДом» на территории Красноярского края. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(8):84-88. https://doi.org/10.17116/jnevro201911908184
Автор, ответственный за переписку: Субочева Светлана Алексеевна —e-mail: sveta162007@mail.ru